Los planes de contingencia, para la presente epidemia, no han de limitarse a los centros sanitarios

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De Vicente Ortún (Universidad Pompeu Fabra) y Salvador Peiró (Fundació per al Foment de la Investigació Sanitaria i Biomèdica de la Comunitat Valenciana (FISABIO), Valencia)

Planes de contingencia

Los trabajadores sanitarios son los que tienen más riesgo de infección (no de muerte) por SARS-CoV-2 y de los que más depende el bienestar a corto-medio plazo de los infectados graves. Para desenvolverse en esta situación tan exigente han desarrollado “planes de contingencia” que contemplan extremar las medidas de prevención del contagio, suspensión de reuniones, permisos y vacaciones, evitar el comedor laboral, limitar acompañantes y visitadores de la industria, etc. Pero resguardarse no es tanto el objetivo como un medio más para prestar mucha más atención (en cantidad) y más adaptada al tipo de pacientes que llegan a los centros sanitarios. Estos planes de contingencia no sólo protegen sino que también consensuan protocolos de actuación para las crecientes necesidades: reprograman y reacondicionan la oferta a una situación de emergencia que se prevé de cierta duración con el objetivo de producir más y más adecuadamente.

Los centros y profesionales sanitarios tienen claro que el bienestar inmediato de la población depende de su actuación. En esta entrada argumentamos que el bienestar de la población también va a depender, de forma más o menos mediata, de que los centros NO sanitarios (empresas o centros de investigación, por ejemplo) e instituciones (sindicatos y corporaciones profesionales, por ejemplo) asuman que su funcionamiento resulta clave para el bienestar de la población y elaboren “planes de contingencia” que les permitan resguardarse pero también dar una respuesta que vaya más allá de esperar subsidios de políticas fiscales (¡bienvenidos sean!) que, además de inevitablemente expansivas, deberían estar bien orientadas y bien ejecutadas. Políticas fiscales que parcialmente deberán financiarse con los ingresos y el patrimonio de quienes se vean menos afectados, lo cual, por un lado, originará un problema político, pero, por otro, contribuirá a la nivelación social y a la reducción de las desigualdades que tradicionalmente han provocado las epidemias (ver Scheidel W: The Great Leveler: Violence and the History of Inequality from the Stone Age to the Twenty-First Century).

La epidemia actual no es la primera. La humanidad ha vivido muchas epidemias, incluso de otros coronavirus, y sus lecciones están escritas (o noveladas como La Peste de Camus o A Journal of a Plague Year de Defoe). Pero, como ocurre con las inundaciones que históricamente han asolado los terrenos contiguos al Danubio, en una generación se olvidan. La población vuelve a los terrenos antes anegados. Las memorias de los desastres caducan pronto. El que el brote del coronavirus anterior, también de origen zoonótico, fuera tan cercano como en 2003 ha permitido a los países asiáticos reaccionar con rapidez y efectividad: Taiwan y Singapur han contenido la infección y Corea del Sur, Hong Kong y Japón han limitado de forma muy considerable la tasa de propagación. Han aplanado la curva.

El aplanamiento de la curva epidémica

Con los datos del Center for Systems Science and Engineering de la Johns Hopkins University, el Financial Times publica, en abierto en ocasiones, el principal cuadro de mando para la política sanitaria: curvas semilogarítmicas que para los distintos países reflejan muertes y casos acumulados. España gana rápidamente posiciones de cabeza en estas curvas que no deberían verse como un destino inapelable sino como el resultado de nuestros esfuerzos.

El New York Times mostraba hace unos pocos días una excelente simulación de las potenciales estrategias para intentar el aplanamiento de la curva, según momento e intensidad de la intervención. Hay otras simulaciones, modelos, predicciones y opiniones de expertos sobre el impacto de las posibles intervenciones (ver, por ejemplo, este artículo de Lancet, el informe del Imperial College o la columna de John Ioannidis en Statnews), todos con demasiadas asunciones sobre las tasas de infección (¡desde el 1% al 80% de la población!), de letalidad, sobre el comportamiento del virus en el tiempo y la efectividad de las intervenciones para informar sin una enorme incertidumbre la toma de decisiones de política sanitaria.

Los expertos (y los dirigentes políticos) se debaten entre adoptar estrategias de mitigación o de eliminación. Trump y Boris Johnson apostaron inicialmente por el extremo de las primeras, no tratar de aplanar la curva. En parte dando por inevitable el contagio universal, en parte con argumentos presupuestarios, ya que la letalidad del SARS-CoV-2 se centra en las personas de edad avanzada o con condiciones crónicas pre-existentes (más prevalentes en estratos socioeconómicos bajos), y sin aplanar la curva se llegaría antes a la inmunidad comunitaria preservando las estructuras productivas. La mortalidad previsible y el desborde de los servicios sanitarios (Reino Unido, en escenarios no especialmente pesimistas, podría requerir más de 150.000 camas de UCI en esta estrategia, mientras que disponen de unas 5.000) les ha llevado posiciones intermedias, admitiendo el confinamiento estratificado por edad y otras medidas más cercanas a las estrategias de eliminación. Por su parte, las estrategias de eliminación, al menos en Europa, intentan mantener confinamientos menos estrictos que en Hubei y no podrán mantenerse durante muchos meses (o incluso años como prevén algunas modelizaciones), lo que no es óbice para usarlas cuando el virus circula libremente en una comunidad. En cierta forma, las estrategias de mitigación y eliminación se aproximan y se adaptan al momento epidemiológico que atraviesa cada gran región (Asia, Europa).

En todo caso, la comparación de curvas epidémicas muestra claramente cómo muchos países asiáticos han contenido la infección, al menos por el momento. A pesar de que tuvieron menos tiempo para prepararse y que, con su esfuerzo, proporcionaron tiempo para prepararse a los países occidentales. Muchas de sus actuaciones no son, probablemente, trasladables a nuestro entorno. Otras probablemente si, como el mayor uso de apps para seguir los casos que debutan o el muestreo masivo seguido de aislamiento de los casos positivos. Oportunamente, echaremos en falta un sistema universal de información –sobre el que Andreu Mas Colell ha llamado la atención refiriéndose a China, lo cual entronca con el eventual papel del big data europeo entre EE.UU. y China, y la respuesta a crisis futuras.

Fuente: Anderson R et al. How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? The Lancet. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30567-5

Incertidumbres compartidas

¿En qué porcentaje de población está la inmunidad comunitaria? No se sabe. Posiblemente más de la mitad de la población mundial. Tampoco se conoce si este coronavirus presentará estacionalidad. Entre los 3.711 pasajeros confinados en el Diamond Princess, hubo un 17% de infectados y una letalidad, entre éstos, del 1.9% (aunque algunos podrían haber fallecido posteriormente en sus países y los cruceristas probablemente no representan bien la población general). Mejor guía sería conocer, aunque fuera por muestreo poblacional, cuántas personas no son susceptibles a la infección y en cuántas se presenta de forma asintomática, pero por el momento no disponemos de pruebas serológicas que permitan saber cuantas personas están inmunizadas (sólo podemos conocer las infectadas mientras dura la infección, y eso haciendo cientos de miles de pruebas).

Las incertidumbres sobre el COVID-19 no impiden la actuación de los centros sanitarios y, como decíamos, se visualiza un impacto muy directo en el bienestar de la actuación sanitaria. Pero la reducción de la producción a la mitad durante unos meses comportaría unos efectos comparables, incluso mayores, sobre ese mismo bienestar.

En las ‘guerras’ la logística resulta clave. Ciertamente los circuitos internacionales de producción se verán afectados pero gran parte de la economía continua siendo local y nada impide ir buscar, como hacen los centros sanitarios, la forma de mantener e incluso aumentar la producción sin asumir riesgos innecesarios: desde confinamientos estratificados, hasta fomento del voluntariado tanto entre estudiantes (2,500 estudiantes de Medicina y Enfermería reporta Antoni Trilla) como en otra población inactiva. Cabe pensar también en desplazamientos ocupacionales de la población activa desde sectores con actividad forzosamente paralizada hacia otros necesitados.

Por un lado, el estado de alerta ha de ir más allá de movilizar la UME. Por otro, la responsabilidad social, la de líderes, innovadores, sindicatos, corporaciones profesionales y empresas no puede limitarse a aplaudir desde los balcones (aunque los aplausos sean bienvenidos). Imprescindible reforzar el papel del Estado y tomar medidas económicas como las que en este blog se han comentado (Aquí por ejemplo) o como muchas de las anunciadas por los gobiernos o propuestas por expertos.

No obstante, deberíamos esforzarnos en evitar un desastre parecido al que siguió a la caída del muro de Berlín por fiarlo todo a un tipo de recetas y olvidar otro. En 1989 el diagnóstico fue equívoco por menosprecio del papel del Estado. Ahora, en cambio, con un Estado erigido, afortunadamente, en protagonista, no debemos fiarlo todo a su intervención. Múltiples agentes -no sólo los sanitarios y más allá de los servicios esenciales- debemos afrontar responsablemente nuestros retos particulares pensando en cómo mantener y mejorar la actividad indispensable para el bienestar humano en una situación con un riesgo nuevo, sobre el que vertiginosamente iremos sabiendo más. Los propios servicios sanitarios van a tener que reconfigurarse para mantener la atención ordinaria (siguen habiendo infartos, ictus, descompensaciones de enfermedades crónicas, etc.) mientras se alarga una situación extraordinaria.

Ocuparse en “planes de contingencia” es cosa de todos. Y ocuparse siempre será mejor que preocuparse desde la inoperancia.

Hay 13 comentarios
  • Asombroso. El COVID-19 lo provocó las desigualdades sociales. Esta claro: Rajoy culpable.

    • No veo de donde saca Alvaro su comentario.
      El texto destaca que de este tema sabemos aún muy poco, pero que ello no exonera a nadie de sus responsabilidades.

    • No somos capaces de seguir la lógica del comentario. Nuestro post no sugiere que el “COVID-19 lo provocó las desigualdades sociales. Esta claro: Rajoy culpable” sino que el impacto de las epidemias (en general, no sólo el sanitario y no sólo referido al SARS-CoV-2), es diferencial entre estratos socio-económicos e incrementa las desigualdades sociales.

      Por otra parte, existen pocas dudas (en realidad, ninguna) sobre que la pobreza, la ausencia de servicios de saneamiento, de agua potable, el hacinamiento, la prostitución, etc., influyen notablemente sobre el desarrollo epidémico de las enfermedades infecciosas (por ejemplo, cólera, tuberculosis, SIDA, ébola) y las no infecciosas (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes e incluso muchos tipos de cáncer).

      • ''el impacto de las epidemias (en general, no sólo el sanitario y no sólo referido al SARS-CoV-2), es diferencial entre estratos socio-económicos e incrementa las desigualdades sociales''. Exacto, esto lo indica la evidencia, de hoy y siempre. Pero esto va en contra de lo que se manifiesta sobre la obra de W. Scheidel. Este autor indica que las epidemias ( y los otros 3 niveladores de igualdad: guerra, revolución y estados fallidos) generan igualdad por si mismas.. En mi opinión solo las revoluciones generan igualdad, y para que la epidemia lo haga deberían activarse, posteriormente y tal como también indicáis en el artículo, las políticas fiscales que transfieran recursos 'de arriba a abajo'. La pregunta del millón es si hoy se activarán o no esas políticas fiscales. Yo creo que no.

        • Gracias Antonio por el comentario. No sabemos contestar la pregunta del millón. Scheidel merece otra entrada pues en nuestra lectura los cuatro grandes niveladores son los que mencionas (grandes guerras, grandes revoluciones, algunos estados fallidos, grandes epidemias) que efectivamente actúan como disparadores de respuestas sociales que han supuesto nivelaciones. Tras las epidemias, por ejemplo, de peste, viruela o sarampión, el factor trabajo se volvió más escaso y aumentó su precio relativo pues se redujeron los precios de la tierra y los alimentos lo que atenuó la riqueza y la desigualdad…pero la respuesta social no fue homogénea en Europa, pues dependió de otros factores como la correlación social de fuerzas (capítulo X, página 210 de la edición del Scheidel por Princeton University Press del 2017). No basta, pues, con el disparador.

  • Muchas gracias Voro y Vicente por abrir ventanas sensatas en esta historia.

  • Excelente descripción de escenario e interesante alusión a la esperable nivelación social posterior. Corro a leer la referencia de Scheidel, W.

    Gracias Vicente y Salvador

  • Creo que la tasa de mortalidad del Diamond Princess es del 0,97% y no del 1,9% como se menciona en el artículo.

  • Gracias Bernat por la corrección. Efectivamente, 1% sería la tasa de letalidad en el Diamond Princess. Sirva como referencia el mismo Ioannidis citado en la propia entrada.

  • Gracias Antonio por el comentario. No sabemos contestar la pregunta del millón. Scheidel merece otra entrada pues en nuestra lectura los cuatro grandes niveladores son los que mencionas (grandes guerras, grandes revoluciones, algunos estados fallidos, grandes epidemias) que efectivamente actúan como disparadores de respuestas sociales que han supuesto nivelaciones. Tras las epidemias, por ejemplo, de peste, viruela o sarampión, el factor trabajo se volvió más escaso y aumentó su precio relativo pues se redujeron los precios de la tierra y los alimentos lo que atenuó la riqueza y la desigualdad…pero la respuesta social no fue homogénea en Europa, pues dependió de otros factores como la correlación social de fuerzas (capítulo X, página 210 de la edición del Scheidel por Princeton University Press del 2017). No basta con el disparador.

    • Buen análisis que te agradezco. Efectivamente no basta con el disparador (el trigger, alguno de los niveladores de W. Scheidel), sino que dependerá de la respuesta social, progresista o regresiva. Respuesta que va a depender de la distinta fuerza en cada momento histórico de los colectivos afectados . Tal como comentáis en el artículo si el disparador guerra masiva se produce en una monarquía absoluta feudal los impuestos para pagarla tendían a ser incluso regresivos. Es decir, nada de igualación social.Veremos la respuesta de este Estado actual que se autodenomina como Social pero que lleva varias décadas en regresión (también fiscal) hasta donde yo sé.

  • Gracias por vuestro articulo, sumatorio de conocimientos complementarios de gente

    esforzada, con sentido común y honesta. En estos casos las reglas matemáticas no se

    cumplen y uno más unos és mucho más de dos.

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