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La salida de la crisis por el ‘pasillo estrecho’. En el bote salvavidas

Por Vicente Ortún (UPF, Barcelona), Ricard Meneu (FIISS, Valencia), Salvador Peiró (FISABIO, Valencia), Beatriz González López-Valcárcel (ULPGC, Las Palmas de GC)

La pandemia que aún nos asuela y la crisis económica derivada de ella visualizan dramáticamente, incluso para quienes prefieren olvidarlo, la necesidad en estas situaciones de un Estado con capacidad resolutiva para potenciar tanto el bienestar de sus ciudadanos como la recuperación económica. De lo que se trata es de equilibrar la mayor capacidad resolutiva exigible con el nivel imprescindible de intrusión indeseable.

Estamos en el bote salvavidas y hay que llegar a la costa en una singladura que fácilmente se extenderá hasta 2021 y en la cual nos orientaremos con dos curvas y guiaremos con tres mandos, siempre por un proceso de ensayo y error. Las dos curvas son la epidémica, con la que habrá que vigilar el paulatino descenso del famoso número reproductivo básico, y la de la actividad económica. Ambas hay que aplanarlas pues los riesgos de la COVID-19 hay que compensarlos con los riesgos del resto de causas de muerte que continúan existiendo y con las que la crisis provoca: Desde la más obvia de la recuperación de las graves secuelas de muchos dados de alta COVID-19, especialmente los de UCI, hasta las más extremas que origina la deprivación, pasando por el agravamiento de condiciones necesariamente relegadas. Los tres mandos son: 1/ La cuarentena y el tan difícil como imprescindible seguimiento de contactos. El aumento en la disponibilidad de test PCR, de antígenos y de anticuerpos, debidamente indicados según criterios clínicos y epidemiológicos (el estado de alarma lo permite), junto con los resultados de la encuesta seroepidemiológica irán permitiendo el desconfinamiento gradual; 2/ El control de movimientos aunque no sea como en China; 3/ el distanciamiento físico (no el social que conviene aumentar).

Las previsiones económicas, como las epidemiológicas, se basan en modelos cuyos resultados, aunque validados con datos, dependen de supuestos muy inciertos. En estos momentos las proyecciones del FMI –reducción de PIB del 8% y aumento del paro hasta el 21%- nos llevan a que nuestro endeudamiento pase del 100% del PIB al 113% … siempre que la actuación del BCE contenga la prima de riesgo.

La salida de la crisis por el ‘pasillo estrecho’

Daron Acemoglu nos ha recordado en la charla organizada por la Royal Economic Society como vamos a necesitar de ese Estado con mayor capacidad resolutiva al mismo tiempo que se mejora el control democrático sobre el Leviatán, ejercido por una sociedad fuerte y movilizada. El estrecho pasillo permite evitar los extremos opuestos del Leviatán dictatorial y la anarquía., sin obviar el riesgo del Leviatán de papel que supone un estado sin aspiraciones de eficacia social, más atento a los intereses cortoplacistas de las cambiantes organizaciones que lo gestionan. En la figura se representa ese ‘pasillo estrecho’ - título del libro de Acemoglu y Robinson resumido y comentado por Gerard Llobet en NeG - que discurre entre dos variables: La primera considera el poder de las normas, costumbres e instituciones de una sociedad, hasta qué punto puede actuar colectivamente para limitar posibles excesos de la jerarquía política. La segunda, en el eje vertical, atiende al poder del Estado y combina el poder de las élites económicas y políticas con la capacidad y el poder de las instituciones del Estado. Sin saberlo aún, Meneu y Ortún se referían a este ‘pasillo estrecho’ cuando, en 2011, planteaban transparencia y buen gobierno, también para salir de la crisis. Persisten los principales déficits de calidad institucional en los aspectos de calidad regulatoria, respeto a la ley y los contratos, y control de la corrupción, tal como han publicado Paco Alcalá y Fernando Jiménez, ilustrando la actuación simultánea sobre la capacidad democrática del Estado y el control democrático de éste, señalando además vías de mejora.

Figura. El pasillo estrecho que avanza entre la ausencia de Estado, el Estado despótico y el Estado de papel (presencia bastante inoperante y mal controlada).

En una reciente entrada de blog escribíamos acerca de la vuelta al trabajo, de cómo salvaguardar las vidas en peligro y los medios de vida (lives and livelihood), aplanando tanto la curva epidémica como la de la recuperación económica. Para intentar atisbar cómo hacerlo, convendrá empezar por recordar lo mucho que se sabe (y lo que a menudo se olvida) sobre el funcionamiento del Estado de Bienestar:

1. Bill Gates en El País del día 12 señalaba que ‘las pandemias nos recuerdan que ayudar a los demás no solo es correcto, sino que es inteligente. Al fin y al cabo, a los seres humanos no nos unen solo unos valores y unos lazos sociales comunes. También estamos conectados biológicamente por una red de gérmenes microscópicos que vinculan la salud de una persona a la de todas las demás. En esta pandemia, todos estamos conectados. Nuestra respuesta también debe estarlo’. Las organizaciones sanitarias y los mecanismos institucionales deben responder desplegando sus propias redes que permitan trasvasar capacidades y recursos entre sus componentes, y no solo de manera física.

2. En un sentido amplio, los determinantes sociales de la salud no han variado. No hay que asociar automáticamente mejora de la salud con mayor gasto sanitario. No ha sido así históricamente ni lo es en la actualidad. En países desarrollados, la educación es la variable más explicativa del nivel de salud, contribuyendo además a la capacidad y armonía de un país.

3. Esta crisis ha mostrado la importancia de una Salud Pública activa y realmente contemporánea. Hace una década, con la aprobación de la Ley de Salud Pública , entrevimos la factibilidad de guiar su consecución por medios regulatorios, plasmando los anhelos de buen gobierno en normas y disposiciones que lo materialicen. La prolongada suspensión de su desarrollo normativo debe ser contrarrestada por la fuerza de la gravedad de la crisis que enfrentamos.

4. Resulta ya perentorio perfeccionar la financiación pública de la sanidad. La pandemia debería servir para detener la tendencia de un buen sistema sanitario, claramente la estrella de nuestro estado de bienestar, hacia su ‘desamortización’, su subasta pública…sin ahogar, antes al contrario, los estímulos a la eficiencia e innovación. Hay mucha discusión sobre la justicia de los distintos mecanismos de financiación autonómica – donde se gestiona el grueso de los servicios del estado del bienestar – pero su importancia prohíbe ya persistir en un statu quo confortable para unos pocos y desasosegante para demasiados.

El papel de la sanidad en la salida de la crisis por el ‘pasillo estrecho’

Al igual que la sanidad ha estado en el núcleo del origen de esta crisis, ahora debe liderar las estrategias virtuosas de reconfiguración de los servicios públicos, demostrando cómo aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario en el marco de las restricciones previsibles, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, a la luz de las enseñanzas de esta pandemia. De nuevo la reiteración de algunas constataciones sirve para marcar las líneas por donde deben discurrir estos esfuerzos.

La crisis del Covid-19 debería aprovecharse como una dramática, pero conveniente oportunidad para apuntar un futuro guiado por el aprendizaje general a partir de las experiencias de organización y gobernanza que se han demostrado más exitosas. Una magnífica ocasión para replantearse bastantes aspectos de la organización y gestión del sistema sanitario público, ahora que se han visualizado nítidamente tanto sus indudables virtudes como sus evidentes limitaciones. Lo realmente dramático sería que una vez capeada la crisis se pretendiese volver sin más a la situación de partida creyendo que lo peor ya ha pasado.

Se trata de insistir en las estrategias que permitan no salirse del ‘corredor estrecho’, que en sus aspectos sanitarios pasan por la orientación hacia el usuario – es ahí donde están las utilidades relevantes- con una financiación pública razonablemente suficiente de una cartera de servicios priorizada democráticamente con la ayuda de los criterios de coste-efectividad e impacto presupuestario. Conviene, sin embargo, un planteamiento socialmente más amplio pues cuando las personas notan que pueden influir en sus gobiernos están más satisfechos con la democracia y confían más en sus gobiernos, como indica el European Social Survey de 2016.

A destacar el insoslayable carácter de ensayo y error de las políticas públicas, en ocasiones casi como si de un robot aspirador se tratara. Resulta comprensible, aunque no disculpable, que cuando la política no puede basarse en conocimiento se refugia en la actuación timorata, más pendiente de evitar, o disimular, posibles errores que de aplanar las dos curvas que nos han de guiar a la costa. Es indispensable la confianza en el gobierno, esa confianza en la que, dentro de la OECD solo superamos a Grecia, Letonia e Italia, situándonos a la altura de México. Confianza que tal como se ha ido perdiendo en los últimos años, ha de recuperarse.

Parecería propicia la actual situación para eliminar los vestigios de Leviatán de papel que nos resten pues ‘a la fuerza ahorcan’... pero ya hace tiempo que los romanos expresaban nuestro ‘darse un tiro en el pie’ con un más adecuado ‘abrir boquetes en la nave’. Quien abre brechas en el navío favorece el naufragio colectivo. Y ahora, recordemos, estamos en el bote salvavidas sin cartas de navegación fiables (desconocimiento sobre transmisión, mutaciones, fisiopatología, terapia y prevención, duración de la inmunidad…) y con una tripulación cuya respuesta debería emular a la que permitió a las democracias de Europa Occidental crear, a raíz de la II Guerra Mundial, esa conquista de la humanidad que se llama Estado del Bienestar.