La salida de la crisis por el ‘pasillo estrecho’. En el bote salvavidas

Por Vicente Ortún (UPF, Barcelona), Ricard Meneu (FIISS, Valencia), Salvador Peiró (FISABIO, Valencia), Beatriz González López-Valcárcel (ULPGC, Las Palmas de GC)

La pandemia que aún nos asuela y la crisis económica derivada de ella visualizan dramáticamente, incluso para quienes prefieren olvidarlo, la necesidad en estas situaciones de un Estado con capacidad resolutiva para potenciar tanto el bienestar de sus ciudadanos como la recuperación económica. De lo que se trata es de equilibrar la mayor capacidad resolutiva exigible con el nivel imprescindible de intrusión indeseable.

Estamos en el bote salvavidas y hay que llegar a la costa en una singladura que fácilmente se extenderá hasta 2021 y en la cual nos orientaremos con dos curvas y guiaremos con tres mandos, siempre por un proceso de ensayo y error. Las dos curvas son la epidémica, con la que habrá que vigilar el paulatino descenso del famoso número reproductivo básico, y la de la actividad económica. Ambas hay que aplanarlas pues los riesgos de la COVID-19 hay que compensarlos con los riesgos del resto de causas de muerte que continúan existiendo y con las que la crisis provoca: Desde la más obvia de la recuperación de las graves secuelas de muchos dados de alta COVID-19, especialmente los de UCI, hasta las más extremas que origina la deprivación, pasando por el agravamiento de condiciones necesariamente relegadas. Los tres mandos son: 1/ La cuarentena y el tan difícil como imprescindible seguimiento de contactos. El aumento en la disponibilidad de test PCR, de antígenos y de anticuerpos, debidamente indicados según criterios clínicos y epidemiológicos (el estado de alarma lo permite), junto con los resultados de la encuesta seroepidemiológica irán permitiendo el desconfinamiento gradual; 2/ El control de movimientos aunque no sea como en China; 3/ el distanciamiento físico (no el social que conviene aumentar).

Las previsiones económicas, como las epidemiológicas, se basan en modelos cuyos resultados, aunque validados con datos, dependen de supuestos muy inciertos. En estos momentos las proyecciones del FMI –reducción de PIB del 8% y aumento del paro hasta el 21%- nos llevan a que nuestro endeudamiento pase del 100% del PIB al 113% … siempre que la actuación del BCE contenga la prima de riesgo.

La salida de la crisis por el ‘pasillo estrecho’

Daron Acemoglu nos ha recordado en la charla organizada por la Royal Economic Society como vamos a necesitar de ese Estado con mayor capacidad resolutiva al mismo tiempo que se mejora el control democrático sobre el Leviatán, ejercido por una sociedad fuerte y movilizada. El estrecho pasillo permite evitar los extremos opuestos del Leviatán dictatorial y la anarquía., sin obviar el riesgo del Leviatán de papel que supone un estado sin aspiraciones de eficacia social, más atento a los intereses cortoplacistas de las cambiantes organizaciones que lo gestionan. En la figura se representa ese ‘pasillo estrecho’ – título del libro de Acemoglu y Robinson resumido y comentado por Gerard Llobet en NeG – que discurre entre dos variables: La primera considera el poder de las normas, costumbres e instituciones de una sociedad, hasta qué punto puede actuar colectivamente para limitar posibles excesos de la jerarquía política. La segunda, en el eje vertical, atiende al poder del Estado y combina el poder de las élites económicas y políticas con la capacidad y el poder de las instituciones del Estado. Sin saberlo aún, Meneu y Ortún se referían a este ‘pasillo estrecho’ cuando, en 2011, planteaban transparencia y buen gobierno, también para salir de la crisis. Persisten los principales déficits de calidad institucional en los aspectos de calidad regulatoria, respeto a la ley y los contratos, y control de la corrupción, tal como han publicado Paco Alcalá y Fernando Jiménez, ilustrando la actuación simultánea sobre la capacidad democrática del Estado y el control democrático de éste, señalando además vías de mejora.

Figura. El pasillo estrecho que avanza entre la ausencia de Estado, el Estado despótico y el Estado de papel (presencia bastante inoperante y mal controlada).

En una reciente entrada de blog escribíamos acerca de la vuelta al trabajo, de cómo salvaguardar las vidas en peligro y los medios de vida (lives and livelihood), aplanando tanto la curva epidémica como la de la recuperación económica. Para intentar atisbar cómo hacerlo, convendrá empezar por recordar lo mucho que se sabe (y lo que a menudo se olvida) sobre el funcionamiento del Estado de Bienestar:

1. Bill Gates en El País del día 12 señalaba que ‘las pandemias nos recuerdan que ayudar a los demás no solo es correcto, sino que es inteligente. Al fin y al cabo, a los seres humanos no nos unen solo unos valores y unos lazos sociales comunes. También estamos conectados biológicamente por una red de gérmenes microscópicos que vinculan la salud de una persona a la de todas las demás. En esta pandemia, todos estamos conectados. Nuestra respuesta también debe estarlo’. Las organizaciones sanitarias y los mecanismos institucionales deben responder desplegando sus propias redes que permitan trasvasar capacidades y recursos entre sus componentes, y no solo de manera física.

2. En un sentido amplio, los determinantes sociales de la salud no han variado. No hay que asociar automáticamente mejora de la salud con mayor gasto sanitario. No ha sido así históricamente ni lo es en la actualidad. En países desarrollados, la educación es la variable más explicativa del nivel de salud, contribuyendo además a la capacidad y armonía de un país.

3. Esta crisis ha mostrado la importancia de una Salud Pública activa y realmente contemporánea. Hace una década, con la aprobación de la Ley de Salud Pública , entrevimos la factibilidad de guiar su consecución por medios regulatorios, plasmando los anhelos de buen gobierno en normas y disposiciones que lo materialicen. La prolongada suspensión de su desarrollo normativo debe ser contrarrestada por la fuerza de la gravedad de la crisis que enfrentamos.

4. Resulta ya perentorio perfeccionar la financiación pública de la sanidad. La pandemia debería servir para detener la tendencia de un buen sistema sanitario, claramente la estrella de nuestro estado de bienestar, hacia su ‘desamortización’, su subasta pública…sin ahogar, antes al contrario, los estímulos a la eficiencia e innovación. Hay mucha discusión sobre la justicia de los distintos mecanismos de financiación autonómica – donde se gestiona el grueso de los servicios del estado del bienestar – pero su importancia prohíbe ya persistir en un statu quo confortable para unos pocos y desasosegante para demasiados.

El papel de la sanidad en la salida de la crisis por el ‘pasillo estrecho’

Al igual que la sanidad ha estado en el núcleo del origen de esta crisis, ahora debe liderar las estrategias virtuosas de reconfiguración de los servicios públicos, demostrando cómo aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario en el marco de las restricciones previsibles, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, a la luz de las enseñanzas de esta pandemia. De nuevo la reiteración de algunas constataciones sirve para marcar las líneas por donde deben discurrir estos esfuerzos.

La crisis del Covid-19 debería aprovecharse como una dramática, pero conveniente oportunidad para apuntar un futuro guiado por el aprendizaje general a partir de las experiencias de organización y gobernanza que se han demostrado más exitosas. Una magnífica ocasión para replantearse bastantes aspectos de la organización y gestión del sistema sanitario público, ahora que se han visualizado nítidamente tanto sus indudables virtudes como sus evidentes limitaciones. Lo realmente dramático sería que una vez capeada la crisis se pretendiese volver sin más a la situación de partida creyendo que lo peor ya ha pasado.

Se trata de insistir en las estrategias que permitan no salirse del ‘corredor estrecho’, que en sus aspectos sanitarios pasan por la orientación hacia el usuario – es ahí donde están las utilidades relevantes- con una financiación pública razonablemente suficiente de una cartera de servicios priorizada democráticamente con la ayuda de los criterios de coste-efectividad e impacto presupuestario. Conviene, sin embargo, un planteamiento socialmente más amplio pues cuando las personas notan que pueden influir en sus gobiernos están más satisfechos con la democracia y confían más en sus gobiernos, como indica el European Social Survey de 2016.

A destacar el insoslayable carácter de ensayo y error de las políticas públicas, en ocasiones casi como si de un robot aspirador se tratara. Resulta comprensible, aunque no disculpable, que cuando la política no puede basarse en conocimiento se refugia en la actuación timorata, más pendiente de evitar, o disimular, posibles errores que de aplanar las dos curvas que nos han de guiar a la costa. Es indispensable la confianza en el gobierno, esa confianza en la que, dentro de la OECD solo superamos a Grecia, Letonia e Italia, situándonos a la altura de México. Confianza que tal como se ha ido perdiendo en los últimos años, ha de recuperarse.

Parecería propicia la actual situación para eliminar los vestigios de Leviatán de papel que nos resten pues ‘a la fuerza ahorcan’… pero ya hace tiempo que los romanos expresaban nuestro ‘darse un tiro en el pie’ con un más adecuado ‘abrir boquetes en la nave’. Quien abre brechas en el navío favorece el naufragio colectivo. Y ahora, recordemos, estamos en el bote salvavidas sin cartas de navegación fiables (desconocimiento sobre transmisión, mutaciones, fisiopatología, terapia y prevención, duración de la inmunidad…) y con una tripulación cuya respuesta debería emular a la que permitió a las democracias de Europa Occidental crear, a raíz de la II Guerra Mundial, esa conquista de la humanidad que se llama Estado del Bienestar.

Hay 14 comentarios
  • “La crisis del Covid-19 debería aprovecharse como una oportunidad para apuntar un futuro guiado por el aprendizaje general a partir de las experiencias de organización y gobernanza que se han demostrado más exitosas.” . Y mi pregunta es cuáles son esas estrategias y donde se han aplicado y como se han medido sus resultados y se ha realizado el benchmarking
    “Una magnífica ocasión para replantearse bastantes aspectos de la organización y gestión del sistema sanitario público, ahora que se han visualizado nítidamente tanto sus indudables virtudes como sus evidentes limitaciones. Lo realmente dramático sería que una vez capeada la crisis se pretendiese volver sin más a la situación de partida creyendo que lo peor ya ha pasado.” Esta crisis está siendo algo excepcional y la respuesta lo ha sido pero lo que ha mostrado a mi entender es que faltan camas de uvi y críticos ( tenemos uno de los ratios más bajos de Europa) y que España y Europa no se pueden permitir el lujo de externalizar la producción de materiales y dispositivos críticos y deben proteger este tipo de industrias para evitar el “mercado persa”
    De acuerdo en la necesidad de mejorar la financiación del sistema de salud
    Por último una reflexión, en este mundo globalizado las últimas epidemias se han originado en China. A que esperan las naciones occidentales para exigirle a China el pago de la enorme factura que esto nos va a costar?
    Un saludo y agradecer su largo trabajo en economía de la salud desde canarias

    • Gracias por el comentario. La “crisis” del Covid-19 no sólo nos ha enseñado que nos faltaban muchas camas de críticos. También que, en pleno caos, podíamos multiplicar por 3 estas camas. Y que los profesionales que atienden áreas no directamente relacionadas con el Covid-19 podían pasar a estas áreas con una formación relativamente rápida. Nuestra sugerencia es que, al igual que tenemos planes -y simulacros- para accidentes masivos con grandes quemados, o escapes tóxicos o accidentes nucleares, tengamos planes para incrementar ordenadamente los cuidados críticos en situaciones similares a la actual: con reservas estratégicas de espacios, de respiradores, de materiales y, y quizás sobre todo, de formación troncal y mantenida en cuidados críticos para buena parte de los profesionales. Eso implica que no haya que incrementar recursos en algunas áreas (entre otras, la capacidad de los laboratorios de microbiología) y en alguna medida, pero probablemente no se trata de multiplicar por tres las camas de UCI o las camas de hospital disponibles en las situaciones ordinarias.
      Mantener las capacidades nacionales de fabricación de algunos equipamientos parece razonable. Otra vez, existen varias estrategias posibles (tenemos reservas estratégicas de petróleo aunque no lo produzcamos).

      • Por otra parte, la idea de que cada país “pague” a los otros países por las epidemias que se originan en su territorio, aunque original es, como poco, poco práctica. Por ejemplo, sería difícil cobrar a los países africanos por el SIDA o el ébola. Además probablemente nos llevaría a intentar cobrar los brotes de cualquier epidemia, no sólo las producidas por coronavirus (por ejemplo, un brote alimentario de origen español que produjera casos en Alemania, o unas vacas enfermas en Reino Unido que produjeran casos de encefalopatía en China), y a evaluar si los países intermediarios tienen responsabilidad en la difusión. El grueso de casos de COVID-19 en España parecen pasar por Italia antes que venir directamente de China, los de EE.UU. parecen proceder de diversos países europeos -incluido España; sin embargo apenas hay casos desde Corea. Esto requeriría trazar genómicamente los linajes de millones de patógenos que contagian a cada paciente (como hacen, a nivel investigador, por ejemplo, en https://nextstrain.org/ncov/global, no sólo para COVID) para conocer el país de origen e intermedios de muchos gérmenes. Y, porque no, a establecer flujos financieros entre regiones de un mismo país según quien contagia a quien.

        • Don Salvador, China si tiene medios para identificar y tratar una pandemia. Lo cual no es posible en Africa, además el coronavirus No es el caso del AIDS, cuyo origen africano tampoco está claro del todo o del ébola cuya letalidad dificulta que se convierta en pandemia. Repito que en China se han originado las tres ultimas, algo debe cambiar allí y los países occidentales deben exigirle esos cambios, pero es que además no informaron sobre la situación del COVID hasta que no se vieron obligados (taiwan) favoreciendo la propagación y los daños colaterales de la misma. Encima ahora salen beneficiados de ser el mayor productor de material sanitario gracias a la externalización de la producción desde Europa yEEUU. Creo que aunque a USA el virus haya llegado de Europa nadie duda de que el origen del problema ha sido china que es el origen del brote y como bien dice este blog NADA ES GRATIS o no debería serlo.
          Con respecto a los programas formativos; es muy discutible, la medicina avanza a gran velocidad, y hacia la superespecializacion, aunque hable de troncalidad no me parece la solución¿ de que me va servir después de 10 o 20 años de haber finalizado el MIR. ? Lo que me enseñasen estaría obsoleto. Y la formación continuada genérica es muy difícil de compatibilizar con la superespecializacion. Que es lo que queremos médicos que sepan de todo pero no se especialicen en nada volviendo a la medicina de hace 60 años. ? Es usted economista general o está especializado ?Un saludo

          • La plasticidad que han mostrado los profesionales sanitarios para romper las barreras clásicas entre especialidades, y entre categorías profesionales, para prestar asistencia a los pacientes COVID es una lección a tener muy en cuenta en los rediseños del SNS para enfrentar situaciones similares a las que estamos viviendo. No es una teoría, es lo que ha pasado. Y no sólo en España.

          • El origen geográfico de las epidemias no es una demostración de responsabilidad culposa de un país que permita aplicarle sanciones. Tampoco las especulaciones “trumpianas” sobre el “virus chino”, ni las hipótesis conspirativas sobre los potenciales beneficiarios, entre los que se encontrarían -entre otros- la industria farmacéutica y de pruebas diagnósticas de los países occidentales (incluida la española si tuviéramos).

            Han habido muchas epidemias (incluyendo la exportación letal de enfermedades contagiosas durante la colonización de América, sobre la que esperamos nadie venga a pedir a España su alícuota de responsabilidad), muchos brotes epidémicos (plasma contaminado por hepatitis C, tratamientos contaminados por priones, brotes alimentarios tan graves como el llamado “mal de las vacas locas”), y otras con las que combatimos diariamente (el SIDA, la tuberculosis, pero también la malaria, el dengue, el zika o, sin ir mas lejos, el sarampión). Y habrán más epidemias y más brotes epidémicos que, como las previas, tendrán orígenes geográficos muy diferentes. Mejorar la cooperación internacional (antes que el “America First”, antes que el “China Virus”) parece la respuesta adecuada.

          • Finalmente, y respecto al argumento “ad hominen” que finaliza su comentario y parece buscar deslegitimar la respuesta previa de uno de los autores del post en base a su posible “background” en áreas económicas generales o especializadas, debemos aclarar que las respuestas a los comentarios son consensuadas por todos los autores del post (aunque el blog sólo permite poner al que “sube” la respuesta). Entre ellos los hay economistas con experiencia -además de en economía de la salud- en diversos campos, y epidemiólogos que -además de en economía de la salud- tienen experiencia en servicios sanitarios, salud pública y otras áreas necesarias para abordar la complejidad de una epidemia en que los aspectos sanitarios y económicos tienen una alta interrelación. Aunque en los seres humanos del planeta se ha despertado el dormido gestor de pandemias que todos llevaban dentro, creemos que el abordaje multidisciplinar ayuda o, al menos, limita la visión escotómica.

            • Un hospital y la plasticidad de su personal en una situación como esta es algo normal y ocurre en todos los países, es una emergencia. Pero lo objetivo son los datos , somos en este momento uno de los países líderes en muertos por Covid por millón de habitantes y uno en los que más personal sanitario ha sufrido la infección. Al igual que en este blog trabajan en equipo y de forma multidisciplinar en el hospital se debe trabajar igual. Pero no todos pueden saber de todo y de ahí la especialización de la medicina en el siglo pasado y la superespecializacion desde finales del siglo xx. Deberíamos mirar el espejo de otros países que tienen mejores números que el nuestro. En que se han diferenciado sus medidas y respuestas de las nuestras?. en programas formativos troncales ? De verdad?
              Las teorías de Trump es usted quién las trae a este blog. Curiosamente el día después de escribir mi primer comentario países como Reino Unido o Francia han pedido explicaciones al respecto y me parecen países serios
              Por último nada más lejos de intentar deslegitimar a nadie, no creo que nadie que escriba aquí sea estólido. Mi intención era mostrar que al igual que en las ciencias económicas se tiende a la especialización e incluso a la superespecializacion y resulta difícil cambiar de campo, lo mismo ocurre en la medicina. Un reumatólogo podría intubarle pero agradecerá que lo haga un intensivista.

  • Siempre, siempre es bueno aprender de vosotros y siempre siempre es un placer leeros. ENHORABUENA.

  • Gracias a los autores por su mensaje cargado de emoción y buenos deseos. Agradeceré mucho una explicación sobre por qué la confianza en la institucionalidad de la política y el gobierno en España es casi cero y también el planteo de una estrategia para lograr esa confianza (no digo recuperarla para no tener que entrar en una revisión de su historia).

    Nota académica: El estrecho pasillo ha sido tema básico en toda la historia del Derecho Constitucional como disciplina académica. La ignorancia de esta historia no ayuda a plantear nuevas estrategias para mantenerse dentro del pasillo.

    • Apreciado Enrique. Gracias por el comentario. La caída en España de los indicadores de buen gobierno de los últimos años registrada en los Worldwide Governance Indicators del Banco Mundial (analizados, por ejemplo, en la publicación de Paco Alcalá y Fernando Jiménez, Fundación BBVA, referida en la entrada) los datos del European Social Survey o los de la OECD –Government at a Glance- constatan un hecho. Tenemos hipótesis explicativas, posiblemente muy compartidas por la población española según encuestas recientes sobre la conveniencia de un pacto político, pero al no haberlas contrastado mejor abstenerse.
      Gracias también por la nota académica. Sabemos que el planteo de Acemoglu y Robinson que nos ocupa parte de una idea muy básica que está en los fundamentos teóricos del Estado moderno.

  • Deberia servir para que hubiese un centro de prospectiva, que estudiese los riesgos a largo plazo, es muy relevante que pocas personas en enero y febrero avisaban de la catrastrofe y no se les hizo caso

    • Si, en efecto, es muy llamativo que en enero y febrero, con el virus a la puerta, no se viera la amenaza y consideráramos que era un “problema chino”. Tal vez el desenlace de la crisis del SARS en 2003, más letal que el nuevo SARS-COV-2, que no llegó a pandemia, nos resultaba tranquilizador. En cualquier caso, sin duda estaremos más atentos a las amenazas biológicas a partir de ahora.

  • Beatriz, sin duda un análisis inteligente y medioplacista (Quizá largoplacista) debe enseñarnos que estos eventos son globales.
    No se si China solicito ayuda o por sus dimensiones y modelo de gobierno, ni se lo planeo. Pero cuando golpeo en Italia, el error fue no pensar en como acotarlo ya allí….quizá ya hubiese sido tarde, pero ni se planteo.
    Los expertos hablan de detectar y actuar con rapidez como principal herramienta (Larry Brilliant antes que BG: https://www.ted.com/talks/larry_brilliant_my_wish_help_me_stop_pandemics?language=es#t-72213)
    De esta dura lección dee ser consecuencía escuchar cosas como esta, por puro egoismo sanitario y económico; pero no estoy muy convencido aunque aspiro a que sea así, es lo más inteligente.
    Pero en el modelo cortoplacista que solo vé costes, confundiendolos con la inversión. Y en que el adelgazmiento del estado y la cadena de producción (Que externaliza sin medida y reduce el stock como si fuese contagioso; asumiendo que ambos incrementan coste)
    Es muy posible que la miopía de coseguir voto/beneficio nos lleve a un segundo de buena voluntad y 3 de impulso remodelador. Que termine al minuto para volver a los mismos errores.
    Creo y aspiro a que recuperar la cordura pase por:
    Ese “green deal” que modifique nuestro modelo y dependencía energética (Asumiendo el reto Climático de paso)
    Apueste de verdad por la digitalización (No esclavista y devoradora de privacidad)
    Y no siga despreciando lo público (Muchas veces eficiente)

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