Por José E. Boscá, José Cano, Rafael Doménech y Javier Ferri
Se cumple un año del comienzo de una crisis sanitaria que ha supuesto un cambio radical en nuestra forma de vida. De los muchos efectos sanitarios, sociales y económicos que ha tenido la Covid-19, es indudable que el lado más trágico se manifiesta en la cifra de fallecidos. ¿Se podrían haber evitado un número significativo de esas muertes con un sistema sanitario mejor dimensionado?
Recurrentemente muchos analistas han incidido en que la pandemia cogió al sistema sanitario público en una mala situación. Se alega, como causa del aparente colapso sanitario en algunos momentos del pasado año, el deterioro de la sanidad pública producido en los años posteriores a la Gran Recesión.
El debate sobre cuál es la capacidad óptima del sistema para afrontar nuevas crisis sanitarias es algo que se deberá abordar obligatoriamente en el futuro próximo, una vez superemos esta pandemia. No obstante, sí que parece adecuado en este momento, tras un año de crisis sanitaria, realizar una primera evaluación de cuál ha sido la respuesta observada de la capacidad del sistema sanitario a la presión ejercida por los contagiados de Covid-19. Ese es el objetivo de este post.
La tasa de mortalidad de los contagiados por COVID ha variado con mucha heterogeneidad entre regiones. Esta diferencia en la tasa de mortalidad está relacionada, por supuesto, con distintos factores que muestran una importante dispersión a nivel territorial, como la edad media de la población o la capacidad de los sistemas sanitarios. Para centrar ideas, podemos descomponer la tasa de mortalidad de acuerdo con la siguiente expresión:
A partir de la expresión (1) resulta obvio que si dos comunidades autónomas tuvieran distintas tasas de mortalidad por contagiado (x), la explicación vendrá dada por la interacción entre v y z. ¿Qué efecto provoca un mayor número de camas hospitalarias por contagiado sobre el número de fallecidos? La respuesta depende de muchos factores como la edad media de los contagiados, las decisiones sobre a qué personas ingresar en hospitales, la gravedad de los enfermos ingresados en UCI, o la dotación y la calidad de los medios técnicos y humanos disponibles en las unidades de cuidados intensivos, o la ratio entre camas UCI y camas totales.
De manera más sistemática, la expresión (1) es una identidad que permite analizar dos tipos de cuestiones:
1. En qué medida la capacidad hospitalaria reduce la letalidad del virus? Es decir, ¿reducen los incrementos en las camas hospitalarias la ratio de fallecidos sobre contagiados? Esta cuestión la estamos explorando en otra investigación en curso que publicaremos en un futuro próximo.
2. Cuál ha sido la respuesta del sistema sanitario en términos de la ratio v? Es decir, ¿cómo se ha ajustado la capacidad hospitalaria (aproximada mediante el número de camas) a las variaciones del número de contagiados a lo largo de la pandemia? Este es precisamente el objetivo de este post: en particular, estimar la elasticidad de la capacidad hospitalaria (y también la capacidad de plazas UCI) a los contagios.
La oferta de camas en hospitales y en UCIs no es una información que esté directamente disponible en términos diarios, pero se puede calcular a partir de la información sobre el número de ingresados en hospitales y camas UCI, y de las tasas de ocupación correspondientes, ambas series proporcionadas por los boletines diarios que proporciona en PDF el Ministerio de Sanidad. Los datos sólo están disponibles desde el 20 de agosto para las camas hospitalarias (que incluyen las plazas UCI) y desde el 22 de septiembre para las camas UCI.
El Gráfico 1 representa la diferencia, en tantos por cien, entre el valor máximo y mínimo de la capacidad hospitalaria por regiones. Observamos que: (a) las camas disponibles en UCIs han variado proporcionalmente más que el total de camas en hospitales; (b) la sensibilidad de la capacidad hospitalaria durante la crisis ha sido de una magnitud elevada en todas las regiones; (c) existen diferencias muy acusadas entre comunidades autónomas.
Gráfico 1. Diferencia entre el valor máximo y mínimo del número de camas disponibles en hospitales y UCIs (en %)
Nota: Datos diarios desde el 22/09/2020 al 24/02/2021. Series depuradas de outliers y suavizadas tomando medias móviles de orden 5
El Gráfico 2 muestra la evolución a lo largo del tiempo del número de camas disponibles por 100.000 habitantes en el conjunto de España. Para facilitar la comparación, el rango de variación porcentual de las dos escalas es idéntico. Se observa claramente que la oferta de camas en hospitales y UCIs responde a lo largo de la segunda y tercera oleadas de la pandemia, pero también resulta evidente que el aumento porcentual de las plazas UCI (28%) ha sido proporcionalmente mucho mayor que el de las camas disponibles (8,5%).
Gráfico 2. Evolución del número de camas disponibles en hospitales y UCIs (por 100.000 habitantes)
Nota: Datos diarios desde el 22/09/2020 al 24/02/2021. Series depuradas de outliers y suavizadas tomando medias móviles de orden 5
Aunque no se dispone de información para calcular las camas disponibles durante la primera ola, podemos aproximar de modo imperfecto la reacción durante la primera mitad de la pandemia por la diferencia entre el número de camas disponibles en septiembre de 2020 y la oferta de camas en 2018, último año para el que el Ministerio de Sanidad ofrece este dato por comunidades. En el conjunto de España esta diferencia era de un 4 por cien para el total de camas hospitalarias y de un 95 por cien para las camas en UCI, con variaciones muy acusadas entre regiones (ver Cuadro 1).
Cuadro 1. Variación porcentual en el número de camas disponibles entre 2018 y septiembre de 2020 
Nota: elaboración propia a partir de información del Ministerio de Sanidad.
Para captar la distinta sensibilidad de la capacidad hospitalaria de las regiones a los contagios en las dos últimas olas, hemos estimado elasticidades regionales de la oferta de camas en hospitales y en UCIs con respecto a los contagios. En particular, hemos realizado una estimación de efectos fijos con nuestro panel de datos diarios por regiones. De este modo controlamos por aspectos que se han mantenido relativamente constantes durante el periodo, como la población de la región, la edad media de la población o el número inicial de contagios, así como otros factores inobservables. Los resultados se muestran en el Gráfico 3.
Gráfico 3. Elasticidades regionales de la oferta de camas en hospitales y UCIs con respecto a los contagios
Nota: las líneas verticales azul y roja representan la elasticidad media para el conjunto de España de la capacidad hospitalaria y UCI respectivamente. Estimación puntual e intervalos de confianza a partir de errores estándar robustos. Todas las series se han limpiado de observaciones atípicas y se han alisado tomando medias móviles de 5 días. Las series de contagios así construidas entran en la especificación con un desfase de 7 días con respecto a la oferta de camas.
En azul se representa la estimación puntual de la elasticidad de la capacidad de camas de hospitales en cada región, junto con su intervalo de confianza. La línea azul vertical corresponde a la elasticidad media de España, que tiene un valor de 0.0168. Esto significa que un 100% de incremento en los contagios aumenta de media la oferta de camas un 1.68% en España.
En rojo se representa la estimación puntual de la elasticidad de la capacidad de camas UCIs, junto con su intervalo de confianza. La línea roja vertical corresponde a la elasticidad media de España, con un valor de 0.0479. Un 100% de aumento de los contagios aumenta en términos medios un 4.8% la oferta de camas UCI.
Por lo tanto, está claro que el sistema sanitario español, en promedio, ha tenido una importante capacidad de adaptación a las embestidas de la pandemia y que esta capacidad ha sido, en términos de elasticidades, casi tres veces superior en términos de plazas UCI que de plazas hospitalarias, confirmando lo que muestra el Gráfico 2.
La dispersión de las elasticidades entre comunidades es muy acusada. La respuesta de la oferta hospitalaria de la Comunidad de Castilla la Mancha a los contagios destaca tanto en términos de camas UCI como de camas totales en hospitales. Cataluña se sitúa en la media de España en su elasticidad de camas hospitalarias, pero tiene, junto con Castilla la Mancha, la mayor elasticidad de camas UCI.
Para Aragón y Canarias no se puede rechazar que las elasticidades de UCIs y camas hospitalarias sean iguales a cero. En Madrid y País Vasco, aunque la elasticidad de la capacidad de las UCIs es positiva y significativa, la elasticidad del total de camas en hospitales no es estadísticamente distinta de cero. Extremadura se sitúa en el lado negativo, siendo la única región con una elasticidad negativa y significativa de la capacidad hospitalaria a los contagios.
Es posible que algunas regiones ajusten su oferta de camas hospitalarias y UCIs en las fases crecientes del ciclo, pero no así cuando la curva de contagios cambia de tendencia. Para captar este tipo de no linealidades hemos estimado el modelo empírico únicamente en las fases ascendentes de la segunda y tercera olas. Los resultados se presentan en el Gráfico 4.
En términos generales los resultados apuntan a una reducción en el tamaño de las elasticidades en las fases crecientes de la epidemia con respecto a los periodos de disminución de los contagios (que aquí no mostramos). La principal excepción es la Comunidad de Madrid, que en la fase creciente se sitúa claramente por encima de la media de España en términos de las dos elasticidades estudiadas, mientras que en las fases decrecientes está muy por debajo de la media (tampoco mostrado aquí). El peor resultado de Extremadura y la mayor capacidad de reacción de la oferta de camas a la epidemia en Castilla la Mancha se mantiene también en las fases alcistas de los contagios.
Gráfico 4. Elasticidades regionales de la oferta de camas en hospitales y UCIs con respecto a los contagios, durante las fases crecientes de la curva de contagios.
Nota: las líneas verticales azul y roja representan la elasticidad media para el conjunto de España de la capacidad hospitalaria y UCI respectivamente. Estimación puntual e intervalos de confianza a partir de errores estándar robustos. Todas las series se han limpiado de observaciones atípicas y se han alisado tomando medias móviles de 5 días. Las series de contagios así construidas entran en la especificación con un desfase de 7 días con respecto a la oferta de camas.
En conjunto, estos resultados apuntan a que globalmente el sistema sanitario español ha mostrado una significativa capacidad de respuesta y adaptación para buscar acomodo a los enfermos tanto en camas hospitalarias, como, sobre todo, en plazas UCI. Como decíamos en la introducción, en qué medida este aumento de la capacidad hospitalaria y de camas UCI ha permitido reducir la letalidad del virus es una pregunta que requiere una evaluación adicional. Por otro lado, es difícil comparar la respuesta de las CC.AA. con la de otros países de nuestro entorno porque desconocemos la existencia de estimaciones de este tipo y, además, son muy dependientes de la capacidad inicial instalada en cada país.
En cualquier caso, una lección de estos resultados de cara al futuro es que tan importante como disponer de una determinada capacidad hospitalaria es tener una capacidad que sea fácilmente adaptable ante futuras crisis sanitarias. Finalmente, nuestros resultados apuntan también a la gran dispersión por comunidades autónomas en la respuesta sanitaria a la crisis del coronavirus, un aspecto menos relevante en aquellos países donde el sistema nacional de salud haya tenido una mayor capacidad de coordinación territorial, y que también hayan aprovechado mejor, cuando ha sido necesario, la capacidad del sistema privado.