La curiosa inactividad de la mano invisible en los mercados de fármacos sin patente

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Por David Epstein

Diversos autores (Gerard Llobet, Antonio Maudes Gutiérrez y Mateo Silos, entre otros) han argumentado que las restricciones en la distribución geográfica de las oficinas de farmacia comunitaria en España limitan la competencia en los precios de fármacos que se dispensan sin receta. No obstante, el papel principal de las oficinas de farmacia en el sistema nacional de salud (SNS) es la venta de fármacos con receta médica. Una patente normalmente otorga exclusividad al titular para 20 años. Cuando caduca, otras empresas pueden lanzar una copia “genérica” de la original.

La teoría económica sostiene que la entrada de alternativas generaría competencia en precios. No obstante, la teoría no se traduce a la práctica de la misma manera en todos los países. Los precios de los medicamentos genéricos en España son, en promedio, más del doble de los de Suecia, el país con los precios más bajos de Europa (ver Figura 1).

Figura 1. Comparación bilateral de precios en Suecia con otros países para fármacos con competencia, 2020

Fuente: Dental and Pharmaceutical Benefit Agency

Figura 2. El número medio de competidores genéricos en cada grupo intercambiable 1 y 2 años después de la expiración de la patente

Fuente: Kanavos 2014

¿Qué factores pueden explicar los altos precios en España?  No es por falta de competidores. En promedio, en España entran más competidores genéricos (ver figura 2) que en otros países de nuestro entorno, con la excepción de Alemania. En su lugar, nos enfrentamos a otro ejemplo de los efectos inesperados de una excesiva complejidad regulatoria (Spruk). En su forma original, hace más de 20 años, el sistema de precios de referencia (SPR) se concibió como un mecanismo para fomentar la competencia de precios dentro de grupos de fármacos con el mismo principio activo (idéntico en su efecto terapéutico, y por lo tanto “intercambiables” en su dispensación) pero ligeramente diferentes en la forma farmacéutica (por ejemplo, comprimidos, capsulas, recubiertas de azúcar etc) . Las empresas eran libres de fijar sus propios precios, y los pacientes podían elegir cualquier alternativa dentro del grupo de medicamentos intercambiables. El SNS reembolsaría a la farmacia una cantidad igual al precio de referencia, y si el paciente deseaba consumir un medicamento con un precio superior, se le pediría que pagara la diferencia. No obstante, sucesivos gobiernos lo han modificado tantas veces en las últimas dos décadas que algunos comentaristas consideran que ahora solo retiene el nombre de un SPR pero su sustancia se ha transformado a un sistema de precios máximos regulados por orden administrativo (Lobo 2013). En la actualidad, se ha eliminado la elección del paciente, y cada empresa está obligada a igualar el precio más bajo del grupo. Por lo tanto, existen fuertes incentivos tácitos entre las empresas para no reducir los precios de forma voluntaria.

En los países nórdicos de Suecia y Dinamarca, se establecen los precios de fármacos de receta sin patente por medio de concursos de licitación pública frecuentes (mensuales o bisemanales). Por lo tanto, los mercados se comportan tal y como se espera en la competencia (Conrad 2019). Los precios se reducen más en los grupos de medicamentos con un mayor volumen de ventas (que son más atractivos para la entrada de competidores) (ver figura 3), trasladándose a un mayor ahorro total para el SNS y para los pacientes que pagan un copago de su bolsillo. En España, donde se establecen los precios de venta por orden administrativo, la entrada de competencia consigue un descuento de un 40% tanto en medicamentos altamente demandados como en aquellos que no lo son, pero los precios se permanecen estables. La entrada de muchos competidores no se traduce a más competencia en precios.

Figura 3. Índice de precios de medicamentos genéricos de los grupos con mayor volumen de ventas (decil superior) y menor volumen de ventas (decil inferior)

Fuente: Kanavos 2014

No obstante, las fuerzas de la mano invisible se han desplazado a otros puntos en la cadena de distribución. Las farmacias son empresas privadas. Suelen comprar de los fabricantes a precios mayoristas agrupándose en cooperativas y otros colectivos. En el SPR, existe un fuerte incentivo para que el fabricante negocie precios al por mayor más bajos con las cooperativas de farmacias para aumentar la cuota de mercado de su producto (ya que como todos los precios de venta son iguales, es el farmacéutico, y no el médico ni el paciente, quien suele elegir qué marca dispensar dentro de las alternativas permitidas en el grupo de intercambiables).

El efecto neto de la legislación es que existe una competencia de precios muy débil en los precios oficiales de venta al público y, al mismo tiempo, existe una competencia muy fuerte en los precios de adquisición en el mercado mayorista. Las estimaciones empíricas de la verdadera rentabilidad del sector minorista de medicamentos de venta con receta son difíciles de obtener, dada la falta de transparencia del sistema. Un estudio de 2008 estimó que, para los 8 medicamentos con mayor volumen de ventas, el descuento efectivo sobre el precio al por mayor oscilaba entre un mínimo del 10% y un máximo del 70% (Puig  Junoy 2009).

Algunas comunidades autónomas establecieron acuerdos de licitación y compra centralizados, entre los que destacan los de Andalucía de 2007 y 2019, coloquialmente conocidos como «la subasta andaluza» (CNMC 2022). Sin embargo, a pesar del ahorro conseguido, el esquema fue políticamente controvertido y finalmente se liquidó cuando terminó el mandato del gobierno regional.

En su configuración actual, el SPR presenta varios puntos débiles. La debilidad de los incentivos para la competencia de precios al por menor significa que los pacientes (a través de los copagos) y el SNS están pagando precios más altos de lo que el mercado soportaría, y esto representa una transferencia del excedente económico de los consumidores y los contribuyentes a los minoristas y a los fabricantes. El actual SPR no ofrece ninguna recompensa por la innovación «galénica», es decir, pequeñas diferencias en la presentación del producto que podrían no tener ninguna importancia clínica pero sí algún valor de conveniencia para los pacientes, como ser más fáciles de administrar. El actual SPR no permite fácilmente a los fabricantes aumentar los precios de venta al público, por ejemplo, en respuesta a un aumento del coste de los ingredientes. La inflexibilidad en los precios puede ser un factor responsable de la escasez de medicamentos en determinadas situaciones. Se espera en breve una reforma de la ley, quizás orientada a fomentar competencia (CNMC 2022).

Hay 2 comentarios
  • Enhorabuena por la entrada David! Muy interesante. Tengo varias preguntas:

    1. ¿Podrías comentar brevemente los motivos por los que se consideró la subasta de medicamentos en Andalucía "politicamente controvertida? Bajo mi punto de vista es un mecanismo que, además de ser eficiente, es positivo tanto para el paciente como para el contribuyente y, además, va en línea con la ley de contratación pública dado que suponen grandes volúmenes de compra pública e impacto presupuestario. ¿Quizás porque afectaba a esa competencia en el mercado mayorista y los beneficiarios de esta salían perjudicados?

    2.¿Conoces alguna contratación pública en otros paises que incluya no solo a medicamentos con los mismos principios activos ,si no, también otros principios activos considerados ATEs (como medicamentos del mismo ATC y misma indicación terapéutica con estudios de equivalencia terapéutica o no inferioridad)?

    Muchas gracias de antemano y vuelvo a darte la enhorabuena por la entrada!

  • Gracias por un artículo que me sugiere algunas cuestiones
    No se habla del papel de los mayoristas y sus sistemas de discriminación de precios.
    Por otro lado, tampoco se mencionan los acuerdos entre patent holders y fabricantes de genéricos para retrasar la salida de éstos al mercado tras expirar la patente.
    En un mercado tan regulado con variaciones regionales, de verdad debemos sorprendernos de que la "mano invisible del mercado" no se encuentre a nivel de retail? (Oficinas de farmacia)

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