Por Gianmarco León-Ciliotta, Dijana Zejcirovic y Fernando Fernandez
La efectividad de las políticas públicas requiere dos ingredientes esenciales: (i) alta capacidad de gestión y ejecución del Estado, y (ii) confianza ciudadana en el gobierno. En esta entrada nos centramos en el segundo ingrediente -- menos estudiado que el primero -- y nos preguntamos cómo las acciones que toma un gobierno al implementar una política pública afectan la confianza ciudadana, y si esta última, tiene un impacto sobre la demanda de servicios públicos.
En este trabajo, exploramos las consecuencias de un programa de planificación familiar donde presuntamente ocurrieron violaciones de derechos humanos sobre la demanda de servicios de salud por parte de madres y niños. Entre 1995-2000, el gobierno peruano implementó el Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar. Su objetivo era reducir las tasas de fertilidad, especialmente entre mujeres de bajos recursos, para reducir la pobreza (cuya tasa era del 45% en 1995). El programa incluía campañas de esterilizaciones (ligadura de trompas), y en los más altos niveles del gobierno se impusieron metas muy ambiciosas sobre el número de las mismas que debía realizarse. Por ejemplo, se ha documentado que el ministro de salud debía reportar directamente al presidente el cumplimiento de las metas establecidas. Esto puso mucha presión sobre el sistema y el personal de salud, y, de acuerdo a múltiples reportes, llevó a que muchas de estas esterilizaciones ocurrieran sin el adecuado consentimiento informado, bajo presión, o con poco tiempo para pensar sobre las posibles consecuencias (ver aquí).
Durante el período de implementación de las campañas de esterilización, el gobierno de turno poseía el control predominante y estratégico de los medios de comunicación y ejercía una alta influencia sobre otros poderes del estado (ver aquí). Así, las voces de denuncia que surgieron en dicho periodo fueron silenciadas sistemáticamente hasta la caída del régimen (2001). La nueva administración, electa democráticamente, solicitó al Congreso una investigación oficial sobre los hechos. A partir de esta fecha, empezaron las discusiones públicas sobre las presuntas faltas cometidas durante una campaña que, paradójicamente, había sido presentada ante la opinión pública como una estrategia a favor del desarrollo, a través del fortalecimiento de los derechos reproductivos femeninos. La Figura 1 muestra el número de artículos aparecidos en la prensa internacional que mencionan los términos “esterilizaciones forzadas + Perú”, y claramente podemos ver que la información no era parte de la discusión pública hasta después del 2001.
Figura 1: Número de artículos por año sobre “Esterilizaciones forzadas + Perú”
Para estudiar los impactos de la revelación de los presuntos abusos cometidos durante la campaña, utilizamos datos de la Encuesta Demográfica y de Salud (ENDES), que nos proporciona información sobre el uso de servicios de salud de las madres e indicadores de salud de sus hijos. También aprovechamos datos sobre las víctimas de la campaña identificadas en el Registro de Víctimas de Esterilizaciones Forzadas (REVIESFO). Este registro fue creado en 2015 por el Ministerio de Justicia con el fin de proveer acceso gratuito y prioritario a servicios legales, psicológicos y médicos a las víctimas de la campaña. Con esta información, construimos una medida de intensidad de victimización a nivel de municipio.
Adoptamos un modelo de diferencias en diferencias para evaluar si la divulgación de los presuntos abusos de la campaña tuvo impactos en el uso de los servicios de salud. Esta estrategia aprovecha la variación geográfica en la intensidad de la campaña (víctimas en cada municipio), comparando lugares antes y después del 2001, cuando ocurre la divulgación masiva de los presuntos abusos.
La Figura 2 reporta los efectos estimados, por año, para 3 grupos de variables: uso de métodos anticonceptivos, un índice construido a partir de variables que miden el uso de servicios profesionales de salud para cuidados prenatales y de parto; y otro índice que mide la salud infantil, construido a partir de indicadores de talla y peso para la edad, y episodios de enfermedad. En los tres paneles observamos que, antes del 2001, las tendencias son paralelas. Luego de la divulgación de los presuntos abusos, se aprecia una caída permanente en el uso de métodos anticonceptivos (Panel A), el uso de servicios de salud del cuidado prenatal y del parto (Panel B) y la salud infantil se deteriora (Panel C) luego de la revelación de los presuntos abusos. Notamos que los impactos persisten incluso 17 años después de la divulgación. Igualmente, mostramos evidencia que la revelación de las presuntas violaciones de los derechos humanos durante la campaña causó una caída en la proporción de madres que consultaron a un médico en los servicios de salud públicos durante episodios de enfermedad de sus hijos.
Figura 2: Impactos de corto y largo plazo
Nota: Resultados basados en el trabajo que se puede consultar aquí. Los coeficientes presentados (e los correspondientes intervalos de confianza) provienen de regresiones presentados en la ecuación (1) del citado trabajo, donde estimamos los efectos de la revelación de las presuntas esterilizaciones forzadas para cada año en la muestra, controlando por efectos fijos de municipio y año, tendencias a nivel de provincia y controles a nivel individual.
Nuestros resultados muestran que el principal mecanismo que explica la reducción en el uso de servicios de salud y el empeoramiento en la salud de los niños en municipios afectados por la campaña después del 2001 es el deterioro en la confianza en las instituciones del Estado. Utilizando datos del Latinobarómetro, donde se miden las percepciones ciudadanas con respecto a diferentes instituciones del Estado, encontramos que los lugares con mayor número de víctimas reportadas manifiestan menor confianza en las instituciones directamente encargadas de la provisión de servicios públicos.
Finalmente, mostramos que las reducciones en el uso de los servicios de salud son mayores en distritos con mayor porcentaje de votantes a favor del régimen responsable de la campaña de esterilización. Esto indica que estas disminuciones están ligadas a la decepción política de quienes estuvieron a favor del régimen responsable de las faltas cometidas contra las presuntas víctimas, es decir, el desencantamiento político se traduce en menor confianza y, por tanto, menor demanda de servicios públicos. Con este trabajo, exponemos cómo la implementación y comunicación de las políticas públicas puede afectar los niveles de confianza ciudadana. La evidencia encontrada nos enseña que las acciones de una administración particular pueden tener impactos de largo plazo en la confianza en el gobierno y, en consecuencia, en los servicios públicos que éste ofrece.