Gestión de la incertidumbre, razonamiento motivado y principio de precaución en tiempos de Covid

José Ramón Paño
* Especialista del Servicio de Enfermedades Infecciosas en Hospital Clínico Universitario de Zaragoza

Danish Siddiqui/Reuters

No parece descabellado comenzar reconociendo que, como sociedad, podríamos haberlo hecho significativamente mejor en lo que se refiere a la gestión de la crisis que supone la pandemia causada por SARS-CoV-2.

La falta de preparación de las instituciones, tanto a nivel legislativo como organizativo y de planificación, y de la sociedad civil para aceptar los sacrificios necesarios ante una amenaza de la magnitud de una pandemia, que se sabía que podía ocurrir, ha sido el primer y principal fallo. No obstante, no ha sido un problema exclusivamente patrio, sino global con la notable excepción de países en el sudeste asiático y Oceanía.

La falta de preparación es un aspecto todavía no resuelto que debe ser corregido con urgencia pues la pandemia de Covid-19 no es ni de lejos el peor escenario posible. La próxima pandemia, que simplemente no sabemos cuándo ocurrirá, podría ser más contagiosa (imagínese por ejemplo una primera ola causada por una variante tan transmisible como la delta actual pero sin población vacunada), letal (tómese como ejemplo el MERS con una letalidad aproximada del 30%) o afectar predominantemente a otros sectores de la población como los niños. El momento para prepararse para la próxima pandemia es ahora, y el reloj ya está en modo cuenta atrás.

Dejando a un lado la falta de preparación, otro de los grandes errores que hemos cometido es en la gestión de la incertidumbre, o dicho de otra manera, en la toma de decisiones con una capacidad de predicción limitada: hemos confundido muchas veces deseo con realidad (wishful thinking) a la hora de anticipar la evolución de la pandemia y de tomar decisiones. Se ignoró la magnitud del problema cuando todavía no estaba cerca, se asumió que todavía no había llegado cuando ya circulaba en nuestro país, se ha infravalorado repetidamente el riesgo de llegada y el impacto de las nuevas variantes y se ha dado por concluida prematuramente la pandemia en varias ocasiones.

Uno de los últimos ejemplos de wishful thinking en el abordaje de esta pandemia por determinados sectores de la sociedad ha sido asumir, durante la ola de este verano, que tener a la mitad de la población vacunada convierte a Covid-19 en una entidad banal, como un catarro (sic) sin posibilidad de impactar significativamente sobre el sistema sanitario y que opinar lo contrario representa un alarmismo innecesario que lo que persigue es defender posturas gremiales o situaciones de abuso de poder por parte de las instituciones. Esta narrativa tiene un gran riesgo y es transmitir a la población un mensaje que resulta, por deseado, fácil de creer y que merma la convicción y la motivación necesarias para seguir cumpliendo con unas medidas de prevención incómodas para todos y perjudiciales especialmente para algunos sectores, pero imprescindibles en su conjunto para evitar daños mayores.

La confusión entre deseo y realidad se racionaliza mediante lo que se ha dado en denominar motivated reasoning, que es un razonamiento estructurado para identificar exclusivamente los motivos que apoyan la validez de las hipótesis que se desea creer y no las que la refutan. Un curioso ejemplo entre los que proponen la banalización de Covid es afirmar que la situación que la grave situación asistencial que se estaba viviendo más intensamente en Cataluña era explicable exclusivamente por diferencias en la política vacunal de esta Comunidad Autónoma, respecto al resto. ¿Con qué grado de certeza podía defenderse esa hipótesis causal? ¿Por qué no pensar que lo que estaba ocurriendo en Cataluña podía trasladarse a las CC.AA. vecinas y tratar así de evitarlo y/o prepararnos para ese escenario?. El cansancio y el enfado de muchos con las consecuencias que está teniendo esta pandemia y con los responsables políticos, especialmente si se considera que muchas de las decisiones que han tomado eran mejorables, es perfectamente entendible. Pero no podemos dejar que el cansancio y  el enfado influyan en el análisis del riesgo ni la toma de decisiones.

A la hora de prever el potencial impacto de un nueva ola en nuestras actuales circunstancias es necesario asumir que Covid es una enfermedad cuyas características, tanto clínicas como epidemiológicas, pueden cambiar en el tiempo debido a variaciones no solo en la proporción y riesgo intrínseco de la población que sigue siendo susceptible, sino en la transmisibilidad y virulencia de SARS-CoV-2. También puede variar la capacidad del sistema sanitario, entre otras cosas por la necesidad de atender otras patologías y el comportamiento de la población. Todos estos factores, muchos de ellos desconocidos, pueden modificar la fiabilidad de las predicciones en un sentido u otro. Y cuando un error en la predicción puede tener un coste significativo es necesario asumir las limitaciones de nuestra capacidad predictiva y ser cauto en la toma de decisiones.

A continuación expongo los argumentos por los que, por desgracia, Covid no ha dejado todavía de ser una amenaza grave, real, para nuestra sociedad. Esta información, junto con muchos otros parámetros que escapan a mis competencias, ayudan a decidir las medidas de salud pública necesarias y conviene que sean conocidas los ciudadanos para que comprendan la importancia de sus acciones individuales.

1) El terrible impacto sanitario de la pandemia en nuestro país es atribuible al 10-15% de la población ha sido diagnosticada de Covid-19 desde marzo de 2020. Debemos ser conscientes que en estos momentos todavía queda una proporción importante de población susceptible (por vacunar) muy superior a esta cifra, aproximadamente el 40%.

2) A la proporción de población no vacunada, que es más susceptible a la infección, hay que sumar el 10-20% de los individuos vacunados (es decir un 5-10% adicional de la población) que puede volver a infectarse. Por desgracia, este porcentaje se concentra fundamentalmente en algunos de los individuos más vulnerables de la sociedad, bien por tener una edad avanzada o por tener enfermedades debilitantes concomitantes, que se asocian a un mayor riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad y, por tanto de ser hospitalizados y de necesitar UCI.

3) El conjunto de decisiones individuales de los ciudadanos en ausencia de intervenciones colectivas (de salud pública) dirigidas a frenar la transmisión del virus permiten que el virus siga transmitiéndose, aumentando el impacto individual y colectivo de la pandemia.

4) La transmisibilidad de la variante delta, la actualmente predominante, es significativamente mayor que la de las circulantes en anteriores olas. Aunque las medidas de prevención sean las mismas que antes, para lograr el mismo efecto frenador de la transmisión del virus, el grado de implementación y cumplimiento de las mismas, por desgracia, debe ser significativamente mayor.

5) La saturación del sistema sanitario dependerá en gran medida de la velocidad con la que se produzcan los contagios. Por muy jóvenes y sanos que sean los individuos no vacunados y por bajo que sea su riesgo de hospitalización / muerte, si todos ellos se infectan en muy poco tiempo, que es lo que ocurre cuando no se aplican otro tipo de medidas de prevención, el sistema sanitario, hospitalario y/o de atención primaria puede colapsarse.

6) El sistema sanitario tiene un umbral significativamente menor para saturarse que hace 18 meses, pues ha estado sometido a un continuo proceso de adaptación a una situación para la que no fue diseñado. En estos momentos absorbería mucho peor cualquier aumento de demanda. En primer lugar porque la demanda de patología urgente no Covid no solo no se ha evaporado como en la primera ola, sino que ha aumentado significativamente. En segundo lugar, porque destinar recursos a patología Covid plantea un problema de coste/oportunidad que perjudica a muchos otros ciudadanos, por ejemplo a los pacientes oncológicos o con enfermedades crónicas. El impacto de la demanda Covid, evitable en su mayoría, y su correspondiente problema de coste/oportunidad afecta de forma directa tanto a atención primaria como a la hospitalaria porque ambos niveles asistenciales están interconectados.

7) Otra razón más para huir de la búsqueda de la inmunidad natural es que un elevado número de contagios entre gente sana puede tener un impacto significativo directo en la salud de muchas personas, en forma de Covid prolongado o persistente, una entidad potencialmente incapacitante durante meses que afecta a entre el 10 y el 20% de los pacientes con Covid. Aunque posteriores ola no se siguiesen de un aumento significativo de las hospitalizaciones, algo que no se puede aceptar ni mucho menos como cierto, esta es otra razón para evitar contagios en la medida de lo posible.

8) Finalmente, la existencia de una gran cantidad de SARS-CoV-2 replicando en la comunidad, algo que ocurre cuando hay una gran transmisión comunitaria nos expone al riesgo de ocurrencia de mutaciones relevantes y de selección de variantes de escape vacunal, lo que nos haría perder colectivamente una parte más o menos relevante del beneficio de la vacunación.

Por todo lo anterior, si bien es totalmente cierto que en ausencia de vacunas tan eficaces como las que tenemos, el problema que supone Covid-19 sería mucho más grave, subestimar las consecuencias presentes y futuras del incierto contexto epidemiológico actual es un error que no nos podemos permitir volver a cometer.