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¿Están bien preparados nuestros responsables sanitarios?

Félix Lobo, Catedrático emérito Universidad Carlos III de Madrid y Funcas
Matilde P. Machado, Departamento de Economía, Universidad Carlos III de Madrid
Marcos Vera-Hernández, Departamento de Economía, University College London

La crisis de salud pública y sanitaria provocada por el virus SARS-CoV-2 ha puesto el foco en las Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas (CC. AA.) de España. El interés en estos departamentos está justificado pues de su organización y eficacia depende en gran parte la mejor o peor gestión de la pandemia. El desempeño de dichas consejerías dependerá, entre otras cosas, de la formación y la experiencia que tienen los altos cargos que las dirigen. Por ello, nos propusimos la tarea de compilar información sobre las competencias académicas y experiencia profesional de los principales responsables de salud pública y asistencia sanitaria de las CC. AA.

La gestión, los resultados en términos de salud y el buen gobierno

Un reciente trabajo del profesor Bloom y coautores (ver aquí) muestra una asociación positiva entre las buenas prácticas de gestión y administración y los resultados en términos de salud. Utilizando una muestra de hospitales de Alemania, Brasil, Canadá, Francia, India, Italia, Suecia, Reino Unido y Estados Unidos de América, hallan que los hospitales con mejor gestión también tienen mejores resultados clínicos (medidos por la tasa de supervivencia a infartos de miocardio)  y que estos hospitales también tienen un alto porcentaje de directivos con estudios de posgrado en gestión.

Es más, sus resultados apuntan a una cierta complementariedad entre formación biomédica y formación en gestión. El estudio muestra que los hospitales que están más cerca de universidades que ofrecen tanto cursos sobre salud como sobre gestión tienen mejor gestión y también mejores resultados en salud, mientras que la distancia a universidades que solo ofrecen cursos en uno de los dos campos o en ninguno, no predice mejores resultados en ninguno de los dos. Aunque es un trabajo que no proporciona una respuesta definitiva, las relaciones que encuentra son muy sugerentes.

También sabemos, según la amplia línea de investigación protagonizada por Acemoglu y Robinson, que las instituciones y el buen gobierno son fundamentales para el crecimiento y el desarrollo económico y social y que la formación y la experiencia de los directivos son relevantes para la calidad del gobierno. Más en concreto, el buen gobierno en sanidad sería decisivo para la calidad de los sistemas sanitarios, como se argumenta largamente aquí. En España, el nombramiento de puestos directivos en el gobierno sanitario no siempre ha atendido a criterios de méritos y capacidad, sino también a criterios políticos (ver aquí y aquí).

Aclaración: salud pública, asistencia sanitaria individual y sanidad pública

Para seguir nuestra argumentación conviene tener clara la distinción entre servicios de salud pública y asistencia sanitaria individual. Los primeros se dedican a la salud poblacional: promoción, prevención y protección de la salud. La prevención es lo más relevante frente a una pandemia: vigilancia epidemiológica, detección de infectados, rastreo de sus contactos, cuarentenas, seguimiento de casos, recogida y tratamiento de la información resultante. Estas actividades presentan fuertes efectos externos, e incluso carácter de bien público y tiene que ser el Estado quien los financie. En cambio, los servicios de asistencia sanitaria individual diagnostican y tratan las enfermedades de personas concretas, como una operación de apendicitis o los cuidados a enfermos de la COVID-19.

En los países europeos estos servicios individuales, que técnicamente son un bien privado, están financiados colectivamente por razones de equidad y en algunos, como en el nuestro, predomina, además, la provisión o suministro de servicios por una entidad pública. Así que en nuestro país los servicios de salud pública (bien público) desde luego son suministrados por el Estado, pero los de asistencia sanitaria (bien privado) en gran parte también, y a todo el conjunto se le suele designar como “sanidad pública”. Ante una pandemia como la que sufrimos la diferencia entre unos y otros cobra mucha importancia y por ello la hemos tenido muy en cuenta al plantear este artículo.

Idealmente, ambas facetas, salud pública (sobre todo vigilancia epidemiológica) y asistencia sanitaria (primaria y hospitalaria) deben ir coordinadas, pero su naturaleza, es distinta y el tipo de formación y las actividades que requieren también son diferentes.

El papel de las CC. AA. en la gestión de la pandemia

En España las competencias del Estado sobre los servicios públicos de salud pública y asistencia sanitaria están divididas entre el Gobierno central y las CC. AA. Según la Constitución española las competencias exclusivas del Estado son: sanidad exterior; bases y coordinación general de la sanidad; legislación sobre productos farmacéuticos y la llamada Alta Inspección. Por su parte a las CC.AA. corresponde el desarrollo legislativo y la ejecución en materia de sanidad e higiene, promoción, prevención y restauración de la salud (lo que llamamos “salud pública”); la coordinación hospitalaria y la gestión de la asistencia sanitaria. Para lo que nos importa aquí podemos resumir estas competencias diciendo que las CC.AA. tienen amplísimos poderes para organizar, dirigir y financiar sus servicios públicos de salud pública y asistencia sanitaria. Nótese que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) es un órgano de coordinación, información y cooperación entre Ministerio de Sanidad y CC.AA. pero no tiene capacidad de tomar decisiones obligatorias para las CC.AA.

Las transferencias desde la Administración Central del Estado a las CC.AA. de los servicios de salud pública – de extraordinaria importancia en ocasión de pandemia – precedieron en años a las de los servicios públicos asistenciales. Por ejemplo, el Real Decreto 1359/1984, de 20 de junio, sobre transferencia de funciones y servicios de la Administración del Estado a la Comunidad Autónoma de Madrid en materia de Sanidad, ya puso en sus manos los servicios de salud pública. Las competencias de asistencia sanitaria (que hasta entonces eran desarrolladas y financiadas por la Seguridad Social) se transfirieron a las CC.AA. entre 1981 (Cataluña fue la primera que las recibió) y 2002, en que se completaron para todas las CC.AA.

El estado de alarma, que duró desde el 14 de marzo hasta el de 21 de junio, aunque lo declara el Gobierno de España, no implicó la centralización de todo el poder público en el propio Gobierno (o en general, en el Estado). En concreto, el Real Decreto 463/2020 establece que “Todas las autoridades civiles sanitarias de las administraciones públicas del territorio nacional, así como los demás funcionarios y trabajadores al servicio de las mismas, quedarán bajo las órdenes directas del Ministro de Sanidad en cuanto sea necesario para la protección de personas, bienes y lugares, pudiendo imponerles servicios extraordinarios por su duración o por su naturaleza.” Pero a continuación subraya que “Sin perjuicio de lo anterior, las administraciones públicas autonómicas y locales mantendrán la gestión, dentro de su ámbito de competencia, de los correspondientes servicios sanitarios, asegurando en todo momento su adecuado funcionamiento. El Ministro de Sanidad se reserva el ejercicio de cuantas facultades resulten necesarias para garantizar la cohesión y equidad en la prestación del referido servicio.”

En resumen, puede decirse que el Gobierno central (Ministerio de Sanidad) era, durante el estado de alarma, la autoridad en última instancia, pero que las decisiones concretas sobre el funcionamiento, organización y distribución de recursos de los servicios sanitarios públicos regionales, tanto de salud pública, como de asistencia sanitaria individual, siguió siendo responsabilidad de las CC.AA. A lo largo de mayo el estado de alarma se fue “federalizando” progresivamente, dando participación cada vez mayor a las CC.AA. en las decisiones de su aplicación y “desescalada” (ver aquí) y desde junio las CC.AA. recobraron las competencias plenas sobre sus servicios.

La recopilación de los currículos

“A priori”, nuestra tarea de compilar información sobre las competencias académicas y experiencia profesional de los responsables de sanidad parecía sencilla pues la Ley 19/2013, de 9 de diciembre, de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno, ha facilitado el acceso en línea a mucha información de las administraciones públicas. En particular, es obligado ofrecer el organigrama de las administraciones juntamente con las funciones de cada cargo. Efectivamente, con una búsqueda sencilla en Google y unos cuantos clics, el ciudadano puede conocer la estructura de los gobiernos regionales, incluida la de las consejerías de sanidad y de los servicios de salud. Sin embargo, lo mismo no se aplica a los currículos de sus altos cargos. Mientras algunas CC. AA. tienen esta información con un formato estándar y de fácil acceso (como por ejemplo Galicia o la Comunidad Valenciana), otras se limitan a una escasa descripción de méritos.

Nuestros datos reflejan, por tanto, nuestro mejor intento de encontrar los currículos de los tres cargos de las conserjerías de sanidad que parecen ser los principales a la hora de responder a la pandemia. Los hemos recogido de las webs oficiales de los gobiernos autonómicos, en Linkedin, o donde Google nos llevase (noticias sobre el nombramiento de los cargos, etc.). Hemos considerado los currículos de las personas que actualmente aparecen en las webs oficiales (por ejemplo, ya reflejan el cambio de consejero y de responsable de la salud pública en Galicia tras las últimas elecciones o los numerosos cambios que ha habido en Canarias).

Los currículos encontrados son muchas veces muy imprecisos. El ejemplo típico se encuentra en el ámbito de la formación de posgrado donde muchas veces se mencionan másteres, sin especificar ni el centro donde se han cursado, ni el año. Sospechamos que la calidad de dichos cursos de posgrado es muy heterogénea. De igual manera encontramos imprecisiones en los datos de experiencia profesional. Conjeturamos que en algunos casos los currículos no incluyen toda la información relevante, y que, por ejemplo, se han podido omitir puestos asistenciales. Nuestro criterio ha sido tomar al pie de la letra esta información, pero somos conscientes de que seguramente hay errores y, por ello, no vamos a ofrecer datos por comunidad autónoma, sino agregados.

La formación y experiencia de los altos cargos

La Tabla que sigue a continuación resume la información que hemos recogido sobre los currículos de los tres altos cargos de las consejerías y servicios de salud que nos parecen más importantes en relación con la pandemia:

• El consejero/a, que es la máxima autoridad en sanidad de cada CC.AA, equivalente al ministro del Gobierno central.

• El director/a del servicio de salud, que es jefe de los servicios asistenciales regionales de carácter individual (asistencia primaria y hospitales) y que en todos los casos están organizados en una entidad separada, con presupuesto propio, por ejemplo, el Servicio Madrileño de Salud, Catsalut y Osakidetza.

• El responsable máximo (suele llamarse director general) de los servicios de salud pública.

La primera observación es que no todos son titulados en alguna de las áreas de la biomedicina (Medicina, Farmacia, Enfermería, Biología…). Los responsables de salud pública sí tienen todos esta formación, pero sólo la tienen alrededor de 3/5 de los directores del servicios de salud y ¾ de los consejeros. Desde nuestro punto de vista no está claro que la formación en biomedicina sea un requisito indispensable para ejercer una buena labor en estos puestos. Es posible que en este tipo de cargos la capacidad política y de gestión y la independencia, en el sentido de una menor susceptibilidad a la captura por colectivos profesionales o intereses económicos, pueden ser más importantes, aunque sin duda un conocimiento de primera mano del sector puede ser muy útil.

Es precisamente en la experiencia previa en gestión, donde nuestros altos cargos obtienen la mejor nota, pues el 94% de los consejeros y directores de salud la tienen, mientras que el porcentaje es menor para los responsables de salud pública, un 71%, lo cual es muy interesante dada la importancia que tienen este tipo de servicios para dar respuesta a la actual pandemia. Obviamente, la calidad y cantidad de dicha experiencia será muy heterogénea, pero al menos para la inmensa mayoría este puesto no fue el primero en el que gestionaban algo.

El artículo de Bloom et al. 2017 subraya la importancia de combinar la formación biosanitaria con la formación en gestión. Sin embargo, tan sólo la mitad de los consejeros de sanidad y responsables de salud pública y sólo el 30% de los directores de servicios de salud reúnen ambas cualidades. Suelen ser licenciados en Medicina o diplomados en Enfermería que han cursado un postgrado de gestión sanitaria. Los que no reúnen ambos tipos de formación suelen ser licenciados en Ciencias Económicas y Empresariales, en Derecho, o en Psicología que no han cursado postgrado en ciencias de la salud. Hay un alto cargo que es economista y ha realizado el Máster de Salud Pública de la Escuela Nacional de Sanidad, pero parece una excepción. Cabe preguntarse incluso si existe una amplia oferta de posgrados en ciencias de la salud, como epidemiología o salud pública, que aceptan licenciados en Ciencias Económicas y Empresariales o Derecho.

Donde peor nota obtienen nuestros altos cargos es en la formación y experiencia en salud pública, que sabemos es clave en tiempos de pandemia. El porcentaje de consejeros o directores del servicio de salud con experiencia en materia de salud pública es mínimo (6%), y aquellos con formación en salud pública también muy bajo (12% y 18%). Si bien es cierto que los porcentajes son un tanto mejores para los responsables de salud pública, sorprende que tan solo la mitad tenga experiencia o formación en este campo.

En resumen, encontramos que la mayoría de los altos cargos sanitarios cuentan con experiencia en gestión, pero que no siempre esa experiencia está respaldada con una formación en gestión, y que su formación y experiencia en salud pública está bastante por debajo de lo que sería deseable en tiempos de pandemia.