Enfermos de soledad

Por Yarine Fawaz y Pedro Mira

En un mundo donde nunca ha sido tan fácil estar “conectados” unos con otros, la amenaza del aislamiento social todavía está sobre todos nosotros y sus consecuencias para la salud son tan reales como cualquier pandemia.

Imagínate esto: vives solo, no ves a tus hijos mayores con mucha frecuencia o no participas en ninguna asociación, como una comunidad política, deportiva o de voluntariado. Este es el caso de aproximadamente el 73 por ciento de nuestra muestra europea mayor de 50 años. Según numerosos estudios, sufres de aislamiento social, y esto está lejos de no tener consecuencias para tu salud, como lo señalan varios metaanálisis sobre la relación entre el aislamiento social (o a veces el lado subjetivo de la misma moneda, es decir, la soledad) y la salud.

La prensa difundió ampliamente una comparación sorprendente: el coste para la salud del aislamiento social podría ser similar al de fumar 15 cigarrillos al día. Las autoridades de salud pública de todo el mundo han estado cada vez más preocupadas por esa epidemia de aislamiento, que comenzó años antes de que la otra pandemia separara a muchos de nosotros de amigos, seres queridos y sistemas de apoyo, exacerbando la soledad y el aislamiento.

Se han lanzado campañas para reducir el aislamiento social en Gran Bretaña, Dinamarca, Australia y Estados Unidos. En 2017 se nombró en Gran Bretaña un ministro para la soledad y el cirujano general de Estados Unidos tuvo como prioridad combatir la epidemia de soledad y aislamiento, contando con los efectos curativos de las conexiones sociales y la comunidad.

Entonces surge una pregunta en la mente de los investigadores: ¿deberíamos realmente culpar al aislamiento, o incluso a la soledad, de matar prematuramente a las personas que sufren aislamiento social? Como economistas, creemos que las políticas públicas deben basarse en evidencia científica. ¿Cuál es el estado de la evidencia sobre los efectos del aislamiento social en la salud?

El metanálisis más reciente de 90 estudios sobre esa relación evalúa que las posibilidades de morir en cualquier momento son 1,32 mayores para individuos socialmente aislados.

Por supuesto, porque no sería ético asignar individuos al azar al aislamiento (como en esta entrada), y porque es difícil (¿imposible?) idear un instrumento exógeno que se correlacione tanto con el aislamiento como con la salud (como las reformas educativas cuando se analiza el efecto causal de la educación sobre las normas de género, aquí), esos estudios sólo sugieren una correlación. Más precisamente, de los 70 estudios analizados aquí, 31 estaban completamente “no ajustados”, lo que significa que no incluyeron ningún control de ningún tipo, el 20% de los estudios restantes no controlaron por la salud inicial, muchos carecían de datos de antecedentes sobre los individuos y, por lo general, no se basaron en muestras aleatorias, ya que los participantes suelen ser reclutados en un entorno médico. Incluso cuando los estudios reclutan participantes de la comunidad general, generalmente no recopilan mucha información básica y no pueden pretender ser completamente representativos.

En un artículo reciente, explotamos datos de la encuesta SHARE, que es transnacional y multidisciplinaria (ya presentada aquí, aquí, o aquí), con un largo período de seguimiento (de 2004 a 2021), y definimos como aislada social una persona mayor de 50 años que marca alguna de las tres casillas siguientes: vivir sola, tener muy pocos contactos con sus hijos o no tenerlos, o no participar en ninguna actividad asociativa. Nuestro objetivo era doble: 1. Producir un análisis más riguroso de la relación aislamiento social-salud, teniendo en cuenta todas las características observables que uno podría pensar que podrían correlacionarse con el hecho de que un individuo esté aislado y con su mortalidad futura, y permitir un largo período de seguimiento para dejar suficiente tiempo entre la línea de base y observaciones adicionales, de modo que la causalidad inversa sea menos preocupante. 2. Dibujar el panorama general de los efectos del aislamiento social en la salud, fijando el aislamiento social en el momento que cada individuo ingresa al estudio y observar cómo evoluciona su salud, año tras año, en muchas dimensiones diferentes, comparando a aquellos que estuvieron aislados en algún momento con aquellos que no lo estuvieron.

Al comparar individuos que son similares al inicio (cuando ingresan en el estudio) en términos de salud, pero también en comportamiento de salud, uso de atención médica e incluso en sus sentimientos de soledad, obtenemos una estimación más baja que la de la mayoría de la literatura (las probabilidades de morir en cualquier momento durante el seguimiento se multiplican por 1,2 en lugar de 1,3), pero la asociación es fuerte y sólida. Un hallazgo sorprendente es que las personas socialmente aisladas tienen un riesgo aún mayor de morir en los países del Este (1,45 de probabilidad de morir durante el período de seguimiento).

¿Por qué es esto entonces? Además de observar las diferencias en los observables entre cuatro grupos de países (oriental, meridional, septentrional y occidental), también analizamos posibles factores culturales y políticos, utilizando datos de la Encuesta Social Europea (ESS). Los países del Este y del Sur tienen en común que obtienen peores resultados que los países del Oeste y del Norte en todas las dimensiones de la salud; los países del Este obtienen peores resultados, especialmente en términos de autoevaluación de la salud, número de enfermedades crónicas y número de limitaciones, y mucho mejores que los países del Sur en términos de funcionamiento cognitivo. En particular, las muestras de nuestros países del Este y del Sur difieren mucho en la dimensión educativa, siendo los europeos del Este los que tienen un nivel educativo mucho mayor. Los países del Este se diferencian del resto de países por una combinación de alto aislamiento social y mala salud, aunque son similares a los países del Sur en muchos aspectos. Una posible explicación de los efectos heterogéneos del aislamiento social en la mortalidad que encontramos es que, condicionado a que las personas mayores de los países del Sur y del Este sufran de peor salud, el sistema de atención médica de los países del Este podría ser peor que el de los países del Sur. Encontramos evidencia que sugiere que éste podría ser el caso: si bien la proporción de personas que declaran haber sufrido alguna vez síntomas de depresión que duraron al menos dos semanas es notablemente estable en los cuatro grupos de países (alrededor del 26 por ciento), la proporción de personas que alguna vez fueron tratadas por depresión por un médico o psiquiatra (entre aquellos que alguna vez estuvieron deprimidos) es mucho menor en los países del Este (40 por ciento contra 54 por ciento en los países del Sur). La ESS también apunta en la misma dirección: individuos de países del Este califican el “estado de los servicios de salud en [sus] países hoy en día” como peor que en el resto de los países (en una escala de 0 a 10, donde 0 es extremadamente malo) y 10 es extremadamente bueno).

Después de estimar los efectos del aislamiento social en la mortalidad, nos sumergimos en la dinámica de los efectos del aislamiento social en la salud para explorar cómo el aislamiento social podría conducir a una mayor mortalidad. Hacemos dos preguntas: (1) ¿Qué mediador de salud tiene el mayor impacto en los riesgos de mortalidad? (2) ¿Cuál es el más afectado por el aislamiento social? Y luego combinamos las respuestas a las dos preguntas para calcular qué parte de los efectos del aislamiento social sobre la mortalidad se puede atribuir al efecto del aislamiento social al inicio del estudio en cada dimensión de la salud, en el siguiente período. Encontramos que la salud, la fragilidad y el funcionamiento cognitivo autoevaluados tienen un gran impacto -y de magnitud similar al del aislamiento social: 28, 22 y 16 por ciento respectivamente para un aumento de una desviación estándar- sobre la mortalidad. En cuanto a la segunda pregunta, la salud autoevaluada, la fragilidad y la salud cognitiva son las dimensiones de salud más afectadas por el aislamiento social, al menos dos años después del inicio. Combinando las respuestas a las dos preguntas, mostramos que las enfermedades crónicas, la salud funcional (limitaciones) y la depresión dentro de dos años representan menos del uno por ciento del efecto del aislamiento social sobre la mortalidad. Por el contrario, la contribución de la salud cognitiva y autoevaluada a los efectos del aislamiento sobre la mortalidad es de alrededor del 6-7 por ciento. Aunque no parece una cifra muy alta, es informativa sobre políticas, es decir, dónde y cómo intervenir para frenar los efectos del aislamiento sobre la mortalidad. Por lo tanto, una política diseñada para abordar directamente el aislamiento social, por ejemplo promoviendo actividades asociativas para las personas mayores, podría considerarse como una forma de permitir que aquellos que de otro modo habrían estado socialmente aislados vivan más tiempo, pero también como una forma de frenar su deterioro cognitivo. Reducir el aislamiento social podría, por tanto, formar parte de recomendaciones como las emitidas por la OMS para reducir el riesgo de demencia y deterioro cognitivo (ver aquí).

Hemos demostrado que marcar cualquiera de las casillas de aislamiento social mencionadas anteriormente dejaba una huella en la salud. Más precisamente, la no participación en asociaciones es el elemento que, por sí solo, tiene el mayor costo. Si por casualidad marcaras las tres casillas, entonces tu probabilidad de morir aumenta en un 45 por ciento en cualquier momento durante el período de estudio. Creemos que este estudio tiene implicaciones importantes para las políticas públicas en un contexto pandémico y post-pandémico. Las medidas de confinamiento, al afectar potencialmente a cada uno de los tres elementos de nuestro índice de aislamiento social, podrían haber empujado a aquellos que ya estaban socialmente aislados a un aislamiento más profundo, y a aquellos que todavía estaban conectados a algún grado de aislamiento social. Por lo tanto, es urgente, en un mundo post-confinamiento, ayudar a reconstruir las conexiones sociales, con familiares y pares, y a través de clubes y asociaciones, para frenar lo que podrían ser efectos indirectos de la pandemia en la salud.