Por Andrea Cintolesi (Bank of Italy) y Andrea Riganti (University of Milan)
En casi todos los países europeos, la cobertura de las farmacias (Figura 1) se ve obstaculizada por las limitaciones impuestas al número de farmacias que pueden operar. España es un ejemplo destacado de tales restricciones: la mayoría de las Comunidades Autónomas fijan el número máximo de farmacias por módulos de población, y se garantiza un monopolio por debajo de los 2.800 habitantes dentro de cada zona de salud en la mayoría de los casos. En este post no entramos en la cuestión de si estas restricciones son excesivas o adecuadas (para ello ver Férnandez-Villaverde (2016), Lobet (2013), Silos and Jiménez (2019)), pero arrojamos luz sobre un potencial muy derrame relevante de los suyos.
Figura 1: Farmacias por cada 100.000 habitantes, 2019.
Nota: Nuestra elaboración sobre datos de la OCDE.
¿Habría menos hospitalizaciones si hubiera más farmacias?
Algunos trabajos anteriores han demostrado que una distribución más amplia de clínicas y centros médicos reduce las admisiones a la sala de emergencia al disminuir las visitas innecesarias, lo que sugiere que algunos servicios hospitalarios pueden reemplazarse con redes de salud capilar (p. ej., Alexander et al., 2019, Lippi Bruni et al. ., 2016). Asimismo, las oficinas de farmacia juegan un papel fundamental como unidades de atención médica primaria, y garantizan la cobertura todos los días del año en cualquier horario sin necesidad de cita previa. Estudiamos si ampliar el número de farmacias puede reducir los accesos hospitalarios: una mejor cobertura potencia el uso agregado de las farmacias y los pacientes pueden llegar a evitar la hospitalización gracias a los servicios y productos recibidos en la farmacia, por ejemplo con el consumo directo de medicamentos, una prevención oportuna, o información del farmacéutico que aborde las inquietudes del paciente. En relación con este último aspecto, el asesoramiento que brinda el farmacéutico puede drenar hospitalizaciones que los hospitales en cambio aceptarían, debido a que en algunos países los hospitales tienen incentivos económicos para aumentar la atención que brindan.
La reforma del mercado farmacéutico en Italia
Para arrojar luz sobre este tema específico nos centramos en Italia, donde una reforma aprobada en 2012 ofrece un terreno empírico ideal. La reforma redujo la relación población-farmacia, lo que exigió implícitamente un aumento en el número potencial de farmacias (de aproximadamente un 8 %) en los municipios italianos. Implementado gradualmente en todas las regiones entre 2015 y 2019, indujo un aumento en la cantidad de tiendas cerca de la cifra potencial anterior.
La reforma facilitó el acceso a una farmacia a los ciudadanos italianos. La Figura 2 muestra los resultados de una encuesta realizada por el Instituto Nacional de Estadística (ISTAT) sobre el grado de dificultad para acceder a las farmacias antes y después de la reforma. Muestra que la proporción de personas que no reportaron ningún problema para acceder a una farmacia, que era constante antes de la reforma, aumentó dos años después de su implementación.
Figura 2: Accesibilidad a las farmacias
Nota: Nuestra elaboración sobre los datos de la vida diaria de la encuesta ISTAT (Indagine Multiscopo sulle famiglie: aspetti della vita quotidiana) con respecto a la proporción de personas que reportan ninguna dificultad en comparación con aquellas que reportan al menos alguna dificultad para acceder a las farmacias por año en todo el mundo. territorio italiano. Para cada región, normalizamos el año de la primera apertura de una farmacia a cero debido a las nuevas reglas.
Datos, estimaciones y resultados
Para brindar una evaluación cuantitativa del impacto de la reforma en la accesibilidad, utilizamos datos mensuales de todas las altas hospitalarias ocurridas entre 2010 y 2019 en cualquier organización pública o privada dentro del territorio nacional. Normalizamos los meses de apertura de las nuevas farmacias en las regiones italianas y establecimos un diseño de discontinuidad de regresión en el tiempo (RDiT). Dividimos las hospitalizaciones en dos grupos: hospitalizaciones médicas, que no requieren procedimientos quirúrgicos “significativos”, y hospitalizaciones quirúrgicas, que es poco probable que se vean afectadas por la presencia de farmacias y se utilizaron como grupo de control.
Como se muestra en la Tabla 1, el aumento del número de oficinas de farmacia reduce el gasto público en hospitalizaciones médicas en un 1,3%, sin afectar el gasto en ingresos quirúrgicos, que difícilmente serán tratados con medicamentos de venta en farmacia. Nuestras estimaciones implican que, de media, cada nueva farmacia evita 17 hospitalizaciones al año (25,5 mil en total): reduciendo los gastos por hospitalización en aproximadamente 1,6 euros por residente cada año (en total, 90 millones de euros anuales). Consideramos por separado las hospitalizaciones urgentes y planificadas y descubrimos que el resultado principal está impulsado por las hospitalizaciones urgentes en lugar de las planificadas (Tabla 1, paneles (a) y (b)). También corroboramos los resultados que muestran que en otros meses anteriores y posteriores al tratamiento no se reportan efectos similares ni estadísticamente significativos (Cuadro 1, panel (c)), lo que da fe de que los resultados están impulsados por la reforma que estamos analizando.
Además, usamos la encuesta ISTAT mencionada anteriormente para dividir las regiones italianas en dos grupos, según el cambio autoinformado en la facilidad de acceso a las farmacias, y ejecutamos el modelo RDiT por separado en el "alto" y "bajo cambio". La Tabla 3 muestra que el efecto es impulsado por las áreas en las que el aumento de la facilidad de acceso a las farmacias es mayor, lo que confirma que el efecto se desencadena por la mejora de la accesibilidad a las farmacias generada por la reforma.
¿Cómo reducen las hospitalizaciones las farmacias?
Las farmacias ofrecen una variedad de bienes y servicios. Al examinar los volúmenes de venta de medicamentos, los tipos de hospitalizaciones que están disminuyendo y la edad de los pacientes, tratamos de entender qué bienes o servicios son capaces de explicar los principales resultados. Utilizamos datos sobre las ventas de medicamentos de aproximadamente el 95 % de las farmacias italianas que operan en el territorio nacional, y ejecutamos nuestro modelo RDiT sobre el gasto total y el número de recetas surtidas en las farmacias. Las nuevas aperturas no incrementan el monto agregado y el valor de los medicamentos vendidos en las farmacias. Por lo tanto, los resultados no están impulsados por un aumento en el consumo de drogas. En cambio, parece relevante el papel de información que juegan las oficinas de farmacia: encontramos que la disminución de las hospitalizaciones se concentra en los niños y ancianos por los que hay más preocupaciones, por fragilidad o incapacidad para informar con precisión los síntomas. La información proporcionada por los farmacéuticos puede atender las inquietudes de los familiares y evitar que los niños y ancianos visiten los hospitales que, siendo compensados en función de la cantidad de atención que brindan (tanto públicos como por supuesto privados), los admitirían.
Conclusiones
Las restricciones legales que moderan el número de farmacias comunitarias operativas en muchos países occidentales parecen tener un efecto indirecto costoso sobre el número de hospitalizaciones. Existe un debate vibrante a raíz de la pandemia de COVID-19 con respecto a la accesibilidad a los proveedores locales de atención médica y los principales desafíos que enfrentan los sistemas nacionales de salud en la actualidad: falta de personal, hacinamiento, accesibilidad para estratos vulnerables de la población, tiempo de espera para visitas electivas, Campañas de prevención inadecuadas. En estos aspectos, los hallazgos de este artículo sugieren que parece deseable relajar las restricciones en el número de farmacias.
