Anna García-Altés y Neus Carrilero
Globalmente, y desde una perspectiva histórica, la salud de las niñas y niños ha mejorado en muchos aspectos en las últimas décadas en los países de renta alta. Las mejoras en la atención obstétrica y perinatal así como los avances médicos han reducido las tasas de mortalidad perinatal y por cáncer, principales causas de mortalidad infantil. En cambio, otros aspectos no han mejorado: problemas respiratorios, maltrato infantil, problemas de salud mental, obesidad, etc., todos ellos con un fuerte componente social (ver aquí, aquí,aquí y aquí). Tampoco han disminuido las desigualdades sociales en salud, siendo los estratos más vulnerables socialmente los que sufren unos peores resultados en salud. Esta tendencia no es exclusiva ni de Cataluña, ni de España, sino que es una tendencia internacional (ver aquí o aquí).
En el último informe sobre desigualdades publicado por AQuAS con datos individuales de toda la población de Cataluña, pudimos observar las importantes desigualdades en la utilización de servicios sanitarios públicos según su nivel socioeconómico (NSE). Las desigualdades identificadas en la población infantil fueron el acicate para poner en marcha el estudio que comentamos hoy en esta entrada.
Utilizamos datos individuales de la población menor de 15 años residente en Cataluña durante el período 2014-2017, un total de 1.449.816 niñas y niños. Las fuentes de información fueron el Registro Central de Personas Aseguradas del CatSalut para la obtención del NSE y el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de todos los ámbitos del sistema sanitario público para la obtención de todos los códigos diagnósticos de las visitas y hospitalizaciones. Las variables de estudio fueron 29 patologías seleccionadas, el NSE y el sexo. El NSE se aproximó por el nivel de copago farmacéutico del progenitor@ responsable: exento de copago, renta inferior a 18.000€, de 18.000€ a 100.000€, más de 100.000€.
Calculamos prevalencias y cuatro medidas de desigualdad e impacto basadas en la regresión lineal para ponderar cada categoría del NSE según su peso poblacional: dos de ellas absolutas (Índice de desigualdad de la pendiente y Riesgo atribuible poblacional absoluto), y dos relativas (Índice relativo de desigualdad y Riesgo atribuible poblacional relativo). Posteriormente se realizaron modelos de regresión de Poisson para determinar la asociación entre la categoría NSE ponderada y cada patología.
Los resultados obtenidos son bastante preocupantes. En 25 de las 29 patologías estudiadas hay un gradiente socioeconómico significativo y se establece una asociación negativa, es decir: a menor nivel de renta, mayor probabilidad de sufrir una determinada enfermedad.
Hay un grupo de patologías donde el índice relativo de desigualdad es más alto. Destaca la tuberculosis, con 5 veces más riesgo de padecerla las niñas de nivel socioeconómico más bajo y 6 en niños. Sigue un conjunto de patologías donde niñas y niños de nivel socioeconómico más bajo tienen como mínimo 1,8 veces más probabilidad de padecerlas: obesidad, hipertensión esencial, hipoxia intrauterina, traumatismo y asfixia al nacer, trastornos de ansiedad y adaptación, trastornos de estado de ánimo, gestación corta, bajo peso al nacer y retraso en el crecimiento fetal, y envenenamiento. Las alergias alimentarias son la única patología con contragradiente.
Las desigualdades se muestran diferentes según sexo. Las niñas sufren más desigualdad que los niños en alergia respiratoria, asma, obesidad, dermatitis y trastorno del espectro autista. Los niños sufren más desigualdad que las niñas en anomalías congénitas.
Si toda la población infantil disfrutase de un estado de salud como el de los niños y niñas con un nivel socioeconómico medio, podrían evitarse 141.104 procesos patológicos (un 7,5% de toda la carga patológica estudiada). En términos relativos, las patologías que potencialmente disminuirían más si toda la población infantil tuviera un estado de salud equivalente al de la población con un nivel socioeconómico medio (18.000€ a 100.000€ anuales) son la tuberculosis, la obesidad y la hipertensión esencial. En términos absolutos, las patologías que disminuirían más son las más prevalentes.
¿Qué implicaciones tienen estos resultados?
Una niña/o de un entorno más desfavorecido económicamente tiene más probabilidades de sufrir una enfermedad que en un entorno más favorable. El gradiente socioeconómico es sistemático en patologías de muy diversa etiología y gravedad.
Algunas limitaciones del estudio son la no disposición de los datos del sistema sanitario privado. Por la literatura sabemos que si los incluyéramos el gradiente observado se suavizaría, pero seguiría existiendo. Otra, la poca granularidad de la variable socioeconómica utilizada, y el hecho de asignar a la niña/o la renta del progenitor@ responsable (muy a menudo la madre), y no la renta familiar, lo que arrastra a la baja la distribución.
Uno de los cambios que trajo la crisis anterior (2008-2014) es el ocurrido en el patrón de pobreza. Antes de la crisis eran las personas mayores de 64 años las más afectadas por la pobreza, pero desde 2010 lo son las niñas y los niños. Esta situación no ha cambiado, según se puede ver en los últimos datos de la tasa de riesgo de pobreza del 2019 recientemente publicados por el INE, alcanzando el 28% de las niñas y el 26% de los niños menores de 16 años.
L@s niñ@s son uno de los colectivos más frágiles, ya que son totalmente dependientes de su entorno. Los estudios empíricos sugieren que en España el estado de salud de los hijos depende de manera significativa del de los progenitores, una vez ajustado por características personales como la edad, el sexo y la composición del hogar (véase Pascual y Cantarero). Esto es especialmente importante ya que, de nuevo ajustando por el nivel de ingresos, educación, y clase social de los progenitores, las niñas y niños con mala salud tienen un menor nivel educativo, peor salud y clase social más baja cuando llegan a adultos, edad a la que a su vez, pueden ser madres o padres. Es decir, en caso de mala salud, el ascensor social funciona “para bajar”, especialmente en los países con un política redistributiva baja.
Las políticas estructurales centradas en el apoyo del entorno más cercano de la niña/o (principalmente la familia) y en la etapa de desarrollo en los primeros años de vida son clave para reducir las inequidades en la salud en la infancia. Entre todas, la educación es la principal política para disminuir las desigualdades en salud (ya comentado en este blog), especialmente en edades tempranas, y en aquéllas y aquéllos con mayor riesgo de exclusión social (véase esto en este mismo blog, o esto otro). Otras políticas públicas relevantes son las enfocadas al apoyo a la familia y en especial la madre y en el cuidado del menor (véase Cantó y Ayala) -también comentado en este blog-. Dichas políticas se han mostrado eficaces además para establecer roles equitativos de género en la estructura y responsabilidades familiares. También, con creciente preocupación, la vivienda, el urbanismo y el medio ambiente ocupan un espacio pendiente en las políticas para mejorar la salud de la población infantil, como se plasma aquí y aquí. Políticas enfocadas a reducir las desigualdades de acceso y uso en los servicios sanitarios (principalmente, la atención primaria) son otros de los ámbitos de mejora para revertir las inequidades en salud de la infancia.
Reducir las desigualdades en salud en la infancia es una obligación ética y de justicia social, y es la apuesta más eficiente y segura para construir el pilar del futuro de nuestra sociedad.
Hay 3 comentarios
Esclarecedor artículo. Yo creo que aparte de un valor de uso y un valor de cambio, habría que establecer la propiedad de “valor de vida” en algunos servicios y bienes esenciales.
valor de vida : será la propiedad de ese bien o servicio imprescindible para garantizar la propia salud o supervivencia de su portador.
Dado que la razón de ser de un mercado desde una “óptica racional” es el pleno abastecimiento de las necesidades de sus agentes concurrentes. Un mal funcionamiento de dicho mercado implica un desabastecimiento de mercancías, que en el caso del valor de vida conlleva de facto la muerte, la falta de salud o la pobreza extrema de seres humanos.
En otro tipo de mercados, se puede considerar racional la competencia, y que se den ganadores o perdedores, pero cuando hablamos de salud, o de otros sectores estratégicos para el bienestar, debemos considerar las prioridades.
La comida es sin duda un bien imprescindible para la vida. ¿Cree usted que su distribución funcionaria mejor si en vez de supermercados se suministrara a través de economatos estatales atendidos por empleados públicos?
Trabajé unos veranos como socorrista, en campaña de playas con la Cruz Roja y en varios campings y urbanizaciones de lujo.
El binomio pobreza salud puede deberse a un tercer factor que según mi experiencia tiene que ver con el nivel educativo no solo escolar sino familiar. Es muy sintomático como en una piscina como entorno con reglas marcadas, aunque los niños respetan las reglas y las infringen ya sea de uno u otra clase social. Es cierto que en ciertos entornos, se prodiga un mayor grado de disciplina y control sistemático de los padres, mientras que en otros, se da una laxitud a la hora de aplicar las convenciones de salud y seguridad en las piscinas.
Un mayor grado de información y de formación de los padres, puede ser determinante a la hora de gestionar la salud y seguridad de los hijos. Aunque no resulte de ello un valor absoluto, igualmente una desinformación o despreocupación de los mismos, hace a los niños vulnerables, al recibir escasa cobertura. Si extrapolo estas apreciaciones a nivel global al ámbito sociosanitario, considero muy acertado los datos del artículo, y creo que el elemento para romper el círculo vicioso o la generación de nuevas capas de pobreza con el consiguiente sobrecoste para el sistema, radica en una mejora sustancial de las campañas de concienciación tanto para padres, como para sus hijos y si me apuran una mayor sensibilización del personal de atención primaria de cara a mejorar la relación con el paciente.
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