Por Gemma Rabal1 y Javier Del Águila2
Nota de la editora: La semana pasada Judit Vall publicaba esta entrada sobre las vacunas, que terminaba diciendo: “pienso que sería deseable abrir un debate fundamentado sobre la introducción de la vacunación infantil como requisito para acceder a la educación pública.” Pues bien, dos de nuestros lectores (con formación en Salud Pública) han querido participar en este debate, y nos ha parecido apropiado brindarles este espacio para hacerlo.
El reciente aumento de casos de sarampión en EEUU y en Europa y la presencia de los diferentes movimientos anti-vacunas han hecho resurgir la idea de la obligatoriedad de las vacunas en la población. Un reciente artículo en este blog (aquí) mencionaba el deseo de abrir un debate fundamentado sobre la introducción de medidas de la vacunación infantil como requisito para acceder a la educación pública. El debate siempre es sano, enriquecedor e informativo, pero se pueden hacer algunas matizaciones a esta petición. La primera y más importante es que este debate no es una novedad en Salud Pública y en Epidemiología. Esta cuestión ha sido tratada por parte de expertos de la Asociación Española de Pediatría, de Salud Pública, y por Comités de bioética. En todos los casos la conclusión fue que, en España, la situación epidemiológica actual no hace necesaria la adopción de tal medida.
¿A qué nos referimos con “situación epidemiológica”?
El sarampión es una enfermedad que, por su dinámica y naturaleza, necesita de un número mínimo de personas que puedan enfermar para poder transmitirse. Causa brotes importantes tras los cuales pasa algún tiempo hasta que puede causar un nuevo brote. La vacunación se encamina, precisamente, a impedir que se alcance ese umbral de disparo de la enfermedad, para lo cual es necesaria una cobertura del 95% como mínimo.
Las políticas de salud pública de cualquier país o región (entre ellas, la estrategia vacunal), deben tener en cuenta circunstancias sociales, políticas, económicas y biológicas para lograr este objetivo. Al depender del contexto, la situación en Europa o en Estados Unidos no puede aplicarse a España sin saber de antemano si las circunstancias son las mismas. Ni la vacuna del estudio de EEUU, la tétanos-difteria-pertussis (tosferina) es la triple vírica (vacuna frente a sarampión, rubeola y parotiditis), ni EEUU es España en lo referente a lo sanitario. En España la cobertura vacunal infantil es superior al 95%, lo que en la práctica significa que es bastante difícil que el virus del sarampión pudiera circular libremente entre la población.
Las razones de algunas familias para no vacunar pueden estar asociadas a motivos religiosos, o deberse a problemas de políticas sanitarias anteriores, exclusión social, o falta de acceso a servicios de salud. En esas diferencias radica la clave, y son estas diferencias las que encontramos en la comparación que el artículo original hace entre la situación en EEUU con su medida de obligatoriedad de un tipo concreto de vacuna y su propuesta de aplicación aquí. Esto no implica que no se den casos puntuales. Aunque la tasa de vacunación fuera del 100%, hay que recordar también que no existe vacuna perfecta al 100%, como con cualquier otro medicamento o intervención médica, y que las personas entran y salen del país, por lo que los virus también viajan y esto también hay que tenerlo en consideración.
Aunque existan brotes de sarampión preocupantes en Europa, en España no existe una urgencia de salud pública acuciante debida a grupos de antivacunas. Cuando ha habido brotes concretos de sarampión han sido habitualmente por causas de exclusión social y no tanto por colectivos antivacunas. Además, la aceptación social de estos movimientos en España es anecdótica, y sigue siendo uno de los países donde más se valora y se acepta la utilidad y necesidad de las vacunas.
En el marco de la salud pública, las vacunas son un tema que conlleva decisiones poblacionales muy delicadas. Existe una tensión entre la autonomía del paciente (la capacidad de decisión en materias sanitarias), frente a la necesidad de mantener la salud pública. Una tensión entre los derechos de los padres y los derechos de los niños a vivir en un entorno libre de infecciones. Cualquier obligación o imposición por parte de los poderes públicos implica afectar a esa autonomía del paciente y, como tal, debe guardar una justificación proporcional al riesgo existente.
Hay que tener en cuenta además, en la valoración de los posibles riesgos de la vacunación como requisito para la educación, las consecuencias que esta exclusión de un ambiente social primario como es la escuela puedan tener para el desarrollo bio-psico-social del niño, agravando aún más si cabe la posible exclusión social que pueda subyacer a la no vacunación. Las dimensiones de una intervención en salud pública siempre son complejas y los potenciales daños pueden no ser visibles a simple vista, lo que obliga a maximizar el principio de cautela.
Organismos como el Comité de Bioética de Cataluña se han pronunciado recientemente (julio de 2019) acerca del tema, recalcando que antes de la vacunación obligatoria existen medidas que se pueden implementar para respetar el derecho de los padres de conocer la seguridad de las escuelas frente a enfermedades prevenibles gracias a las vacunas. Así, se sugiere por ejemplo que la tasa anual de cobertura vacunal de las escuelas, garantizando el anonimato, fuera pública y de fácil acceso a los ciudadanos.
Los antivacunas o, más concretamente, la duda vacunal, pueden llegar a suponer un riesgo real. Lo hemos podido comprobar en Nueva York este año por el brote tan importante que se ha originado en la comunidad judía que rechaza la vacunación por motivos religiosos. No pretendemos minimizar el impacto y el riesgo que este movimiento puede llegar a alcanzar, sino encuadrar y objetivar la duda vacunal como uno más de los factores que influyen en las políticas y estrategias de vacunación.
Dada la situación actual, en nuestra opinión no existen los requisitos de riesgo inminente y directo para la aplicación de medidas tan invasivas como la vacunación obligatoria para acceder a los centros educativos. Esto no descarta que si en el futuro cambian las circunstancias se pueda evaluar de nuevo esta medida y llegar a otra conclusión, y está claro que hace falta más divulgación sobre la toma de decisiones en salud pública y de los informes de bioética al respecto.
Autores invitados:
[1] Gemma Rabal es Graduada en Ciencias políticas y de la administración por la Universidad de Barcelona y Máster en Salud pública por la Universidad Pompeu Fabra
[2] Javier Del Águila es Graduado en Medicina por la Universidad de Granada y Máster en Salud Pública por la Escuela Nacional de Sanidad. Realiza la residencia de Medicina Preventiva y Salud Pública en el Hospital Universitario de Móstoles, Madrid.