Helena Hernández-Pizarro, Guillem López Casasnovas, Catia Nicodemo, Manuel Serrano Alarcón.
Desde 2007 las personas en situación de dependencia en España pueden solicitar prestaciones de cuidados de larga duración, cuyo principal objetivo es mejorar el cuidado y la calidad de vida de estas personas. Catorce años después la evidencia sobre el impacto de la ley de la dependencia en España en los beneficiarios es escasa, en parte porque para evaluar su impacto necesitaríamos datos de calidad de vida de esta población, indicador que no tenemos. No obstante, podemos evaluar el impacto de las prestaciones usando datos sobre el uso de los servicios sanitarios (aproximando así la calidad de vida y la salud con el uso del sistema sanitario).
En este post no solo queremos mostraros los resultados de un estudio que investiga los efectos de las prestaciones por dependencia en el uso de servicios sanitarios sino también hablaros sobre la colaboración establecida con diferentes instituciones catalanas para acceder a los datos administrativos, con el objetivo de ilustrar las potencialidades y retos del uso de este tipo de datos.
El acceso a los datos: La buena voluntad de las administraciones no garantiza la eficiencia del proceso.
Para estudiar los efectos de las prestaciones de dependencia en el uso de servicios sanitarios, necesitábamos enlazar y acceder a los datos de diferentes administraciones públicas: servicios sociales (prestaciones de dependencia) y sanidad (hospitalizaciones y atención primaria). A priori algo nada sencillo dadas las carencias en la gestión y el acceso a datos de las administraciones públicas en España, algo como ya comentado en este blog (aquí y aquí). Afortunadamente, el interés en esta investigación por parte de las instituciones implicadas (CatSalut, AQuAS, el Departamento de la Generalitat de Trabajo, Asuntos Sociales y Familias (DTASF) y el CRES (UPF)), y la experiencia previa de AQuAS en la cesión de datos de salud para la investigación, facilitó la firma de un convenio para el acceso a los datos.
A pesar de la voluntad de las instituciones, este proceso ha supuesto un par de retos. El primero ha sido los altos costes de transacción (reuniones y demoras temporales) debido a la inexistencia de precedentes y protocolos. El segundo ha sido la necesidad de invertir mucho tiempo en formatear los datos antes de tratarlos estadísticamente ya que, al ser la primera vez que se usaban, estaban esencialmente en “crudo”.
En base a esta experiencia, creemos que la propuesta de creación de una institución especializada en el acceso a datos administrativos (recientemente explicada por Miguel Almunia y Pedro Rey aquí), ayudaría enormemente a agilizar y generalizar el acceso a este tipo de datos.
¿Cómo interaccionan entonces las prestaciones a la dependencia con el sistema de salud?
El efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de servicios sanitarios no es trivial y puede tener diferentes implicaciones no solo para la calidad de vida de los receptores, sino también para la gestión de los servicios de salud. Si el acceso a los cuidados de larga duración mejora el estado de salud de las personas dependientes (por ejemplo a través de una mejor gestión de los tratamientos, mejor nutrición o evitando accidentes domésticos), inversiones en el sistema de dependencia podrían revertir en el sistema sanitario, ahorrando recursos en este último. En este caso los sistemas de dependencia y sanitario actuarían como bienes sustitutivos. Por el contrario, las ayudas a la dependencia también podrían aumentar la demanda de servicios de salud, por ejemplo a través de una mayor monitorización de la salud por parte de los cuidadores. En este otro caso serían bienes complementarios. Analizar con detalle esta relación, mediante datos del tipo de servicio de salud, tipo de admisión y diagnóstico, nos puede permitir entre otras cosas, aumentar la eficiencia en la asignación de recursos socio-sanitarios.
Aún con el acceso a los datos, calcular el efecto de las prestaciones de dependencia sobre el sistema sanitario no es sencillo. Los solicitantes a los que se les reconoce una prestación, en principio, tendrán un peor estado de salud y probablemente un mayor uso del sistema sanitario. Por lo tanto, simplemente comparando los que reciben prestaciones con aquellos que no, obtendríamos unos resultados sesgados. Para lidiar con esto, utilizamos una variable instrumental basada en la tendencia de los evaluadores a ser más o menos estrictos al valorar al solicitante.
La idea es la siguiente. Cuando hay una valoración guiada por criterios objetivos como al calificar un examen, imponer una condena judicial o asignar la gravedad de un caso médico, siempre existe un grado de subjetividad de la persona que evalúa. Es habitual explotar la variación en la rigidez de aplicar los criterios como fuente de variación exógena, permitiendo identificar efectos causales. En nuestro contexto, a pesar de que la valoración se basa en los parámetros objetivos del Baremo de Valoración de Dependencia, cada examinador tiene un pequeño margen de interpretación subjetiva. Así, existen examinadores que de media tienden a proporcionar evaluaciones ligeramente más altas, asociadas a mayores prestaciones. En la medida que el solicitante no puede escoger a su evaluador, el hecho de ser evaluado por un evaluador u otro afecta a la probabilidad de recibir una prestación. De esta forma, utilizamos la tendencia de los examinadores a valorar de forma más o menos estricta como fuente de variación exógena (i.e.: variable instrumental).
En los dos gráficos de abajo resumimos los resultados más importantes. Por un lado, la Figura 1 muestra que el acceso a prestaciones de dependencia disminuye en 7 puntos porcentuales la probabilidad de un grupo de hospitalizaciones consideradas por la literatura médica como evitables con cuidados continuos a los mayores (como hospitalizaciones por lesiones, úlceras y deficiencias nutricionales). Esto supone una reducción del 60% de este tipo de hospitalizaciones. Por otro lado, en atención primaria (Figura 2), las visitas no programadas disminuyen en casi 10 visitas a los dos años de recibir la ayuda a la dependencia; una reducción del 50%. Además, nuestro análisis por diagnóstico nos indica que esta reducción viene explicada por una fuerte caída en las visitas con una causa principal económica o familiar.
Figura 1- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre la probabilidad de hospitalizaciones evitables
Figura 2- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre las visitas a atención primaria. Programadas vs No programadas
En resumen, nuestros resultados muestran que las prestaciones de dependencia pueden prevenir cierto uso del sistema sanitario, en línea con el artículo de Costa Font et al (2018) y presentado en NeG. Adicionalmente, nuestros datos nos permiten ir un paso más allá, identificando en detalle qué tipo de servicios son los más afectados. Particularmente interesantes son los resultados de atención primaria, donde las ayudas reducen fuertemente las visitas no relacionadas con causas estrictamente sanitarias. Así pues, parece que reforzar el sistema de dependencia no solo mejorará la calidad de vida de los dependientes y cuidadores, sino que también puede disminuir la presión asistencial del sistema sanitario. Sin duda, resultados a tener en cuenta dada la crónica infrafinanciación del sistema de dependencia, especialmente en un contexto donde la COVID-19 ha puesto de relieve una necesidad de mayor coordinación sociosanitaria.
Este es solo un ejemplo de cómo el acceso a datos administrativos puede contribuir a la evaluación de políticas públicas, permitiendo una toma de decisiones mejor informada. Para acabar, nos gustaría poner en valor la disponibilidad de AQUAS, CatSalut y DTAS. Y nos alegra constatar que el acceso a datos administrativos parece que se consolidará en un futuro no muy lejano, dado el último acuerdo entre INE, BdE y Agencia Tributaria.