Por Pablo Muñoz y Cristóbal Otero
Hoy cerca de un tercio del PIB global se destina a bienes y servicios provistos por el Estado. El gasto público se ha duplicado entre 1990 y 2022 y esto ha sido impulsado por mayores inversiones en educación y salud (Gethin, 2022). Uno de los desafíos del crecimiento en la provisión de bienes públicos es la eficiencia en el uso de los recursos del Estado. Una fórmula atractiva es la introducción de políticas competitivas para reclutar personas talentosas en los altos cargos de la administración pública. La elección discrecional de estos cargos por parte de las autoridades políticas es una práctica extendida, incluso en países desarrollados. Por ejemplo, en Estados Unidos el presidente selecciona con total discreción a más de 8,000 cargos directivos (Xu, 2018).
En Chile, producto de un escándalo político en 2003, conocido como MOP GATE, gobierno y oposición llegaron a un acuerdo para modernizar los procesos de selección de altos directivos públicos. La reforma consistió en un nuevo sistema de selección (conocido como Sistema Alta Dirección Pública) que reemplazó procesos de selección opacos y discrecionales por un sistema de selección competitivo, objetivo y transparente. La nueva política de selección se ha implementado gradualmente en servicios y agencias en múltiples ministerios, lo que significa que hoy en día, tanto el director del Servicio de Impuestos Internos como los directores de escuelas y hospitales públicos de alta y mediana complejidad son seleccionados mediante este mecanismo.
La creación del Sistema de Alta Dirección Pública es quizás el hito más sustantivo en el proceso de modernización del Estado en Chile. Lo sitúa entre los líderes de la región por su amplitud en la cantidad de cargos que abarca y la objetividad y criterios de mérito en los procedimientos de selección. Ahora bien, ¿cuál es el impacto en la eficacia del gasto público?
Una de las dificultades para evaluar la efectividad de esta política radica en que en el sector público es difícil generar medidas objetivas del desempeño organizacional y su evolución en el tiempo. Por ejemplo, ¿cómo se puede evaluar objetivamente el desempeño de altos directivos públicos cuyo rol es diseñar e implementar políticas? ¿cómo evaluar el desempeño del director del Servicio de Impuestos Internos o del director de la Dirección de Aeropuertos? ¿cómo comparar el desempeño de la organización bajo la gestión de uno u otro respecto a la de directores anteriores? O, de forma más general, ¿cómo saber si esta nueva forma de selección mejoró la provisión de los bienes y servicios públicos?
En Managers and Public Hospital Performance nos hicimos esta pregunta. En concreto, nos enfocamos en el desempeño de los hospitales públicos, lo que nos permite observar métricas objetivas de desempeño: la tasa de mortalidad hospitalaria ajustada por riesgo de los pacientes. Además, el sector de salud pública es especialmente importante porque representa cerca de un 20% del gasto del gobierno y porque ha crecido más rápido que el promedio del gasto público en las últimas décadas.
Efecto de la reforma sobre mortalidad hospitalaria
Para estimar el efecto causal de la reforma en la tasa de mortalidad hospitalaria, comparamos el desempeño de los hospitales antes y después de asumir un director elegido por el nuevo sistema de selección, respecto al desempeño de los hospitales que no han adoptado la política. En jerga técnica, usamos un modelo de diferencias en diferencias.
Encontramos que la reforma mejoró significativamente el desempeño hospitalario, disminuyendo las tasas de mortalidad en aproximadamente un 8% en los hospitales públicos, en los tres años siguientes a la adopción del nuevo sistema. La Figura 1 a continuación muestra el impacto de la política para cada trimestre, tanto antes como después de la reforma.
Figura 1: Impacto de la política de selección en la tasa de mortalidad hospitalaria
En el documento discutimos en detalle potenciales preocupaciones de este ejercicio empírico y mostramos que es robusto a múltiples explicaciones alternativas. Adicionalmente, y consistente con la hipótesis que la nueva política de selección efectivamente mejoró la gestión hospitalaria, también encontramos evidencia que los nuevos directores hacen un uso más eficiente de los pabellones quirúrgicos. Este hallazgo es especialmente relevante en el contexto chileno, donde se han documentado brechas muy importantes en el uso de pabellones. Además, encontramos evidencia de menor rotación de médicos, lo que interpretamos como evidencia de un mejor clima laboral.
Efecto de la reforma sobre las características de los directores de hospitales
Dado que la reforma es una política de personal, sus efectos debieran estar mediados por las características de los nuevos directores. Para explorar estos efectos, recolectamos una base de datos inédita que nos permitió conocer la identidad de todos los directores de cada uno de los hospitales públicos del país, en cualquier momento del tiempo, entre 2001 y 2019. Para cada director recolectamos información sobre su sexo, fecha de nacimiento y estudios, entre otros.
Lo primero que documentamos fue que la norma social antes de la reforma era que los puestos de director en hospitales públicos eran ocupados exclusivamente por médicos. Si bien nada impedía que un director fuese, por ejemplo, ingeniero, en la práctica todos los directores antes de la reforma eran médicos. La reforma cambió drásticamente esta práctica y reemplazó a médicos que trabajaban como directores de hospital (en adelante, “médicos directores”) por directores con títulos universitarios en carreras relacionadas con la gestión. Después de la reforma, tal como muestra la Figura 2, la proporción de directores con títulos universitarios en gestión aumentó en promedio en 21 puntos porcentuales, disminuyendo proporcionalmente los médicos directores.
Figura 2: La política reemplazó a médicos directores por profesionales con grados en gestión
Un dato muy relevante fue que la reforma solamente desplazó a los médicos directores que carecían de formación en gestión, mientras que aumentó sustancialmente la proporción de médicos directores con títulos de postgrado en el área de gestión y administración. Esto se observa en la Figura 3.
Figura 3: La política solo desplazó a médicos directores sin formación en gestión
Creemos que la reforma también tuvo un efecto incentivando a los médicos que querían postularse para un puesto directivo a capacitarse en gestión. De hecho, tal como muestra la Figura 4, hasta 2003 en Chile ninguna institución ofrecía programas de postgrado de gestión en salud. Sólo cuando el nuevo sistema de selección comenzó a adoptarse, se crea una oferta de postgrados específicamente en el área de gestión de la salud.
Figura 4: Creación de programas de posgrado en gestión de la salud
En resumen, encontramos que, poco después de su adopción, el nuevo proceso de selección aumentó el porcentaje de directores, tanto médicos como no médicos, con formación en gestión en más de 40 puntos porcentuales.
¿Cuáles son las características de un buen director de hospital público?
Motivados por estos hallazgos, evaluamos si la formación en gestión es un buen predictor del desempeño del director. Encontramos que entre los directores elegidos usando el nuevo sistema de selección, relativo a los que se nombran discrecionalmente, sólo los que tiene formación en gestión disminuyen la tasa de mortalidad en su hospital. No encontramos ningún efecto para los directores sin calificaciones en gestión.
Para explorar aún más este resultado, estudiamos todas las transiciones entre 2001 y 2019 de directores sin formación en gestión a directores con formación en gestión. Encontramos que estas transiciones producen consistentemente una disminución significativa en las tasas de mortalidad, mientras que las transiciones entre directores sin formación en gestión no tienen ningún efecto en el desempeño del hospital.
Implicancias de política pública
La primera conclusión es que los directivos públicos sí pueden mover la aguja y mejorar el desempeño de sus organizaciones. Nuestros resultados sugieren que profesionalizar la administración de las organizaciones públicas es importante para su desempeño y, en este sentido, los procesos competitivos de selección, tales como el implementado a través de la Alta Dirección Pública en Chile, sí son herramientas efectivas para atraer talento a las posiciones directivas del sector público. Evidentemente, no existe un único mecanismo de selección competitivo que sea una bala de plata. El sistema se debe adecuar al contexto local e irse perfeccionando a medida que se interactúa con este.
La segunda implicancia es que la formación en gestión proporciona beneficios para las organizaciones del sector público, incluso cuando los directivos adquieren dicha formación en una etapa posterior de su vida profesional, por ejemplo, a través de programas de postgrado. Este hallazgo es importante, porque en muchas organizaciones del sector público los directivos son personas que han ascendido desde otras posiciones dentro de la misma profesión y que no tienen necesariamente formación en gestión.