¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir “desfuncionarización”?

por José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez, Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES), Universidad de Murcia

Último post en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primero, segundo, tercero, cuarto y quinto post y también al excelente post relacionado de Samuel y Gerard). Creo que de esta serie hemos aprendido que la transparencia, la evaluación de alternativas y la rendición de cuentas son principios fundamentales (y prácticamente ausentes en nuestro país) en la gestión pública y no tanto si ésta es pública o privada.  [N.R.: quisiera agradecer a Juan Oliva su colaboración en la edición de esta serie de posts.]

En las últimas semanas, y al hilo del plan de privatizaciones de la gestión de centros hospitalarios puesto en marcha por el gobierno de la Comunidad de Madrid, se ha avivado el debate acerca de si la gestión privada de los servicios sanitarios es o no más eficiente que la gestión pública. Si bien esta cuestión se ha abordado en entradas anteriores de esta serie de manera general (aquí, aquí y aquí) y también en el contexto más específico de las concesiones hospitalarias (aquí), en este caso intentaremos desvelar una clave concreta del debate que no siempre se hace explícita, a saber: que la pretendida superioridad de la gestión privada sobre la pública, de verificarse en nuestro país (y la evidencia, como veremos, es cuestionable), se asienta básicamente en las ventajas de un marco jurídico más flexible que propicia unos menores costes de personal(**) y aprovisionamiento, antes que en una mayor eficiencia relativa en la gestión general de los recursos.

Recientemente, un informe de la consultora IASIST (aquí), con datos de 2010, comparó la estructura, actividad y resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de gestión directa y personal estatutario (“hospitales de gestión directa administrativa” o GDA) con los de un segundo grupo de 37 hospitales, con distintas fórmulas organizativas y personal laboral, que el informe denomina genéricamente “hospitales con otras formas de gestión” (OFG). En este grupo se incluyen fundaciones, empresas públicas y hospitales en régimen de concesión, aunque no hospitales de concesión de obra pública-PFI por tener éstos modelos de relación laboral mixtos, con predominio de personal estatutario en muchos de ellos.

El estudio concluye que los hospitales OFG gestionan mejor las camas y son más intensivos en el uso de tratamientos ambulatorios, al tiempo que sus costes por unidad de producción (alta hospitalaria) ajustada por la complejidad de la actividad asistencial son un 30% inferiores a los de los hospitales GDA. Además, los hospitales OFG son, en general, más pequeños en tamaño y plantilla, pese a tratar a pacientes de similar edad y complejidad, y obtienen parecidos resultados de calidad asistencial (mortalidad, complicaciones y readmisiones) a los de gestión “tradicional”.

Las diferencias más claras entre los dos grupos de hospitales son, según reconoce el propio informe, las que tienen que ver con la productividad de los recursos humanos y el coste. Puesto que el régimen laboral (estatutario vs. laboral) es, en definitiva, el criterio de clasificación de los hospitales, es lógico que sea en el ámbito de la productividad de los recursos humanos donde se concentra el poder explicativo de las diferencias que se atribuyen al modelo de gestión (un 48% de la varianza). Pese a todo, conviene subrayar que algunos de los hospitales de gestión directa se sitúan entre los más eficientes según los resultados obtenidos.

La principal limitación del estudio (que sus propios autores reconocen) tiene que ver con la muestra. En primer lugar, dicha muestra no es aleatoria, pues únicamente incluye centros que participan voluntariamente en Hospitales TOP 20-2011, que son solo algo más de la mitad de los del SNS (la lista, aquí). A la no aleatoriedad se añade un sesgo territorial, ya que 2/3 de los hospitales OFG se ubican en Cataluña. El sesgo de selección es importante, además, porque al restringir el ámbito de análisis a hospitales generales de tamaño pequeño o medio, quedan fuera, por ejemplo, los hospitales con especialidades de referencia regional. En definitiva, puede que exista un trade-off entre la validez interna de la evaluación y la validez externa de las recomendaciones que de él se puedan derivar, como se ha señalado en alguna lectura crítica del informe desde el ámbito sanitario (aquí).

Al margen de las limitaciones que arrastra el informe, basar el juicio acerca de la eficiencia relativa de distintos modelos de gestión sobre la evidencia (por robusta que ésta fuere) de unos menores costes unitarios en la producción de servicios hospitalarios, resulta cuando menos equivocado. De un lado, como señalaba Salvador Peiró en una entrada anterior (aquí), la utilización de medidas de coste unitario (por unidad de producción hospitalaria), como indicador de eficiencia, ignora que, desde el punto de vista del financiador, lo relevante no es el coste por ingreso, sino el gasto por habitante, ya que unos costes por ingreso más bajos pueden ser compatibles con un gasto per cápita más alto si el número de hospitalizaciones es mayor.

Además, está la cuestión de la perspectiva del análisis. Hay que recordar a este respecto la diferencia entre “eficiencia de gestión” y “eficiencia social” que establecía Beatriz González en su aportación a esta serie de posts (aquí). La perspectiva relevante para juzgar la superioridad de un modelo de gestión u otro es la social, para lo cual resulta preciso disponer de indicadores de resultados en salud y no meramente indicadores de actividad hospitalaria (estancias), ni tan siquiera de calidad asistencial específicos de dicha actividad (reingresos, complicaciones o incluso mortalidad ajustada por riesgo).

A este respecto, el National Health Service (de nuevo, el referente que tan oportunamente invocaban en su post Samuel Bentolila y Gerard Llobet) se ha dotado de un potente cuadro de indicadores (aquí) orientados a la mejora de la efectividad, la seguridad y la satisfacción del paciente, en el que tienen cabida indicadores de resultados en salud sofisticados, como los denominados Patient Reported Outcome Measures (aquí), con los que miden la calidad de vida de los enfermos crónicos que requieren cuidados de larga duración, así como la de los pacientes sometidos a procesos de cirugía electiva como prótesis de cadera o varices. El círculo se cierra vinculando parte de la retribución que reciben los proveedores de servicios sanitarios  a la consecución de metas verificables por medio de varios de los indicadores anteriores, entre ellos los PROMs (aquí). Logros en resultados en salud e incentivos al desempeño acaban así ligados.

Recapitulando, incluso si se obviaran los problemas metodológicos señalados y se aceptasen las conclusiones principales del informe IASIST, éstas apuntarían a las ventajas de una mayor flexibilidad en la gestión de los recursos humanos, y no a una pretendida superioridad de la gestión privada sobre la pública en términos de un uso más eficiente de los recursos, con carácter general. Esto es así porque en el grupo de hospitales que resulta ser más eficiente, según los criterios del estudio, no hay únicamente centros de gestión privada bajo el modelo de concesión administrativa, sino también hospitales de gestión pública con personalidad jurídica diferenciada. Interpretar los resultados del informe como evidencia a favor de la gestión privada o de la estrategia basada en colaboraciones público-privadas (CPP) es un error, cuando no el fruto de una lectura interesada de los mismos.

Por lo demás, tal y como se ha subrayado recientemente (aquí), intentar impulsar una estrategia de privatización de la gestión de los servicios hospitalarios de forma aislada del resto de niveles asistenciales puede conducir a resultados indeseables, habida cuenta los extraordinarios desafíos que afronta el Sistema Nacional de Salud en relación a la gestión de los servicios sanitarios (y sociales) dirigidos a pacientes crónicos y pluripatológicos, una realidad insoslayable en la sociedad española. Ante ese desafío solo cabe la coordinación y la integración de niveles y de políticas, algo que parece inverosímil lograr exportando al conjunto del sistema las fórmulas CPP hospitalarias ensayadas en España hasta la fecha.

Suponiendo, no obstante, que en un futuro se constatara esta ventaja en términos de costes (y no meramente por unidad de producción hospitalaria, sino por habitante protegido), y dejando por un momento a un lado la cuestión referida a la medida y evaluación del resultado final en salud, la pregunta que surge es: ¿por qué no avanzar en modelos de gestión directa (pública) que propicien un régimen regulatorio más flexible para el personal sanitario y la contratación de servicios, aprendiendo de las experiencias que han resultado ser más exitosas (los profesionales sanitarios parecen estar dispuestos a ello: aquí)? ¿Es necesario dar el salto a la gestión indirecta (privada y con ánimo de lucro) para explotar las ganancias que se derivan de un sistema de contratación y retributivo más favorecedor de la eficiencia, con los efectos distributivos que ello conlleva? ¿Por qué lo llaman gestión privada, cuando quieren decir “desfuncionarización”?


** Casi la mitad (un 46%) del gasto sanitario realizado por las CC.AA. y el Ingesa en 2010 (aquí) correspondió a remuneraciones al personal (solo empleo público; si sumásemos los gastos del personal al servicio de proveedores privados con financiación pública la ratio superaría con creces el 50%). Entre 2002 (año en que todas las CC.AA. asumieron las competencias en sanidad) y 2010 el dinamismo de las remuneraciones del personal explica entre el 50% y el 60% del crecimiento del gasto.

Hay 17 comentarios
  • De acuerdo con la tesis, y es una tesis muy importante. El estatuto funcionarial español es un verdadero obstáculo a la productividad, porque dificulta enormemente el ajuste continuo entre el grado de eficacia y productividad del trabajador y sus costes (sencillamente, no está pensado para esto) , y dificulta también en consecuencia la equidad retributiva del sistema; y eso hunde la eficacia y productividad del conjunto: Si me pagan igual que a los que no trabajan o trabajan mal, trabajaré menos.

    Pero en sí misma la laboralización no mejoraría gran cosa la situación, porque se puede gestionar igual de mal con la legislación laboral. Lo decisivo sería que se creara una dinámica institucional potente y estable por la mejora de la eficacia y productividad, con cambios legales importantes en el estatuto funcionarial pero también en la exigencia institucionalizada de eficacia y productividad en todos los niveles de gestión.

    Una pieza muy importante de este giro copernicano de una nueva gestión pública sería la supresión de los sistemas de fiscalización y control inoperantes (o sea, todos los actuales) por una autoridad independiente de verdad para la auditoría y evaluación de la gestión pública (al estilo del GAO de USA)

    Gracias por el post, por la serie, y a FEDEA por el foro

    • Trabajo como medico de familia de l'Institut Català de la Salut. Teniamos una retribucion variable ligada a objetivos de una cantidad nada menospreciable que podia llgar al maximo de 2 mensualidades si se cumplian todos los objetivos. con la nuevas politicas de gestion de la crisis, se puede decir que esta retribucion variable esta en vias de desaparecer, con el fin de ahorrar en costes salariales. Con este sistema se retribuye mas a quien mejores resultados en salud obtiene.Aunque como incentivo es insuficente y mejorable,es sin duda el buen camino.
      Una gestion privada, no funcionarial, es independiente de este sistema. Y la retribucion por objetivos, es buena para el paciente, para el sanitario, y para la gestión economica del servicio. La gestion privada, en España, es la puerta abierta a los tejemanejes de una clase politica extractiva (segun el lenguaje de Cesar Molinas) que no tiene nada que ver con la mejora en los resultatos en salud para la poblacion. Una cita de una editorial antigua de los años ochenta del British Medical Journal explica que en el mercado sanitario el cosnsumidor nunca puede tener la mejor informacion sobre la atención recibida, por lo que siepre elegira la atención mas cara, que sera el equivalente de la mejor atención. Y eso es fatal. Un sistemas publico de gestion privada com el holandes es muho mas caro que el catalan. Y no obtiene mejores resultados en salud

      • Si teníais un sistema equitativo de retribución por objetivos no está mal. Pero no es suficiente.

        Un buen sistema retributivo no solo debe tener una retribución variable por objetivos y resultados, sino que debe tener también la posibilidad y probabilidad efectiva de aumento/reducción de la retribución salarial fija categorial por aumento/reducción de la eficacia profesional; el sistema de personal debe tener una estrategia de formación y aprendizaje continuos para incrementar sin pausa la productividad y eficacia alineadas con los objetivos institucionales; y NO debe tener retribuciones arcaicas, a la simple permanencia, como la antigüedad, NI retribuciones al status como las jefaturas “honoríficas” que no se exige ejercer; también debe existir la probabilidad efectiva de ser sancionado o despedido por bajo rendimiento o por conductas inadecuadas.

        No creo que este conjunto de atributos los posea ni de lejos ningún sistema estatutario español (ni catalán). Y es verdad que tampoco lo poseen la inmensa mayoría de nuestras empresas privadas o no lucrativas (por esto nos va como nos va).

        En cambio sí deberíamos tener al menos un sistema de auditoría de gestión que como mínimo y para empezar persiguiera las chorizadas y corrupciones, y gradualmente se planteara objetivos más ambiciosos.

        Es un hecho que somos un desastre; al menos deberíamos plantearnos una mejora gradual, en vez de un deterioro progresivo…

        Saludos

        • Solo unas precisiones
          En el ICS, hay un plan y un presupuesto, cada vez menor, para formacion continuada. tenemos planes de formacion continuada de asociaciones profesionales, muchos participamos, ya sea en docencia o en publicaciones en revistas y congresos,con la buena voluntad de los profesionales y con inversion de tiempo personal no remunerado. Es mejorable, pero està.
          Hay que rendir cuentas, pero es mas complejo hacer indicadores fiables que midan lo que se quier medir que atender correctament a una persona que sufre ( paciente, cliente, enfermo, usuario, etc..) Pero ya tenemos muchos
          Hay mecanismos para sanciones , pero estan en el cajon del olvido. Los directores deberian invertir esfuerzo y tiempo, y eso, hay que vivir-lo para ver-lo, es mucho mas dificil del que se puede escribir en pocas palabras.
          Estoy de acuerdo con los minimos, con plena transparencia en los contratos de gestion entre el ente pagador el CatSalut y las entidades proveedoras de servicios Pero tiene varias dificultades. La transparencia total dificulta el chanchullo que muchos creemos que esta a la orden del dia. La desidia y la ineficacia de los posibles fiscalizadores,ya sea reguladores o profesionales como los sindicatos, muy mejorables ya que una gran mayoria son funcionarios sindicales mas que representates de los trabajadores.
          Hay mucho trabajo por hacer, pero poco tiene que ver si la gestion es publica o privada, ya que los deberes son los mismos y el camino tambien: honestidad, profesionalidad y sobre todo mucho esfuerzo y ideas claras.
          Un cordial saludo.

  • Bastante declarativo , siempre existen prácticas en las que no hemos pensado hasta ahora.
    La cuestión ,probablemente tan importante como la decisión de privatizar, no es el hecho de privatizar una gestión o vender un activo público sino cómo supervisar el día después. Doy por descontado en la decisión que los tramites de estudio de valor añadido…transparencia pública se cumplen.
    No existen mundos perfectos y una determinada coyuntura puede obligar a determinadas decisiones de venta patrimonial , tal cual las familias hacen.Pero la responsabilidad de las Administracones y el control de la ciudadanía de los activos y servicios públicos debe permanecer . Ver este ejempo en EEUU
    HCA, the nation’s largest profit-making hospital chain, was ordered on Thursday to pay $162 million after a judge in Missouri ruled that it had failed to abide by an agreement to make improvements to dilapidated hospitals that it bought in the Kansas City area several years ago.
    … The ruling came in response to a suit filed in 2009 by a community foundation that was created when HCA acquired the hospitals. Among other things, the foundation was responsible for ensuring that HCA met the obligations outlined in the deal.....
    http://www.nytimes.com/2013/01/25/business/hca-must-pay-kansas-city-foundation-162-million.html?ref=business

  • Es importante constatar el efecto pedagógico de la administración pública. Sus formas y modos, sus prácticas, son modelos que la empresa privada emula. Si la administración no evoluciona el modo de hacer las cosas, la administración privada se verá privada (valga la redundancia) de modelos eficaces, consistentes y seguros de hacer las cosas. Y si la función administrativa deja de ser pública, resulta imposible su evolución.

    El resultado se verá en poco tiempo. Históricamente ha sido el de un retroceso en los modos, que pasan a buscar la forma mas eficiente y económica de hacer las cosas, en detrimento de las mas eficaces, lo que fuerza una pérdida (casi siempre definitiva) en la calidad final del proceso. Eso que nos venderán como 'racionalización', y que no es mas que la sustracción de procesos esenciales para el mantenimiento de las garantías, los derechos y las libertades de la gente, como el principio de información, base de la transparencia, con el pretexto de un coste operativo excesivo.

  • Como intento evitar el dogmatismo, comparto evidentemente la falta de flexibilidad en los modelos de función pública. Pero de todos es conocido el efecto que un cambio de signo político en una administración pública, supone muchas veces una renovación de una gran parte de los empleados laborales. Es un proceso con un efecto de parte positiva, renovación y reparto. Pero un un efecto muy perverso en la eficacia, sustitución de personas entrenadas en su tarea por personas sin experiencia en ese puesto en muchos casos. Y muchas veces en la eficiencia, porque se asumen incluso indemnizaciones que encarecen el servicio. Si se generaliza el modelo de Desfuncionarización de los servicios públicos, ese efecto se verá multiplicado.
    Con lo que si creo es necesario una modificación en la función pública. Quiza aplicando el contrato Único, tanto sector Privado como Público. Y manteniendo la funcionarización en las formas de Acceso y Salida del sector público (Oposición e Inexistencia del despido común)
    Pero temo que modernizar y flexibilizar la función pública, es un asunto que como con la Justicia nadie quiere abordar.
    Los modelos mixtos en que la contrataciòn de "Servicios" puede realizarse en entornos públicos y/o privados de forma indistinta, solo hace falta voluntad para ello. Y remarco la palabra Servicios, porque vivimos una cultura empresarial que durante mucho tiempo ya, confunde estos con la subcontratación de personal. No podemos tener personas trabajando igual pero en distintas condiciones solo por quien les paga.

    Firmado: Ni funcionario Ni subcontratado.

  • Esta serie de articulos en mi opinión han ayudado a establecer un glosario compartido para poder establecer un debate sosegado. Sin embargo, en este articulo, el párrafo de los indicadores del NHS puede dar cierta confusión. En la mayoria de los sistemas que nos comparamos como el NHS, la producción se realiza por lo general por instituciones públicas sin ánimo de lucro. La relación laboral no es de funcionario y en el caso que lo fuera , la relación laboral no es estable con la inmortalidad asegurada.
    En nuestro caso, como no somos ( ni seremos) capaces de reformar la Función Pública para cambiar el nombramiento por un contrato, realizamos un doble salto mortal hacia instituciones privadas con ánimo de lucro, sin contemplar otro tipo de organizaciones (coperativas, sin ánimo de lucro....) Un proceso semejante ha acontecido en otros países que han realizado una transformación desde una dictadura, como la Unión Soviética.

    • Apreciado Jordi Colomer:
      Es cierto que en el párrafo sobre el NHS no se precisa que los proveedores sanitarios pueden ser privados, ni que el estatuto laboral de los profesionales sanitarios públicos en Reino Unido es diferente al español. Gracias por el apunte.
      Dicho esto, precisamente lo que pretende plantear el post es la reflexión de que antes que precipitarnos dando un "doble salto mortal" en el vacío, habría que explorar y profundizar (en) otras fórmulas, tanto de gestión directa (pública), caso de las unidades de gestión clínica, como de gestión indirecta, pero sin ánimo de lucro, como es el caso de las Entidades de Base Asociativa constituidas como cooperativas.

  • Soy un.médico español q trabaja en el nhs (UK) desde hace un tiempo. Aquí los puestos permanentes hay q ganárselos (incluyendo referencias de empleadores previos) pero una vez los tienes son tuyos salvo q la plaza desaparezca, aunq tienen varios controles para asegurarse de q todo el mundo mantiene altos estándares profesionales:

    - Evaluación de tu competencia profesional, tu formación continua -muy exigente- tu desempeño anual en el trabajo y con tu sociedad profesional, quinquenal en el colegio profesional. Obligatorios.
    - Entorno de trabajo muy flexible pero reglas de juego muy claras. Errores profesionales graves suponen despido.
    - Sueldo, dias libres y otros beneficios suben con antigüedad. Muy buenos, por cierto.
    - Reevaluacion continua de todo lo q haces y trabajo en equipo.
    Y ya está. El sistema funciona!!

  • Estimado Sergi,

    La conclusión del artículo es una evidencia conocida desde hace mucho tiempo, como es la gran dificultad para realizar una gestión eficiente de los RRHH en el ámbito público. Es también evidente que habría que avanzar hacia una mayor flexibilización de las normas que regulan dicha gestión (no hay ninguna razón por la cual un médico deba ser funcionario, por ejemplo), pero lo cierto es que las resistencias al cambio son enormes. Pues bien, dadas tales resistencias, hasta el momento insalvables, existe un enorme incentivo para que un gestor público decida dar el salto y buscar esas ventajas relacionadas con la gestión de los RRHH, trasladándola al sector privado, aunque la provisión siga siendo pública, simplemente porque lo perciba como el camino más directo.

    Si todo esto es evidente, ¿por qué aquellos que teóricamente más dicen defender la gestión pública son precisamente los más resistentes a cualquier cambio que permite mejorarla, especialmente en el ámbito de los RRHH?

    Creo que a ellos habría que preguntar si realmente están defendiendo el servicio sanitario público y su gestión pública, o por el contrario lo que en verdad están defendiendo no son sino sus propios intereses, personales o profesionales, individuales o colectivos.

    Hablemos claro en todo esto.

    Un saludo y enhorabuena por el artículo,

    Manuel

  • tengo la impresion de que es todo un apaño champucero propio de ..... ah si! politicos españoles
    Teorema:
    a) el coste la sanidad se nos va de las manos
    b) cambiar las condiciones laborales y gestionar mejor los costes supone un problema politico que nos hace perder votos
    c) pues privaticemos...

    mas alla de las consideraciones sobre que es mas caro, los articulos anteriores en NEG dejan claro que NO HAY TRANSPARENCIA en nada relacionado con la sanidad privada...
    (eleccion de la empresa, politicos que se pasan al lado privado una vez concedida la explotacion, etc..... )
    no hay transparencia + no sabemos si es mas caro..... : Parece claro que , de momento, no es una opcion valida.

  • La participación es una buena forma de hacer y el reto, posiblemente, es avanzar en generar espacios de confianza y en procesos de gestión participativa tanto en la empresa pública como en la privada, lo que significa compartir no sólo los sacrificios sino también el control o mejor dicho el desarrollo, pues las organizaciones deben pasar del “Control al Desarrollo”
    http://www.desdelafrontera.com/2013/01/como-gestionar-con-futuro-comparte-el.html

  • ya sé que voy a contracorriente, pero en esta época de recortes y ajustes del sector público propia de una guerra y en lo referente al personal sanitario del grupo A, prefiero mil veces el sistema funcionarial o estatutario que el petrificado contrato laboral de tantas empresas públicas .

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