Sistema Nacional de Salud: Organización de la asistencia sanitaria

por Carlos Campillo Artero y Eusebi J. Castaño Riera

n.e.: Segundo post (aquí la intro y aquí el primero) de la serie que destila el segundo capítulo del informe Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance que se presentó el pasado día 10 de diciembre. En el mismo Carlos Campillo y Eusebi Castaño analizan algunas ineficiencias del Sistema Nacional de Salud y proponen líneas de mejora. No debe sorprendernos que eficiencia en la gestión, coordinación, información y evaluación sean palabras claves en su discurso.

La necesidad de acometer reformas estructurales del sistema sanitario y, por extensión, de su organización y gestión, no proviene del momento en que se reconoce la existencia de la crisis. Ésta no ha sido sino su catalizador (aquí, aquí).

Existen grandes bolsas de ineficiencia en el sistema, sin duda alguna derivadas de una incorrecta gestión, algunos comportamientos corporativistas o sobrevaloraciones de intereses profesionales que se anteponen a los de los pacientes. No obstante, querer reducirlas sin recurrir a la óptica clínica y obviando la importancia del profesionalismo en el sector sanitario corresponde a una visión atolondrada, cuando no malintencionada. Muchos de los responsables que ponen ahora en duda la solvencia del sistema sanitario público son las mismas personas que previamente se negaban a emprender reformas aludiendo que el sistema era irreprochable.

Se han identificado los problemas específicos de cada ámbito asistencial: hospitalocentrismo, necesidad de reformar la atención primaria, integración vertical, autonomía de gestión, papel de la colaboración público-privada, redefinición de la cartera de servicios. Sin embargo, continúa sin asumirse la necesidad ineludible de coordinar niveles de atención. El enfoque de la sanidad debe trasladarse desde una organización que piensa en la curación a otra que reconozca la importancia de la prevención y que la carga asistencial se encuentra en la gestión de las enfermedades crónicas, pacientes con varias enfermedades, frágiles y terminales, elementos clave que repercuten sobre todo en la atención primaria. Para ello, se debería ir abandonando la gestión sanitaria basada en compartimentos estancos con mentalidad de “silo” y orientar los recursos según el coste justificado de la atención integral que requiere un paciente, al margen de dónde la reciba. Esto es, los recursos tienen que reorientarse para pagar por aquello que se desea obtener: resultados en salud (aquí).

No obstante, esto supone no sólo avanzar decididamente en la coordinación sanitaria, sino considerar en conjunto los problemas de salud y las necesidades de las personas cuya autonomía está comprometida (aquí, aquí, aquí). En resumidas cuentas, se trata de avanzar con una visión única y coordinada del sistema sanitario y del sistema de autonomía personal y atención a la dependencia. Esta coordinación no surgirá espontáneamente: hay que crear puentes entre ambos sistemas toda vez que existen distintas culturas en ambos sectores, hay marcadas diferencias organizativas territoriales, niveles competenciales muy dispares, sistemas de financiación alejados entre sí, estructuras y procesos asistenciales separados, a veces incluso paralelos, y diferentes sistemas de información. Por ello, se deben identificar experiencias de éxito y fracasos de otros países y el propio y, dada la complejidad del empeño, se deberían desarrollar proyectos piloto rigurosos, evaluarlos e introducir ajustes, antes de aplicar profundas reformas a grandes grupos de población.

Un aspecto clave de cualquier política sanitaria es su preocupación por la equidad del sistema sanitario, la cual, de acuerdo con la normativa española, pasa por garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos (aquí). Los estudios disponibles coinciden en que la utilización y el acceso a los servicios de atención primaria son congruentes con el principio de equidad horizontal. Sin embargo, no se puede afirmar lo mismo respecto a la atención especializada y las hospitalizaciones no urgentes, donde se observa cierta inequidad que favorece a los individuos con mayor poder adquisitivo (aquí).

Otro ámbito de actuación que compete a este capítulo es el análisis de las recientes experiencias de colaboración público-privada. Es triste comprobar que, tras más de dos décadas de experimentos con distintas fórmulas de gestión directa e indirecta, en España no se han llevado a cabo evaluaciones rigurosas, objetivas e independientes de la eficiencia de las distintas fórmulas de gestión (véase a este respecto la serie de post que publicamos hace un año, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí). Los estudios internacionales que se han realizado sobre la materia indican sin duda alguna que no se puede concluir aún que la gestión privada sea superior a la pública (ni lo contrario). En cualquier caso, más allá de la fórmula de gestión adoptada, la clave de una buena gestión reside en quién regula, financia y supervisa, y en las normas que aplica para ello (véase el post del Capítulo IV dedicado al Buen gobierno de la sanidad) y no en la mera titularidad de los centros (aquí, aquí y López-Casasnovas G (2013). Buscando los términos justos apropiados del debate sanidad pública-sanidad privada. Barcelona: Fundació Grifols. Informe mimeografiado.).

La calidad del capital humano, su identificación con los objetivos y fines del sistema de salud y su grado de motivación son fundamentales para que este funcione. Uno de los efectos que la crisis económica ha provocado es la salida de profesionales en busca de oportunidades laborales en otros países. La pregunta importante que late es si el sistema sanitario puede permitirse esta fuga tan significativa de capital humano. Junto a ello, la reorganización de tareas propuesta como medida de mejora y eficiencia tiene que sustentarse en una sólida estructura de enfermería y de técnicos sanitarios que asuman esa parte de tareas que no corresponden al médico. Junto a esta redefinición de funciones, los médicos generalistas (atención primaria, geriatras e internistas) tienen que ocupar más espacio y aumentar su capacidad resolutiva, para poder obtener más y mejores resultados en salud. Asimismo, sin un reforzamiento de una casi carente cultura meritocrática en la función pública y una mayor profesionalización en puestos clave de gestión será complicado, por no decir imposible, abordar una reforma seria en este ámbito (aquí, aquí).

Condición necesaria, aunque no suficiente, para poder abordar reformas que apuntalen la solvencia del Sistema Nacional de Salud (SNS) es reforzar el contrato social del profesional sanitario hacia sus pacientes y hacia su sistema. Cambios globales (económicos, políticos, sociales y tecnológicos) junto con otros particulares del ámbito sanitario están transformando las condiciones en que se prestan los servicios de salud. Los profesionales sanitarios y la sociedad deben entender cabalmente los principios fundamentales por los que se rige el profesionalismo (primacía del bienestar del paciente, autonomía del paciente y justicia social), así como las responsabilidades que ello conlleva (incluyendo no exponer al paciente a servicios innecesarios y considerar el coste de oportunidad de las decisiones clínicas) (aquí).

Por último, no es posible tomar decisiones informadas en los planos macro, meso y micro ni diseñar políticas de mejora de la eficiencia y la equidad sin disponer de los sistemas de información adecuados (que provean información fiable de procedencia intersectorial). Avanzar en la integración de la información en y entre servicios de salud y salud pública y en la de los sistemas de salud autonómicos en uno robusto del SNS, en la fiabilidad e integridad de la información que contienen, y en la transparencia y accesibilidad pública de la información, son cuatro retos cuya asunción no puede posponerse sino a expensas de un coste de oportunidad notorio y notable. El capítulo II del documento “Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance” recoge 67 propuestas sobre atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria, equidad en el acceso y en la utilización de los servicios de salud, gestión público-privada de los servicios sanitarios públicos, recursos humanos, profesionalismo, sistemas de información sanitaria, y medición y evaluación de la provisión sanitaria.

Hay 6 comentarios
  • el segundo enlace del primer párrafo ("La necesidad de acometer...) no se abre bien ya que incluye una "v" al final y eso rompe el enlace. es fácil de abrir pero si lo cambiais, seguro que mejor.
    Gracias 🙂

  • Lo siento pero debo decir que me parece un escrito vacuo de contenido, muchas obviedad es, críticas globales sin análisis de rigor y sin aportar soluciones. mucho humo en un tono de discurso político y no técnico, de muy poco valor académico

    • Lástima porque el principio me parecía muy bueno, pero ¿ qué ocurre cuando interés empresarial e interés del paciente no coinciden en sanidad? La respuesta es que el paciente no tiene herramientas para defenderse y su asistencia empeora con peligros a los que es mejor no acercarse. En sanidad prefiero que no, gracias.

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