Sistema Nacional de Salud (IV): Buen gobierno de la sanidad

Por Juan Oliva 

n.e.: Cuarto y último post (aquí la intro, el primero, el segundo, y el tercero) de la serie que destila el cuarto capítulo del informe sobre el Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance que se presentó el pasado día 10 de diciembre. En el mismo, Juan Oliva, anterior Presidente de AES, analiza los elementos clave que deben configurar la gobernanza de nuestro sistema de salud y aprovecha para  proponer algunas conclusiones generales del mencionado informe.

Con este último post concluye la serie dedicada al diagnóstico del Sistema Nacional de Salud (SNS) y a las propuestas realizadas para avanzar en su solvencia. El capítulo que cierra la obra (aquí) hace referencia a cuestiones que trascienden al medio sanitario, apareciendo habitualmente en los posts de NeG (por ejemplo, aquí, aquí y aquí), pero que indudablemente son clave para que el SNS dé respuesta a los retos sociales presentes y futuros (aquí y aquí).

Los cambios estructurales que el SNS necesita han de encontrar un contexto organizativo apropiado sólidamente fundado en valores. Una buena gobernanza influye positivamente en todas las funciones del sistema sanitario, mejora su desempeño y, en última estancia, los resultados en salud (aquí). El concepto de “buen gobierno” trasciende el cumplimiento de las leyes, obtener buenos resultados, ausencia de corrupción o mala gestión y nepotismo. Además exige que la toma de decisiones responda a un conjunto de reglas consensuadas de participación democrática, transparencia, responsabilidad, rendición de cuentas y obediencia a códigos de conducta (aquíaquí). El buen gobierno requiere, por tanto, una voluntad formal de espíritu de servicio, de autoregulación y de fomento a nivel de los órganos de gobierno y de quienes lo integran de un comportamiento ético y honesto (aquí), si bien no debe quedar circunscrito al ámbito público, sino que debe trasladarse también a la relación entre accionistas y ejecutivos en las empresas privadas y entre estos y la ciudadanía (aquí).

El punto de partida es considerar que los verdaderos propietarios del sistema sanitario son los ciudadanos. No lo son aisladamente ni los pacientes, ni ministerios o consejerías de salud, ni la Administración en cualquiera de sus formas. Tampoco las empresas proveedoras, ni los gerentes, ni los médicos, ni el resto del personal sanitario, asistencial o no. Los decisores y los profesionales, en sus niveles macro, meso o micro, son agentes en quienes la ciudadanía ha depositado su confianza por medio de un contrato social.

Asimismo, se debe tomar conciencia de la especial complejidad del sistema sanitario: por su entorno cambiante, por la abundante información específica diseminada, la elevada incertidumbre que late en decisiones individuales y colectivas, el elevado nivel de formación de los profesionales, su particular estructura organizativa y su notable variedad de intereses. Precisamente por ello es tan relevante la necesidad de justificar adecuadamente las decisiones tomadas y las políticas implementadas en su seno.  El propio proceso de deliberación, participación y comunicación de las políticas es clave de buen gobierno y afecta a la calidad de la regulación, a su seguridad jurídica e incluso a la cultura democrática y la cohesión social. En este marco, los agentes del sistema deben adoptar primero, y mantener después, procedimientos para que la toma de decisiones a todos los niveles del sistema sanitario esté bien informada y sea transparente y abierta a la consulta y la participación cívica, política y de expertos (un excelente ejemplo podemos encontrarlo (aquí). Supone, asimismo, que en las Estrategias de lucha contra enfermedades que se establecen a nivel nacional y en Planes de salud regionales se empleen indicadores objetivables y evaluables y que la información generada con dinero público sea de dominio público, salvo que afecte a la privacidad individual (ejemplo foráneo : aquí; aquí y ejemplo nacional: aquí). Transparencia y rendición de cuentas son conceptos estrechamente vinculados. Aunque no son una panacea universal que pueda sanar todos los males del sistema, son esenciales para lograr avances en cualquier aspecto considerado deseable.

En este contexto, cualquier mejora relevante pasa por contar con la implicación de los principales actores del sistema: ciudadanos y profesionales. Comenzando por los segundos, los profesionales sanitarios poseen motivación intrínseca, alto nivel de formación, la relevancia social de su desempeño es enorme…y, sin embargo, es uno de los colectivos profesionales con mayores índices de “burn out”. Ello debe hacer pensar en el rediseño de los actuales sistema de incentivos (aquí, aquí, aquí, aquí): inversión en capital motivacional, retribución adecuada, capacidad de discriminar el desempeño y mayor grado de autonomía en éste, reconocimiento, tiempo para la formación e investigación, una mayor participación en las decisiones, desarrollo de la carrera profesional basada en elementos de mérito profesional claros y explícitos. A cambio de ello, también debe exigirse la aplicación de los mismos criterios generales propuestos: transparencia y rendición de cuentas en el desempeño. Un elemento clave en este sentido es la contratación de directivos en el Sistema Nacional de Salud (aquí). Esta debería ajustarse a los anteriores principios, desarrollarse mediante un sistema de concurrencia público y abierto, en el cual la valoración de los candidatos debería atender exclusivamente a méritos curriculares.

Por otra parte, la participación colectiva y ciudadana, como principio básico de la pluralidad democrática, fortalece la aceptación social de la acción de gobierno y promueve la eficiencia de los servicios públicos (aquí). Por ello, la búsqueda y promoción de cauces que faciliten la información al ciudadano y favorezcan su libertad de elección son elementos básicos que han de integrarse en las normas de buen gobierno. Partiendo de la visión de la economía de la salud sobre la producción de salud-quien produce salud no son los profesionales, no son las tecnologías empleadas, no son los gobiernos, son las personas -ciudadanos bien informados, competentes y comprometidos en la promoción y cuidado de su propia salud y bien formados en las ventajas y riesgos de la utilización de los servicios sanitarios. Esto supone incorporar a la ciudadanía como agente clave en la planificación de la coordinación asistencial e intersistemas. Hay que promover políticas que favorezcan la libertad de elección de centro y profesional sanitario, desarrollar herramientas de información al público y a los usuarios del sistema, incentivar la educación sanitaria y favorecer una cultura de respeto entre ciudadanos-profesionales sanitarios que avance hacia un esquema de decisiones compartidas (aquí). Esta perspectiva supone incrementar las obligaciones y responsabilidades del ciudadano, toda vez que nos alejamos de la idea de un paciente pasivo para subrayar los valores de participación y responsabilidad en un marco responsable de uso de los servicios sanitarios y de la promoción y cuidado de la  propia salud y autonomía personal.

Sin embargo, para atraer a profesionales y ciudadanos debe existir un compromiso que se traduzca en la declaración de reglas claras por parte de los decisores de más alto nivel (representantes de la ciudadanía) y en un alto grado de exigencia ética. Aunque el desempeño no sea sencillo, afortunadamente contamos con acertadas indicaciones para ayudarnos en el mismo (aquí, aquí) y con la reciente experiencia de países de nuestro entorno que han apostado decididamente por dotar a su sistema sanitario de este tipo de normas en sus procesos (aquí).

Por último, pero no es un punto menor, la evaluación de las políticas públicas es una de las asignaturas pendientes de nuestro país (aquí). ¿Cómo podremos asignar adecuadamente nuestros recursos si no nos planteamos identificar las fortalezas y debilidades de sus estrategias y políticas destinatarias? Una cuestión cultural que debe impregnar el sistema sanitario es que en el diseño de una política o estrategia su evaluación, ex ante, durante y ex post es irrenunciable, debe planificarse sistemáticamente, tener garantizada su dotación presupuestaria y formar parte de la propia estrategia o política. La evaluación de las políticas y la comunicación fluida de los resultados de la evaluación a la comunidad científica, a los gestores y profesionales del ámbito sanitario y a la ciudadanía es un elemento tanto de cambio como de calidad democrática y de rendición de cuentas a la sociedad.

A modo de resumen de la serie de cuatro posts, la solvencia del Sistema Nacional de Salud y la posibilidad de desarrollar políticas de salud intersectoriales que amortigüen los efectos de la crisis económica sobre la salud de los ciudadanos pasan necesariamente por conjugar la gestión eficiente de los recursos con un especial énfasis en la equidad de las políticas implementadas. Para ello, condiciones necesarias, aunque no suficientes, es apoyarnos en las fortalezas de nuestro sistema, pero también identificar y eliminar bolsas de ineficiencia, aprender de experiencias ajenas aplicándolas con inteligencia en nuestro medio, apelar al liderazgo y compromiso de los profesionales sanitarios y favorecer la participación ciudadana, tomar decisiones informadas y justificar las políticas, al tiempo que se cultiva la evaluación de nuestras políticas no como una herramienta relativamente útil, sino como parte del cambio cultural necesario para que nuestro sistema sanitario continúe manteniendo y mejorando el bienestar social (aquí).

Una parte de los problemas que vive ahora la sanidad pública es fruto de la insuficiencia presupuestaria derivada de la caída de la recaudación de los ingresos tributarios. Esto es indudable y poco discutible. Sin embargo, otros problemas ya latían antes de la llegada de la crisis económica y no son exclusivos del sistema sanitario. Van mucho más allá. La respuesta a los mismos se encuentra tanto dentro como fuera del propio sistema. Tal y como señalan Meneu y Ortún (aquí) "mejorar el gobierno de nuestras instituciones para responder mejor a los verdaderos problemas de salud y los retos de la crisis no sólo es posible, sino que es fácil, ya que sólo requiere minimizar sus vicios más obvios y aprender de quienes lo hacen manifiestamente mejor. Más complicado, pero más ilusionador, es localizar y activar las palancas que contribuyan a lograr de ello el mayor beneficio social". Ello pasa por más y mejor política y por activar una mayor exigencia de calidad democrática por parte de la ciudadanía a sus representantes y hacia instituciones y organizaciones. Dada nuestra complicada situación, no parece que podamos permitirnos el lujo de ceder un ápice de energía ni de distraer un minuto de tiempo que nos desvíe de este empeño.

 

 

Hay 6 comentarios
  • Sobre la participación ciudadana, que es clave en que el sistema funcione y, además, tenga aceptación.
    No creo descabellado afirmar que la mayoría de los ciudadanos tienen (o tenían hasta hace poco) una impresión positiva del funcionamiento de los sistemas de salud en España. Impresión que se ve avalada cuando comparamos la inversión en sanidad en España (en términos relativos) con otros países y los resultados obtenidos. Lo cual no quiere decir, sino todo lo contrario, que no sean conscientes de las ineficiencias. Todos podemos citar de primera mano o hemos oído ejemplos de despilfarro, de favoritismo, de corporativismo espurio (valga la redundancia) entre los profesionales, etc. Sin embargo, hay una campaña ideológica que, basándose en esos agujeros reales del sistema, propone la privatización de la gestión con el argumento de que "todo lo privado funciona mejor que lo público". Argumento a mi modo de ver tan falso como su opuesto "todo lo público funciona mejor que lo privado". O que en todo caso debería sustentarse sobre estudios comparativos bien diseñados en los que el regulador no busque validar su opción ideológica, sino buscar el modelo de gestión más eficiente de entre aquellos que satisfagan razonablemente las aspiraciones de los ciudadanos.
    ¿Prefiere la ciudadanía un modelo de gestión eminentemente público o uno externalizado? ¿Alguien tiene miedo a preguntar? ¿Para qué sirve el CIS, entonces?

    • Ruralita
      El ciudadano no debería ver al sistema sanitario como algo ajeno. Se debería sentir propietario del mismo y actuar en consecuencia. Debería estar mejor informado, pero debe organizarse y presionar para exigir que se le facilite dicha información. Ello debe servir, además, para dejar atrás el estereotipo de paciente-pasivo y tomar conciencia de la importancia del comportamiento propio, pero también de factores que nos trasladan al ámbito de decisión colectiva (sistema educativo, salud laboral, etc.) y que tienen importancia capital en la salud de personas y poblaciones.

      Respecto a tu comentario sobre las evaluaciones diseñadas para el éxito, la propuesta 166, con la que se cierra el documento, apoya " Crear una Agencia u Observatorio de Evaluación de Servicios Sanitarios y Políticas de Salud cuyos rasgos distintos sean la imparcialidad, el rigor científico, la participación y la transparencia. Para asegurar su independencia, los recursos de dicha agencia dependerían de los Presupuestos Generales del Estado y rendiría cuentas directamente al Parlamento, quien aseguraría su existencia durante un tiempo suficientemente prolongado para evaluar su utilidad social". No obstante, viendo la experiencia de nombramientos en comisiones, agencias o entes autónomos, la creación de dicha agencia sería condición necesaria, no suficiente. Necesitamos responsables que quieran generar información útil para la toma de decisiones (que los hay, pero necesitamos más) y no que el resultado de las evaluaciones esté determinado de antemano, y también, reiterando el argumento, necesitamos ciudadanos que exijan a sus representantes comportamientos en este sentido.
      Gracias por tu interés y por el comentario
      Juan

  • Muchas gracias por vuestras propuestas, aunque en estos posts solo se pueden arañar en que consisten y que las justifican, casi abrumando por la concentración de ellas, me parece que suponen un excelente resumen de como se debería afrontar la reforma de la sanidad, y si queremos saber más ya sabemos donde consultarlo.

    Saludos.

  • Buen texto Juan Me atrevo simplemente a sugerir que el énfasis lo debiéramos poner tanto en el 'qué' como en el 'cómo': esto es, cuáles son las restricciones mitigables con la acción que pueden favorecer el cambio en la dirección que señalas. Y mi visión es que a falta de poder pactar resultados (imposibilidad política constatada de un 'pacto de estado' inviable), pactemos procedimientos. Como la causa es justa, si los decisores siguen el proceso debido (el acuerdo es posible en el velo de la ignorancia de a quien le tocará gestionar la sanidad; esto és, quien tendrá que priorizar), independientemente de cual sea el resultado concreto de aplicar el procedimiento acordado, el compromiso sea a no hacer politiquería cutre. Mi experiencia del mundo anglosajón así lo avala. Y de la recomendación técnica resultante que el político 'haga' o explique por qué 'no hace' Mejor gobernanza que la democracia y la rendición de cuentas ante la ciudadanía no se me ocurre.

    • Gracias, Guillem

      Efectivamente. Tu comentario es muy oportuno. Yo también apostaría por navegar hacia Ítaca marcando un rumbo antes de apostarlo todo por buscar una Icaria que no sabemos si existió o existirá. El "cómo " es fundamental porque si los procesos no son irreprochables en forma y en fondo, difícilmente se alcanzará ninguno de los objetivos deseados.
      Me preocupa también quiénes pactaran los procedimientos. Quienes deberían, nuestros representantes, no se han animado a hacerlo (ya asumo que soy injusto al generalizar porque hay ejemplos muy positivos). Quienes deberían presionarles, la ciudadanía, carece de un tejido asociativo fuerte. Cómo poner en marcha el movimiento respondiendo a los principios generales (mejor política, más calidad democrática) es el gran reto.

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