Sistema Nacional de Salud (III): Políticas de Salud

por Pilar García-Gómez y Alexandrina Petrova Stoyanova

n.e.: Tercer post (aquí la intro, el primero, y el segundo) de la serie que destila el tercer capítulo del informe Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance que se presentó el pasado día 10 de diciembre. En el mismo Pilar García-Gómez y Alexandrina Stoyanova analizan el estado de las principales políticas de salud españolas (obesidad, tabaquismo, alcoholismo, salud infantil, etcétera), señalan acertadamente los principales problemas y proponen algunas líneas de mejora.

La salud no sólo depende de los factores genéticos y biológicos y de las intervenciones sanitarias; está fuertemente influida por el entorno de las personas, por cómo viven, trabajan, comen, duermen, se relacionan, se mueven o disfrutan de su ocio. Estas condiciones de vida son el resultado de decisiones individuales y están determinadas por factores sociales, culturales, económicos o medioambientales. Por tanto, entre las decisiones relevantes que influyen en la salud de la población se encuentran las relacionadas con la atención sanitaria y las que emanan de los ámbitos público y privado, político y civil (Artazcoz et al. 2010). Hay que promover políticas que trasciendan las estrictamente sanitarias y poner el énfasis en iniciativas bajo el marco de Salud en todas las políticas, avanzando en la actuación sobre los determinantes de la salud presentes en ámbitos no sanitarios (educación, vivienda, fiscalidad, mercado de trabajo, medioambiente, políticas de movilidad y de inmigración, entre otras).

La lista de actuaciones o políticas relacionadas con la salud de sectores distintos al sanitario es demasiado extensa para abordarla exhaustivamente en este post. Por ello, nos centraremos sólo en algunas para las cuales la evidencia empírica ha mostrado su efecto sobre el estado de salud de la población. En concreto, discutiremos algunas relacionadas con los hábitos de vida más relevantes para la salud, otras dirigidas a la protección de la salud en la infancia o, finalmente, referidas a las desigualdades en salud.

En países desarrollados como España, donde tanto la mortalidad como la morbilidad están vinculadas a enfermedades crónicas, cabe destacar el papel fundamental de los hábitos de vida y comportamientos relacionados con la salud (Cawley y Ruhm 2011). Seguir una dieta desequilibrada, realizar poca actividad física, consumir alcohol en exceso, tabaco o sustancias ilegales destacan entre los factores de riesgo para la salud y el bienestar relacionados con el comportamiento individual. En la actualidad, el sobrepeso y la obesidad constituyen uno de los problemas para la salud más importantes a escala mundial (International Obesity Task Force 2012), ocupando España, donde uno de cada diez niños y el 17% de los adultos son obesos (Instituto Nacional de Estadística, 2013), uno de los primeros puestos en el ranking europeo. Si bien la obesidad ha sido identificada como problema de salud pública en España y se diseñó y desarrolló la Estrategia NAOS para abordarlo (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), con esperanzadores comienzos y reconocimiento internacional, la misma ha perdido visibilidad con el estallido de la crisis económica que ha relegado a un segundo plano políticas (no solo de sanidad sino también, por ejemplo, educativas) cuyos resultados son sólo visibles a largo plazo. Sin embargo, esto no las convierte en menos necesarias. La falta de inversión en políticas adecuadas para combatir la obesidad agravará los problemas de salud en las próximas décadas, especialmente en los grupos sociales más desfavorecidos.

Por otro lado, el consumo de tabaco está entre los principales factores de riesgo de varias enfermedades crónicas, como el cáncer y las enfermedades pulmonares y cardiovasculares, y una de las principales causes de mortalidad evitable en el mundo (WHO, 2011). El descenso acumulado en el consumo de cigarrillos del 21% entre 2006 y 2011, según datos de la Encuesta de Presupuestos Familiares de 2011, evidencia el impacto positivo de las últimas reformas legislativas en materia de tabaco en España. La mayor caída se concentra en 2011 (13%), año de la ampliación de la ley de espacios libres de humo en los bares y restaurantes. Parte de la demanda se ha desplazado al consumo de otras labores del tabaco (picadura para liar, picadura de pipa o puros y puritos) en parte por su diferente tratamiento fiscal (López-Nicolás et al 2013; López-Nicolás et al. 2013). Por ello, se debe avanzar en la equiparación de la carga fiscal entre distintas labores del tabaco. Asimismo, el consumo de alcohol es el tercer factor de riesgo en magnitud para la salud de la población en Europa (Anderson y Baumberg 2006). En España, preocupa especialmente el consumo de alcohol entre los jóvenes por su naturaleza adictiva: el 11% de los hombres de entre 15 y 24 años consume alcohol de manera excesiva (más de 6 bebidas) al menos una vez al mes, y casi el 5% lo hace semanalmente (Instituto Nacional de Estadística, 2013). A pesar de ello, los valores del impuesto especial sobre el alcohol fijados en España nos sitúan entre los países Europeos con menor carga impositiva. Por tanto, hay margen para aumentar tanto el impuesto especial ad quantum como el impuesto especial ad valorem sobre el alcohol.

Las políticas fiscales que se mencionan en el párrafo anterior son sólo algunos ejemplos de políticas destinadas a modificar las conductas relacionadas con la salud. El diseño y la aplicación de las mismas exigen huir de explicaciones sencillas basadas únicamente en decisiones individuales y entenderlos en toda su complejidad, identificar las causas e interacciones entre los distintos determinantes de la salud, entender el papel que desarrolla la influencia del grupo en el que la persona se relaciona (los llamados peer effects) (López-Nicolás y Viudes de Velasco 2009; Mora y Gil 2013), y reconocer la existencia de un gradiente social en estos comportamientos que provoca que se den en mayor medida en grupos desfavorecidos (Costa-Font y Gil 2008; Costa-Font et al. 2013). Por consiguiente, deben diseñarse intervenciones que incorporen las especificidades necesarias para cada colectivo, que han de evaluarse y adaptarse.

En un contexto de crisis económica como el actual resulta imprescindible valorar la relación entre pobreza en la infancia, educación y salud. Los niños que nacen en familias desfavorecidas tienen menos ingresos y oportunidades laborales y peor salud, tanto en la infancia como en la edad adulta (Heckman 2012; Almond y Currie 2011). Las cifras de pobreza en España, incrementada por la crisis económica, donde un 27,2% de la población infantil vive bajo el umbral de la pobreza (UNICEF 2012), revelan una situación preocupante que puede causar un deterioro irreparable de la salud de la población infantil. Luchar contra la pobreza infantil y sus consecuencias debería convertirse en prioridad para las autoridades españolas. Las buenas experiencias de algunos países desarrollados pueden ser ejemplos a seguir. Entre ellas, destacan las redes de guarderías en Irlanda, Quebec, los países nórdicos o Francia que garantizan el acceso a todos los niños a las mismas oportunidades de desarrollo independientemente del nivel socioeconómico de los padres. Dicho acceso amortigua los efectos negativos de las condiciones adversas en la infancia (Herba et al 2013; Geoffroy et al 2012; Geoffroy et al 2010). De modo similar, la expansión de la educación pública a los tres años a principios de los 90 en España mejoró el desarrollo educativo infantil, especialmente el de los niños pertenecientes a familias más desventajas (Felfe et al 2012).

Un buen sistema educativo es clave para garantizar la igualdad de oportunidades y disminuir los efectos negativos de las condiciones adversas en la infancia. Además, la educación es uno de los principales factores sociales que influyen en las desigualdades en salud en niños y en adultos a través de su impacto sobre otros determinantes de la salud tales como las oportunidades del mercado laboral o la adopción de hábitos de vida saludables (Cutler y Lleras-Muney 2008). Por lo tanto, la calidad del sistema educativo, la reducción de tasas de fracaso escolar y la puesta en marcha o refuerzo de estrategias concretas dirigidas a actividades de refuerzo deben ser objetivos prioritarios

Aunque garantizar la equidad en salud ha sido uno de los principales objetivos de política sanitaria en España a lo largo de la última década, las desigualdades en salud existen, se extienden a lo largo de toda la escala social y persisten en el tiempo. Las personas con menor nivel de estudios, los más desfavorecidas económicamente y que viven en áreas más pobres suelen tener menor esperanza de vida, mayores tasas de morbilidad y peor salud que los más aventajados (García-Gómez y López-Nicolás 2007; Stoyanova et al 2008; Urbanos-Garrido 2012). Así pues, las desigualdades en salud derivan en gran medida de las desigualdades socioeconómicas y por ello su reducción debería constituir un objetivo prioritario en la agenda política. Para lograrlo hay que avanzar en el conocimiento de la magnitud de sus diversos mecanismos causales. Un mayor énfasis en los planes de salud regionales en este ámbito y el diseño de un marco común de actuación y coordinación a nivel nacional, así como la promoción de enfoques intersectoriales, en la línea propuesta por la Comisión de Determinantes de la salud de la OMS, se apuntan como elementos clave para reducir las desigualdades en salud en España.

¿Podemos permitirnos el lujo de destinar recursos a políticas que no funcionan? (Vera 2011). Por muy buena que sea la intención del responsable del diseño y la implementación de un programa, estrategia o política, hay un largo trecho desde la teoría o el diseño sobre el papel a su desarrollo y puesta en marcha en la práctica. España se encuentra en una posición rezagada respecto a otros países en la formalización de sistemas que evalúen de manera reglada las políticas públicas. Un buen número de políticas deberían iniciarse con una fase piloto con objetivos definidos antes de la implementación. Dicha fase piloto debería ser evaluada desde la imparcialidad y con criterios de excelencia científica, debiendo ser público el acceso a los datos para favorecer la transparencia y réplica de los resultados. Sin duda, para impulsar la evaluación de políticas públicas en España se requiere movilizar recursos económicos. No obstante, la clave fundamental reside en la voluntad política para promover cambios e introducir innovaciones estratégicas. De esta voluntad también depende que la evaluación sea imparcial, se base en el rigor científico y se ponga en conocimiento de la ciudadanía.

Hay 12 comentarios
  • Buena y oportuna reflexión, gracias y felicidades.

    Pero no es seguro que "el diseño de un marco común de actuación y coordinación a nivel nacional" sea un factor necesario de mejora de la gestión de la salud. La pretensión de que homogeneizar sea siempre mejor que diversificar es pura ideología. Precisamente lo que nos demuestra la economía de mercado es que la diversidad y la competitividad son los verdaderos motores del progreso económico y social. También en el sector público la diversificación y una competencia ordenada entre modelos distintos se ha demostrado mucho más eficaz que la centralización burocrática; y, por otro lado, también parece claro que los países que están demostrando que es posible un estado del bienestar sin costes astronómicos ni déficits imposibles de gestionar son países pequeños con modelos abiertos de prestación de servicios, y no los países grandes con modelos burocráticos centralizados.

    Y además si el país grande con pretensiones de centralización tiene una élite extractiva que en lugar de hacer políticas públicas actúa por compulsiones ideológicas y por ansias privatizadoras en un núcleo de grandes empresas amigas, para qué hablar...

    Gracias a Fedea por este foro en el que se puede debatir con sentido.

  • Lamento no estar de acuerdo con su comentario, desde el punto de vista sanitario es necesario sentarse y realizar una coordinación nacional, por ejemplo, del calendario de vacunación infantil, no es práctico tener tantos y tan variados calendarios, con diferentes coberturas, parece que una Comunidad Autónoma al poner más vacunas trata mejor a su población y lo que hace, en ocasiones, es gastar peor el dinero.
    No puede ser que por razones de edad, como factor limitante, lo primero la edad y después miramos el resto, en un hospital del sistema público de salud te realicen o no un trasplante de pulmón.
    Aquí no hay una competencia ordenada entre modelos, uno tiene la sanidad pública que le ofrecen en su lugar de residencia, y este suele estar determinada por el trabajo, no se de nadie que evalué los 17 sistemas sanitarios de España para elegir donde vive y después donde trabaja, al revés se de muchos casos.

  • Gracias a las dos autoras, muy interesante el artículo. Me pregunto si habría alguna forma para que estas medidas preventivas cuyos efectos son a largo plazo, se tengan más en cuenta a la hora evaluar la sostenibilidad financiera de un país, para que así en épocas de crisis, no se recorten a pesar de su rentabilidad. Esto es un problema que imagino habitual en muchas políticas públicas, que los mercados puedan ser incapaces de evaluar correctamente estas inversiones a largo plazo y por tanto los políticos tengan aún más incentivos para ser corto-placistas.

    Saludos.

  • Apreciado Carlos:

    muchas gracias por tu interés en el artículo. La evaluación de políticas públicas debería estar entre las principales preocupaciones de nuestros responsables políticos, por su relación con aspectos sociales y por estar estrechamente ligada a la transparencia democrática (el buen gobierno). Lamentablemente, nuestro país carece de una genuina cultura evaluadora que informe de la toma de decisiones a todos los niveles. Si los responsables sintieran la necesidad de justificar ante los ciudadanos adecuadamente las decisiones tomadas y las políticas implementadas, tendrían que considerar los efectos de las mismas tanto a corto como a largo plazo.

    Si tienes interés en estos temas, te recomendamos las propuestas sobre el buen gobierno que contiene el capítulo IV del libro “Sistema Nacional de Salud: Diagnóstico y propuestas de avance”, que se publicará el próximo día 21 de enero en la web de la Asociación de Economía de la Salud: http://www.aes.es/documentos_aes/propuestas_sns.

    Cordialmente,

    Pilar y Alexandrina

    • Muchas gracias, ya estoy ojeando el primer capítulo y esperando al día 21. No se si tendré tiempo para leermelo entero, pero lo que he podido me ha parecido bueno y accesible (por ejemplo, lo de los copagos farmacéuticos evitables y diferenciales tiene toda la lógica del mundo pero no lo recuerdo haber oído antes).

      Saludos.

  • Muchas gracias por la entrada.

    Es conocido que uno de los retos más importantes a que se enfrentan los sistemas sanitarios es la atención a enfermos crónicos, que vienen a representar -grosso modo- un tercio de la población y dos tercios del gasto sanitario total. Además, este es un problema que seguirá agravándose debido al progresivo envejecimiento de la población.

    La aplicación de las tecnologías de la información y las comunicaciones como elementos que posibilitan el seguimiento remoto de estos pacientes puede incrementar la eficiencia y la eficacia (según patología: reducción de mortalidad, reingresos hospitalarios, duración media del ingreso, etc.) como atestiguan diferentes ensayos clínicos realizados por diversas instituciones. En todo caso y por una serie de razones como la situación económica, la necesidad de transformación de procesos asistenciales adicionalmente a la introducción de la tecnología, etc., esta alternativa no demuestra suficiente tracción más allá de algunos servicios piloto. ¿Teneis constancia de algún estudio que acredite dichos incrementos de eficiencia?

    • Apreciado Oscar:

      Gracias por tu comentario. El calado de estos temas trasciende la extensión para darte una respuesta completa. Intentaremos resumir nuestra opinión.
      Razón tienes cuando circunscribes a estudios piloto los resultados de las investigaciones que muestran cierta “efectividad y eficiencia”, entrecomilladas. Hay abundancia de pilotos de telemonitorización y algunos acreditan ser coste-efectivos en nuestro medio (e.g. http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/osteba_publicacion/es_def/adjuntos/e_12_04%20Analisis%20coste%202009_04.pdf), pero en general falta evaluación de la introducción de TICS. Los pilotos de telemonitorización están mejor evaluados en la parte clínica que en la económica y tienden a mostrar resultados positivos aunque su escalabilidad presenta muchas barreras. La evidencia internacional es poco concluyente: el Whole System Demonstrator del NHS no se ha mostrado coste-efectivo http://www.bmj.com/content/346/bmj.f1035; y la experiencia de telehealth con más pacientes (la de los Veterans) se suele referir como exitosa: http://www.ajmc.com/publications/supplement/2010/ajmc_10dec_hit/AJMC_10HITdecHill_Xcls_e302to10, pero es una subpoblación muy concreta: veteranos USA y un sistema no comparable con nuestro SNS.
      Hemos de ser extremadamente cautelosos al interpretar esos estudios y muchísimo más al intentar aplicar los resultados a otros contextos. No dudamos que en la aplicación de las TIC en nuestro país hemos sido muy ineficientes: se ha copiado y pegado virtualmente lo que otros han notificado en esos estudios, sin previos análisis de factibilidad y de sus costes y consecuencias (ahí entraría la eficiencia), y con la agravante de haberlo hecho lo más deprisa posible. Parálisis por el análisis no. Seguir haciéndolo igual, menos. Hay vías más racionales de contribuir a mejorar la eficiencia de los servicios con las TIC.

      Cordialmente,

      Pilar y Alexandrina

      • Muchas gracias por vuestra respuesta.

        Es un asunto complejo, porque la introducción de tecnología por sí misma no genera esos incrementos de eficiencia/eficacia: además es preciso transformar los modelos asistenciales, la manera en que médicos y enfermeras tratan y atienden a los pacientes. Por transformación me refiero a replantearse el modelo completo: patologías a incluir en los programas, segmentación de pacientes según grado de severidad de la patología (la tecnología ahorra costes en los casos más graves), definición de KPIs, diseño de incentivos para pacientes y prestadores, etc. etc.

        Una objeción que puede plantearse a las evaluaciones realizadas del WSD (hasta donde yo conozco) es que analiza el impacto de la tecnología pero no de qué manera y en qué medida se han transformado dichos procesos asistenciales. La tecnología sería una condición necesaria pero no suficiente para mejorar el proceso asistencial.

  • " Las personas con menor nivel de estudios, los más desfavorecidas económicamente y que viven en áreas más pobres suelen tener menor esperanza de vida, mayores tasas de morbilidad y peor salud que los más aventajados"... por lo tanto a la hora de decidir la edad de jubilación y los años de cotización para tener derecho a pensión se debería corregir por el factor salud. Hasta ahora no he oído a nadie del gobierno ni del grupo de expertos que analiza el tema comentar este punto. Me gustaría conocer la opinión de las autoras de este interesante artículo
    Gracias

    • Estimado amigo/a, permiteme que de mi opinión. Sin duda tu pretensión es muy loable pero plagada de problemas e inconvenientes.
      En primer lugar, tenemos el problema de "moral hazard". Compensar a través de una mayor pensión problemas de salud inducidos por hábitos poco saludades es, al menos cuestionable. En segundo lugar porque intentar que la pensión solucione problemas vitales en multiples dimensiones es un grave error. Lo adequado es que el estado diseñe un programa especifico para cada problema. De hecho, el SAAD era un buen intento de compensar a los que tienen shocks/problemas de salud, fundamentalmente crónicos, en edades avanzadas.

      Sergi

  • De acuerdo con la reflexión y gracias por el comentario, pero no es esa la idea que quería exponer , no se trata de dar mayor pensión por problemas de salud, si no lo contrario, que los problemas de salud no penalicen tener menor pensión, por ejemplo en el caso de alguien con morbilidad importante y con probabilidades altas de mortalidad a pocos años vista (en justicia no debería cotizar 35 años para poder disfrutar de una pensión completa, por que de lo contrario probablemente nunca la disfrutará), además no todos los problemas de salud son secundarios a hábitos poco saludables, el factor genético y la tendencia familiar son incuestionables en el desarrollo de algunas patologías. Quizá la solución es la que apuntas "Lo adecuado es que el estado diseñe un programa especifico para cada problema"...a pesar de que la pretensión esté plagada de problemas e inconvenientes, creo que es muy necesario aplicarlo de lo contrario seguiremos como hasta la fecha, sin resolver esta falta de equidad del sistema

  • Felicidades a las autoras y al foro por enriquecer un debate necesario.
    Estoy en acuerdo con el artículo y veo que definitivamente falta una mayor preocupación por la salud pública. El incremento de esperanza de vida (que lleva al envejecimiento) es una maravilla, pero también conlleva a una cronificación de los mayores, que viven, en muchos casos con múltiples condiciones (y les hace responsables en buena medida del gasto sanitario). Existe una falta de tradición evaluadora de políticas, y también la tradición dentro del sistema sanitario de querer curar (más enfocada a enfermos "agudos" que "crónicos") en lugar de prevenir. Esto hace que se infravalore la importancia de una mayor información o educación para la población, que si la tuviera de manera generalizada, podría y debería, convertirse en el primer eslabón de la provisión sanitaria. Por otro lado, esto también abriría el debate de hasta qué punto un individuo es responsable de su estado de salud, que se ha dejado entever an algún comentario anterior. En definitiva, pretendemos poder sanar o proporcionar una buena calidad de vida a todos, pero también debemos pretender que cada uno hagamos lo que podamos para evitar condiciones futuras evitables.

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