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Sistema Nacional de Salud: financiación y cobertura pública

por José María Abellán Perpiñán

n.e.: Primer post de la serie (anunciada  aquí)  que destila el primer capítulo del informe  Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance que se presenta hoy. En el mismo José María Abellán evalúa el estado del sistema sanitario, valora las recientes reformas y propone algunas líneas de racionalización/reforma.  

El punto de partida del primer capítulo (aquí)  de la obra “Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance” es el reconocimiento de que aunque el SNS español sea, en términos agregados, uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo (aquí), esa realidad es compatible con un amplio margen de mejora en muchas parcelas concretas. En este post haremos referencia a aquellas que tienen que ver con la financiación y cobertura de la atención sanitaria pública.

El capítulo arranca haciendo un balance de la financiación territorial desde que se culmina el proceso de transferencia de competencias en materia sanitaria hasta el presente. Centrándonos en el desempeño del modelo de financiación autonómica vigente, si bien éste preveía un incremento global de la suficiencia financiera de las CC.AA. y una cierta corrección de las diferencias en términos de financiación per cápita (aquí), lo cierto es que su evolución en estos últimos años ha puesto de manifiesto que carece de la suficiente ductilidad como para adaptarse a la actual coyuntura recesiva, desembocando en un escenario de mayor insuficiencia financiera y desigualdad relativa entre las diferentes administraciones autonómicas. (aquí).

Algunas de las propuestas de mejora contempladas en el capítulo sobre la financiación autonómica son la reforma del sistema mismo, rehuyendo del “anclaje” en el año base como statu quo que necesariamente debe consolidarse; la creación de un fondo estatal específico para asegurar la coordinación (que no uniformidad) de los sistemas autonómicos de salud; o la vinculación de los recursos provenientes del Fondo de Liquidez Autonómica al mantenimiento de unos estándares mínimos de calidad (que no idénticos) en la provisión de las prestaciones sanitarias.

Basculando al plano del gasto sanitario público, se constata (aquí) que su nivel en España es aproximadamente el que corresponde, según nivel de renta per cápita y tipo de sistema sanitario. Su evolución desde inicios de los noventa hasta 2010 fue muy intensa (aquí), creciendo a un ritmo medio anual próximo al 8% en términos nominales. Las proyecciones de evolución futura del gasto sanitario público, de haberse mantenido la tendencia experimentada durante ese periodo, arrojan un crecimiento cercano al 5%, tras lo cual se oculta una notable heterogeneidad entre las diferentes CC.AA. (aquí).

Ante este panorama, el capítulo enfatiza la necesidad de acometer reformas estructurales de racionalización del gasto sanitario, antes que meramente “recortes”, desaconsejando en cualquier caso la subversión de los (positivos) rasgos identitarios que hacen reconocible al sistema sanitario público español como un SNS inclusivo y solidario. El despliegue de dichas reformas ha de ir acompañado de la instauración de una genuina cultura evaluadora que informe la toma de decisiones a todos los niveles. Para ello resulta imprescindible una apuesta política decidida, así como una mayor corresponsabilidad por parte de todos los actores involucrados – Administraciones Públicas, industria, profesionales sanitarios, pacientes – en el compromiso por garantizar la solvencia del sistema.

El volumen de gasto sanitario se define por la intersección de tres tipos de coberturas (aquí): la poblacional (derecho a la asistencia sanitaria), la de prestaciones (la cartera de servicios) y la del gasto (aportaciones del usuario). Comenzando por la primera, las modificaciones introducidas por el Real Decreto Ley 16/2012 en los criterios de acceso a la cobertura sanitaria pública no cabe calificarlos más que como auténtico giro copernicano de la situación previa. Esta norma retorna a la antigua (y preconstitucional) caracterización del derecho a la asistencia sanitaria (aquí) como privativo de los “asegurados” y sus “beneficiarios”, antes que de “todos los españoles y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional” (aquí). La derivada más cuestionable de este cambio de modelo es la denegación de la asistencia sanitaria pública a los inmigrantes en situación irregular. Un efecto de la reforma que previsiblemente conllevará costes económicos y sociales en términos de agravamiento de las enfermedades de los afectados por la pérdida de continuidad asistencial, problemas de salud pública, sobrecarga de los servicios de urgencias, etc. que deberían de haberse opuesto al supuesto ahorro de 500 millones de euros anunciado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (aquí).

En contraposición a esta medida el capítulo propone excluir la prestación sanitaria del régimen económico de la Seguridad Social, instalándola definitivamente en el artículo 43 (derecho a la protección de la salud) de la Constitución; introducir la “residencia efectiva y prueba de insuficiencia de ingresos” como criterios que deben satisfacer las personas extranjeras en situación irregular para acceder a la asistencia sanitaria pública, tal y como sucede en otros países europeos; y gestionar de un modo más eficiente el registro, facturación y cobro de las prestaciones sanitarias provistas a los ciudadanos oriundos de países de la UE desde los que sí que puede producirse una suerte de “turismo sanitario”.

Paradójica resulta también la situación de la evaluación económica de tecnologías sanitarias en España. Pese al significativo aumento del número de evaluaciones abordadas durante la última década (aquí) y la proliferación de agencias y órganos evaluadores autonómicos (aquí), lo cierto es que dichas evaluaciones no se han empleado en la práctica para ordenar la cartera común de servicios del SNS. En el caso específico de la prestación farmacéutica la situación es igualmente preocupante, ya que el principio de “financiación selectiva y no indiscriminada” de los medicamentos, no se ha materializado en la aplicación explícita de criterios de coste-efectividad. A esto se añade la ausencia de un sistema de fijación de precios de los medicamentos que retribuya la innovación sobre la base del valor que realmente ésta aporta (sistema conocido como value-based pricing) y no mediante el recurso a la negociación sin más entre industria y ministerio. La reciente iniciativa de elaboración de informes de posicionamiento terapéutico (aquí) no deja de resultar insatisfactoria por cuanto incomprensiblemente se obvia la necesidad de evaluar económicamente los medicamentos de forma previa a su inclusión en la prestación farmacéutica. Por último, el sistema de precios de referencia ha acabado convertido en un sistema de precio menor, en el que se diluyen los incentivos a que los laboratorios compitan en precios.

Propuestas de mejora de la situación descrita serían la adaptación al entorno español de las recomendaciones emitidas por las principales agencias internacionales de evaluación económica como el NICE británico; aplicar las guías metodológicas ya existentes en España (aquí y aquí) para estandarizar las evaluaciones económicas realizadas en el país; fijar los precios máximos financiables por el SNS según el balance coste-efectividad de los medicamentos; iniciar una estrategia a largo plazo de reinversión, desplazando aquellas tecnologías de escaso valor terapéutico y elevado coste por otras más coste-efectivas; y reformar el sistema de precios de referencia a semejanza de modelos como el alemán, donde los copagos de los usuarios son evitables (aquí).

El Real Decreto Ley 16/2012 reforma también el copago farmacéutico, aboliendo la gratuidad para los pensionistas, estableciendo topes máximos al desembolso que estos pueden efectuar, y graduando la aportación de los usuarios según nivel de renta (IRPF). El copago además se extiende a otros tipos de prestaciones, como las ortoprótesis, dietoterapia y transporte sanitario no urgente. La necesidad de reformar el obsoleto esquema de aportaciones vigente desde 1980 no justifica, sin embargo, las deficiencias que arrastra el nuevo modelo. Así, los activos siguen aportando sin límite alguno, lo cual puede traducirse en algunos casos en un gasto acumulado considerable (aquí). Por otra parte, el diferimiento del reembolso (hasta por seis meses) de las devoluciones de los importes que excedan los topes máximos establecidos para los pensionistas, puede dar lugar a inequidades y falta de adherencia a los tratamientos.

Se impone, por tanto, reformar la reforma, avanzando paulatinamente desde el actual copago, lineal y obligatorio, a otro evitable y basado en criterios de coste-efectividad (aquí). Asimismo, se propone no diferenciar entre trabajadores activos y pensionistas, ya que los criterios teóricamente relevantes son el nivel de renta y el estado de salud (aquí). Los límites máximos al desembolso deberían operar también para los activos, generalizándose de una vez la receta electrónica en todos los sistemas regionales de salud. Por último, urge evaluar el impacto que pueden haber tenido los nuevos copagos sobre los diferentes grupos de pacientes y tipos de medicamentos a fin de atajar potenciales inequidades.

Thomas Carlyle definió la economía como la ciencia lúgubre, y ciertamente no es una ciencia alegre, pues siempre nos recuerda que nada es gratis. Pero, como dijo Alan Williams, uno de los padres intelectuales de la economía de la salud, si bien hay muchas cosas que no nos gustan de ella, no está tan mal si consideras la alternativa. En el caso que nos ocupa, la alternativa es vendarse los ojos ante la realidad de que el SNS precisa de reformas estructurales, no de podas indiscriminadas que dañen irreversiblemente el núcleo del sistema. Este, desde luego, no es el propósito de las propuestas efectuadas en el libro de AES, que nunca pierden de vista que el afán reformista no debe malograr en ningún caso el buen SNS de que disfrutamos, aun cuando, contradiciendo a G.W. Leibniz, seguro que no es el mejor de los sistemas posibles. Ninguno lo es.