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Sanidad española: resultados de primera, calidad mejorable

por @sergijm64

Una versión preliminar y parcial de este trabajo se publicó el 14/11/18 en Expansión. Una versión detallada de los gráficos y sus fuentes se puede encontrar en el 3er informe de Sanidad de FEDEA.

El gasto sanitario en España representa desde 2010, y de forma bastante estable, en torno al 8-9 por ciento del PIB, no muy lejos del promedio de la OECD, significativamente menos que los principales países de la Unión Europea pero muy similar al de países con modelo Servicio Nacional de Salud como Italia o Reino Unido (aunque lejos de Suecia). En términos per cápita, donde claramente estamos por debajo del promedio de la OECD, la evolución es algo más errática, ya que el gasto per cápita subió considerablemente de 2007 a 2012, cayó como consecuencia de los recortes introducidos en 2012, para volver a subir en 2015 (véase Figura 1). Desde 2015, la sanidad española ha tomado un cierto oxígeno presupuestario, ya que los presupuestos crecen al 4 por ciento (por encima de la inflación) y el gasto sanitario per cápita crece al 3 por ciento, volviendo así a la senda alcista de la etapa pre-recortes.

Figura 1. Gasto Sanitario Corriente real per cápita. Precios ctes 2010 PPA.

En este contexto de bajo gasto sanitario, relativo a los países más avanzados de la OECD, no dejan de sorprender las luces de la sanidad española. A modo de ejemplo, tal y como muestra el 3er informe de Sanidad de FEDEA (en colaboración con Analía Viola), la esperanza de vida, que no para de crecer (83.4 años en 2016), se sitúa sino la mejor si entre las mejores de la OECD (promedio de 80.5), sobre todo para el caso de las mujeres españolas. Más importante aún, tal y como se comenta en un reciente artículo publicado en The Lancet, se prevé que en 2040 sea la mayor del mundo, superando a Suiza (en Europa) y Japón (a nivel mundial). Y aunque sabemos que muchos otros factores influyen en la esperanza de vida, y habrá que estar atentos a los efectos futuros que pueda haber causado la reciente crisis económica, un indicador más fiable de la calidad del sistema sanitario, como es la mortalidad infantil, aunque estancada en los últimos años (2,7 muertes por cada mil nacidos vivos), se sitúa entre las menores a nivel europeo y mundial (véase la figura 2). [Desafortunadamente, no queda mucho que mejorar ya que la mayor parte de los escasos fallecimientos son de niños que nacen con muchos problemas y alargar su supervivencia sería a costa de que esas pocas semanas o meses de vida fueran con una calidad de vida pésima.]

Por otra parte, somos líderes mundiales en trasplantes per cápita (hecho por el que estaré eternamente agradecido), tanto a nivel nacional como regional (aquí y aquí). Además, el aumento de las donaciones de órganos en los últimos años ha conducido a una leve mejora de la lista de espera de trasplantes. Para concluir los (no-exhaustivos) ejemplos de bondades del sistema sanitario, en términos de valoración/opinión, España según el informe Global Advisor de Ipsos (aquí), lidera la opinión en términos de respuestas positivas a las preguntas “Confío en que el sistema de salud de mi país me proporcione el mejor tratamiento” y "Me resulta sencillo tener una cita con los médicos en mi área local", a mucha distancia de los países de nuestro entorno.

Figura 2. Mortalidad Infantil y % niños con bajo peso al nacer.

En definitiva, los resultados de la sanidad española, dados los limitados recursos de que  se disponen, se podrían clasificar como buenos o muy buenos. Aun así no debemos caer en la autocomplacencia ya que las sombras son también evidentes. A modo de ejemplo mencionamos, en primer lugar, el caso de la esperanza de vida, ya que cuando pasamos a analizar la esperanza de vida en buena salud, España cae estrepitosamente, desde los primeros lugares hasta una posición mediocre en el ranking, desapareciendo toda la ventaja previa especialmente para las mujeres (véase la figura 3). En esta línea de pensamiento podríamos enmarcar los resultados del estudio de Lim et al (aquí). En su estudio calculan, para 195 países, los años de vida (de 20 a 64 años) esperables ajustados por años de escolarización, calidad de educación recibida y estado de salud funcional.  Tal y como apunta mi colega Vicente Ortún (a quien agradezco la referencia) España ocupa una posición relativamente mediocre en este ranking (42/195), debido a un mal aprovechamiento funcional de la educación y en menor medida los problemas de salud, lejos de los puestos de cabeza ocupados por Japón y Finlandia.

Figura 3. Esperanza de vida en buena Salud

En segundo lugar, a pesar de ser prácticamente lideres en (no) mortalidad infantil, persiste un mal resultado en porcentaje de niños con bajo peso al nacer (lo que es un indicador adelantado de futuros problemas de salud). Efectivamente, este porcentaje se sitúa en 7,8 por ciento, muy lejos de los mejores países (véase, nuevamente, la figura 2).  Adicionalmente, el gran potencial en trasplantes per cápita, enmascara un aprovechamiento (relativamente) limitado de los órganos potencialmente donados (posiblemente ello debido a las limitaciones de recursos), indicador para el cual el liderazgo ya no es tan evidente (aquí).

Por otra parte, numerosos indicios apuntan a fallos sustanciales en las políticas de prevención, que, por ejemplo, nos hace ser líderes mundiales (negativos en este caso) en resistencia bacteriana (debido al uso indiscriminado de antibióticos), obesidad infantil y deterioro cognitivo.  A pesar de ciertas mejoras recientes, tampoco estamos relativamente mucho mejor en consumo de alcohol y tabaco. Todos ellos aspectos donde la prevención juega un papel clave y no parece que se esté haciendo (invirtiendo) todo lo que se debiera.

En este sentido, es fácil encontrar ejemplos de evaluaciones positivas (y también no positivas) de políticas de prevención (aquí y aquí). Por ejemplo, tal y como acertadísimamente me apuntaron Juan Oliva y Beatriz González (quienes me remitieron esta información), para EEUU, la Robert Wood Foundation (http://www.rwjf.org) publica revisiones sistemáticas de la evidencia sobre coste-efectividad de la prevención clínica. Allí muchas vacunas a niños y adultos (gripe, neumococo) son coste-efectivas; otras, como el recuerdo cada diez años de la vacuna del tétanos y difteria en adultos, no tanto. También hay evidencia consistente de que las acciones municipales que cierran al tráfico los domingos de las vías principales de las ciudades para recreo, paseos y ejercicio físico presentan una muy buena relación coste-efectividad en términos de salud. De hecho, el diseño de ciudades saludables es un reto de salud de primer orden. Mientras que las intervenciones clínicas como el consejo de actividad física en atención primaria son, según los estudios, poco efectivo y posiblemente no coste-efectivo, la promoción de la actividad física de las personas sedentarias cambiando el entorno consigue buenos resultados. En pleno siglo XXI, el diseño óptimo de las ciudades saludables del futuro no ha de fundamentarse en minimizar el riesgo de enfermedades transmisibles (vía sanitización), como en el pasado, sino en maximizar los incentivos para que las personas desarrollen comportamientos saludables. Las intervenciones medioambientales, al menos a nivel de planeta, son posiblemente mucho más coste-efectivas que las intervenciones clínicas individuales.”

Finalmente, en términos de opinión sobre el sistema sanitario, si bien estamos satisfechos de la cobertura y accesibilidad del sistema, no lo estamos tanto respecto a la celeridad con que se tratan los problemas no vitales, tal y como recogen las estadísticas y encuestas sobre listas de espera (a pesar de la ligera mejora detectada en los últimos años, véase la figura 4) y también sobre asistencia primera y especializada (opiniones que al igual que en el caso de las listas de espera, empeoraron con la crisis y recortes y solo mejoran recientemente).

Figura 4. Listas de espera y opinión listas de espera

En definitiva, estos indicios apuntan a que la sanidad española funciona extraordinariamente bien en evitar sucesos fatales (ligados a eventos vitales, normalmente asociados a episodios hospitalarios), pero aún adolece de un cierto problema de calidad asistencial y de prevención.

En este sentido, las prioridades de futuro de la sanidad española deberán ser la calidad, la prevención y la innovación tecnológica. La calidad, aderezada de prevención e innovación, que permita a los pacientes evitar o posponer en buena salud los eventos fatales, facilitando una vida autónoma. La calidad y prevención asistencial que permita prevenir el bajo peso de los neonatos y, finalmente, la calidad que permita aprovechar más eficientemente el gran número de órganos donados en la sociedad española.

El único problema es que probablemente este aumento de calidad requiere de un uso más eficiente de los recursos disponibles y también un aumento de los mismos (no debemos olvidar que el sector sanitario es uno de los sectores a potenciar en el futuro). ¿Estamos social y políticamente preparados para ello? (hint: es decir estamos preparados para gastar relativamente más y mejor en sanidad y educación y relativamente menos en otras partidas).