por Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel
n.e.: Dada la actualidad del tema, le hemos pedido a dos extraordinarios especialistas sobre copagos una breve reflexión sobre el sistema de copagos español y sus opciones de futuro.
Cuatro años después del RDL16/2012, el fantasma del copago se pasea de nuevo en una dirección imprecisa por la pasarela política española. La nueva ministra de sanidad ha sucumbido a la tentación fácil de ventilarlo para captar la atención de los medios, aunque haya tenido que rectificar en menos de 24 horas. Aunque no es su ministerio el que paga la factura farmacéutica, sino las CCAA, éstas no han dicho esta boca es mía. El copago toca un problema muy sensible políticamente para la población, especialmente para los pensionistas, de ahí que la demagogia esté servida.
Sólo es políticamente sensible lo que es visible. Los copagos del 100% de lo que queda excluido de la cobertura pública no se visibilizan. Cualquier decisión de cambio de la corresponsabilización, aunque sea para aplicar el principio de beneficio, tiene unos elevados costes políticos –véase el caso de las tasas universitarias-, a pesar de lo cual después de 2008 varios países europeos han reformado al alza sus copagos en salud. Como consecuencia, se ha producido un traslado de costes públicos a privados y ha aumentado la proporción de individuos con gasto privado sanitario catastrófico (más del 30% de la renta).
Los costes políticos de una reforma no pueden estar por encima de la ineludible necesidad de hacer cambios en un copago farmacéutico, todavía anclado en el pasado y amparado en un discurso político, tanto a favor como en contra, que sigue obviando la evidencia disponible. En este post nos proponemos tratar de justificar tres propuestas hacia las que creemos que debería converger una reforma sensata del actual copago farmacéutico (extensible tal vez a algún otro copago sanitario), ampliando lo que los dos autores escribimos en un documento de trabajo de FEDEA el año pasado junto con Santiago Rodríguez-Feijoó.
En primer lugar, el diseño actual sigue basado en una diferenciación entre activos y pensionistas que resulta cada vez más obsoleta e injustificable desde la óptica de la equidad. Esta distinción viene de los Pactos de la Moncloa de finales de los 70 y refleja la simplificación “pensionista” igual a “pobre”. La baja renta (y el menor aumento de las pensiones) se compensaba con medicamentos gratuitos. Es cierto que todavía hay pensiones muy bajas, pero la pensión media en 2015 roza los 1.030 euros, mientras que un número muy considerable de activos cobran, en concepto de salario o prestación por desempleo, cantidades inferiores. Asimismo ha cambiado la distribución de la pobreza empeorando, en términos relativos, entre jóvenes y menores de 60 años. Y sin embargo, a diferencia de los pensionistas, pobres o ricos, y sus beneficiarios, los activos no tienen límite máximo mensual de copago, soportando una tasa de cómo mínimo el 40%, excepto para una lista de medicamentos para enfermedades crónicas, de aportación reducida al 10%. Son muchos los países europeos que han introducido exenciones a los copagos sanitarios no para los pensionistas sino precisamente para los jóvenes.
Abogamos por prescindir de la distinción entre activos y pensionistas y por introducir techos o límites máximos de gasto para todos que limiten el riesgo financiero. Si se desea un copago relacionado con la capacidad económica, no hay justificación para considerar sólo la renta del paciente y no su patrimonio (Lucas, 2016). Además, hay que resolver lagunas jurídicas y operativas en la medida de la renta, muy relevantes en la práctica: individualizar la capacidad económica en caso de tributación conjunta, aclarar el período impositivo, umbral de renta definido para el titular o para sus beneficiarios individualmente, comportamiento oportunista derivado de un tope mensual en lugar de anual, etc..
En segundo lugar, más allá de objetivos de equidad que abordamos en el punto siguiente, un copago óptimo debe tener como objetivo primordial la reducción del riesgo moral y no la recaudación, para no incurrir en un impuesto sobre la enfermedad. Por una parte, tanto el gasto sanitario y farmacéutico como el copago se concentran de forma muy importante en una proporción reducida de individuos que están más enfermos, de forma que entre un 5-10% de la población concentra más del 50% del copago. Existe evidencia de que el efecto recaudatorio –simple cost-shifting o impuesto sobre los enfermos crónicos- resulta contraproducente porque aumenta la utilización de otros servicios (urgencias y hospitalizaciones) por causa de reagudizaciones y complicaciones. Para los pacientes crónicos el efecto compensatorio sobre las arcas públicas puede fácilmente superar el ahorro por el mayor copago. Es necesario, pues, tener en cuenta no sólo la elasticidad-precio del servicio sanitario sobre el que se impone el copago, sino también las elasticidades-precio cruzadas con otros servicios.
Por otra parte, hay evidencia (con datos pre-reforma) de que existe riesgo moral. Los activos que pasaban a pensionistas y con ello conseguían la gratuidad aumentaban mucho su consumo de medicamentos. Una parte importante de ese cambio es atribuible al riesgo moral. También hay evidencia para España de un consumo excesivo e inapropiado de algunos medicamentos como los antibióticos. Ahora bien, si el objetivo principal es la reducción del riesgo moral y no el efecto recaudatorio, lo que marca la diferencia no es el último euro pagado sino el primero: es algo similar a lo que ha popularizado Dan Ariely como el efecto del precio cero: el primer euro, o un pequeño copago con límite máximo de los pagos acumulados durante un trimestre o año, es suficiente para reducir de forma importante el sobreconsumo.
La evaluación del impacto del llamado euro por receta aplicado en Catalunya durante poco más de medio año, entre 2012 y 2013, realizada por uno de nosotros con Pilar García y Antoni Mora-pendiente de publicación- arroja un resultado de notable interés: el sobreconsumo de la gratuidad desaparece con un copago de un euro por receta, con un límite máximo anual reducido y con exenciones limitadas a los individuos con menos renta. No es necesario, pues, recurrir a tasas de copago elevadas para reducir el sobreconsumo.
Estas observaciones nos reafirman en la propuesta de que el copago debe limitar el riesgo financiero por la suma agregada de todo lo pagado, sea como copago farmacéutico y/o de otros bienes y servicios sanitarios, con un techo máximo, ya sea en valor absoluto o un porcentaje máximo de la renta, y que la tasa de co-pago sea más bien de baja intensidad (por ejemplo entre 10 y 30% del precio) sin necesidad de recurrir a porcentajes elevados puesto que es muy posible que el efecto clave sobre el riesgo moral tenga más que ver con el primer euro que con el último. No hay garantía de que los actuales porcentajes de copago crecientes con la renta (del 40% al 60%) sean progresivos ni que lo vaya a ser un escalado de tipos con más tramos de renta. En el supuesto de pedirle al copago efectos distributivos, algo más propio de un instrumento recaudatorio que de un copago sanitario, se puede hacer al estilo alemán: que la suma de pagos realizados por el paciente no supere un 2% de la renta, y no más del 1% si se trata de pacientes crónicos.
En tercer lugar, nos parece que ya resulta imprescindible empezar a aplicar copagos basados en el valor de los tratamientos, algo coherente con la teoría del copago óptimo. No imponer copagos cuando la falta de adherencia resulte en pérdidas de bienestar (salud y costes), es decir, en tratamientos esenciales. Ya disponemos de evidencia suficiente para afirmar con certeza que los copagos aplicados en nuestro país después de 2012 han reducido tanto el consumo de medicamentos menos necesarios como de los más necesarios (por ejemplo, antidiabéticos) y que han reducido la adherencia a tratamientos efectivos en pacientes que han sufrido el primer infarto. Son preferibles los copagos evitables, al estilo de los derivados de sistemas de precios de referencia de equivalencia terapéutica o farmacológica como en Holanda o Alemania; y son preferibles los que se modulan según la efectividad del tratamiento, su coste-efectividad o el grado de innovación, como en Francia. El diseño de copagos sanitarios no debe tener en cuenta únicamente el conflicto entre el riesgo financiero y la reducción del riesgo moral, el efecto barrera de acceso sobre los pobres o el impacto recaudatorio. Los copagos también se pueden y deben diseñar de forma que influyan en el comportamiento de pacientes y médicos en la dirección adecuada desde el punto de vista de la salud.
Se podría incentivar a las personas con enfermedades crónicas (al igual que en tratamientos preventivos) mediante copagos reducidos, o incluso negativos, a cumplir con tratamientos efectivos y a adoptar comportamientos más saludables. Aunque la aplicación práctica de copagos basados en el valor no es tarea sencilla, existen en Estados Unidos y Europa numerosos ejemplos de utilización. Las áreas principales de aplicación se encuentran en los incentivos a la elección de proveedores preferentes, incentivos positivos a la participación en programas preventivos y los incentivos en la elección de medicamentos de dispensación en farmacias. En este último caso, los incentivos pueden estar relacionados con la relación coste-efectividad (Estados Unidos), o sólo con el valor terapéutico (Francia) o la indicación clínica o con el precio de medicamentos considerados equivalentes (precios de referencia).
El impacto de la aplicación de copagos basados en el valor ha sido más estudiado para la reducción del copago a tratamientos de alto valor (más efectivos y necesarios). Sus efectos son modestos, pues los pacientes crónicos que ya eran adherentes no se ven afectados por la reducción de copago. En cambio, ha sido menos aplicado y mucho menos estudiado el impacto de copagos sobre servicios de bajo valor (innecesarios o inapropiados) o con relación coste-efectividad excesiva. En nuestra opinión, estos copagos, bien diseñados, podrían ser instrumentos efectivos al servicio de la desinversión en tecnologías de bajo valor.
Finalmente, destacamos que la elasticidad precio de los medicamentos es generalmente baja y por tanto un copago redistribuye la carga financiera hacia el paciente, pero no reduce el consumo de los medicamentos, o apenas, tras un impacto inicial a corto plazo. Eso es precisamente lo que ocurrió con la reforma de 2012. Por tanto, abogamos por poner en marcha paquetes de medidas que incidan en diferentes agentes, por el lado de la oferta y de la demanda (ayudas a la prescripción, receta electrónica, auditorías de la prescripción, promoción de la competencia con los biosimilares, precios de referencia ampliados a grupos terapéuticos, subastas de genéricos con un diseño adecuado, evaluación dinámica de la innovación basada en la eficacia y el coste incremental por año de vida ganado ajustado por calidad de vida ̶ AVAC, acuerdos de riesgo compartido con la industria basados en resultados en salud, etc.) en vez de jugarlo todo a la carta del copago.
Hay 20 comentarios
Jaume, Beatriz
Gracias por el post y enhorabuena por la excelente revisión sobre el tema que publicasteis hace unos meses.
Coincido con vosotros en que la distinción activos-retirados carece de sentido cuando son la renta (y quizás debería ser también el patrimonio) y la enfermedad los dos criterios de ajuste para el establecimiento del copago, con topes anuales de desembolso, para que una herramienta que persigue un uso racional del medicamento no se convierta en un impuesto sobre la enfermedad.
La pregunta. En algunas ocasiones se ha demandado el establecimiento de más tramos de renta para ajustar el porcentaje del copago en cada uno de ellos. En vuestra opinión, ¿esto tendría algún sentido?
Contesto en mi nombre (Bea) porque no conozco bien la posición de Jaume al respecto. El tramo de renta (base liquidable del IRPF) entre 18.000 y 100.000 € anuales es tan amplio, y el de 100.000€ tan poco poblado, que en la práctica la fórmula actual es binaria: por encima o por debajo de 18.000€. La ventaja de desagregar en más intervalos de renta es la progresividad. Aunque el sistema de salud no tiene misión redistribuidora, la deriva de la recaudación fiscal, muy dependiente de impuestos indirectos, nos lleva a considerar la posible función redistribuidora de las políticas de gasto social. Los límites máximos anuales o trimestrales en función de la renta de las personas, sean activos o pensionistas, son otra forma que proponemos de ajustar por renta
En mi opinión, el asunto del número de los tramos de renta distrae de lo esencial con el gancho de la progresividad si el objetivo primordial es la eficiencia (reducción del riesgo moral) más que el efecto recaudatorio (reducción de la factura pública). Primero, para reducir el riesgo moral son suficientes copagos reducidos. Segundo, para limitar el riesgo financiero lo que cuenta es el gasto acumulado por persona y no el porcentaje de copago por cada receta dispensada (un porcentaje progresivo con más tramos puede ser compatible con una aportación acumulada per cápira regresiva). Y, tercero, poniendo por delante la reducción del riesgo moral, quizás conviene más pensar en la progresividad de la subvención implícita del gasto en medicamentos (y sanitario) que el copago (nótese que en la lógica del objetivo recaudatorio, esto puede ser distinto).
Muy interesante pero no estoy de acuerdo por principio con el copago por parte del usuario. Las mismas medidas se podrían aplicar a través de los presupuestos de los hospitales, de forma que el copago se les aplicara a ellos atendiendo a aspectos como la efectividad y eficiencia de las pruebas o de la utilización de medicamentos. Seguro que podría mejorar la racionalización de su utilización y uso. No incluyo a Atención Primariaa porque los grandes consumos de recursos de técnicas no se produce a su nivel y los medicamentos de alto coste (quimioterapias, etc) son derivados e inducidos por el nivel especializado.
Aplicar el copago es una manera de mantener los gastos como están y los beneficios de la industria y de entidades privadas, que seguirían recibiendo los mismos beneficios que hasta ahora porque no se disminuiria la prescripción, solo cambiaría porcentualmente el pagador, es decir parte lo pagaría el usuario
Es lícito el desacuerdo con el copago por principio, sobre eso poco puedo opinar. Ahora bien, si existe riesgo moral por parte de los pacientes -y hay evidencia de calidad al respecto sobre el efecto de la gratuidad-, entonces un copago bien diseñado en la línea que apuntamos puede mejorar la eficiencia. Conviene no olvidar del copago del 100% muchos menos visible y casi no criticado: la desfinanciación de medicamentos. Por otro lado, mejorar la eficiencia por parte de la oferta, profesionales sanitarios, centros de salud y hospitales, no se contradice para nada con la existencia de un copago basado en el valor y de baja intensidad.
Perdonen, pero aunque no soy ni lo pretendo ser ningún experto en esta materia ¿saben cuanta gente dejo los tratamientos crónicos solo por el hecho de tener que pagar un euro por receta en Cataluña? Pues incluso, aunque no fueran muchos, siempre son los más desfavorecidos. Lo mismo pasa en países donde se cobra un mínimo por asistir a consulta o una parte por pruebas realizadas. Los que no pueden quedan discriminados de la asistencia, ni se plantean reclamar lo que les cobran porque deciden no usar los servicios si tiene que adelantar algo. esto pasa con el pago de consultas de primaria en Portugal o el pago de parte de lo que cuestan pruebas en Italia (por ejemplo, aunque hay otros muchos)
¿Se puede evitar el riesgo moral con otras medidas que no impliquen copago?. Por ejemplo tener la necesidad de pasar por Atención Primaria antes de acudir a las urgencias de hospital y que el que acuda por propia iniciativa si tenga que pagar algo o todo salvo situación de emergencia o ingreso. Se les deja la via lógica sin perjuicio para ellos y siempre se les asegura la atención.
Las medidas de financiación a partir de la renta me parecen las más proporcionadas y justas y esto también dejaría la separación de activos y pensionistas según esta ahora establecido
En cualquier caso, y aunque no coincida con las valoraciones que están realizando insignes profesores a los que reconozco, me parece un excelente debate y les agradezco a todos el que se esté produciendo
Es interesante porque ese abandono lo que significa es que el paciente obtiene más "utilidad" del uso alternativo que le da a ese euro que de gastárselo en sus pastillas o en su consulta (que, para él no tienen valor).
Si eso es así tendría más sentido pagarle el euro y que el se lo gaste en pan, calefacción, cervezas o lo que estime oportuno (en lo mismo que se gasta el euro que decide no gastarse en la consulta).
Lo de que el estado se ponga a "diseñar mi función de utilidad" no deja de ponerme muy nervioso (y lo de ser "solidarios" pero "ojo, solo si te lo vas a gastar en medicinas, eh, para alcohol no te lo doy" me parece intolerablemente paternalista).
Muy interesante, en determinados momentos de su lectura me he impacientado, pero al final, en el párrafo final se recoge la esencia del problema. El eje de la sostenibilidad no creo que este en quien paga y si en gastar lo necesario cuando es necesario, en ese contexto existen varios riesgos morales, y el principal es el del prescriptor, en ese camino avanzamos poco, casi diría retrocedemos.
La responsabilidad de esa área recae en el corporativismo y el incentivo para el cambio es muy bajo. Por tanto, es más prudente mantenerse en el arte de la medicina, que caminar por el camino de la evidencia y en compromiso con la eficiencia y la educación sanitaria.
Por último precisar, el gasto principal de Farmacia no esta en los Hospitales, si la innovación. El gasto principal por desgracia esta en Atención Primaria.
En efecto, la mayor parte del gasto farmacéutico corresponde a atención primaria (prescripción ambulatoria) que es la que está sujeta del paciente a co-pago. Pero el gasto hospitalario va ganando participación. El eje de la sostenibilidad posiblemente esté en varios frentes, desde luego no en el co-pago
De acuerdo con Jose Manuel. Creo que no se puede situar al copago en la solución para la sostenibilidad del sistema, lo que hay que hacer es mejorar su eficiencia. Para ello, manteniendo la efectividad de las intervenciones (técnicas y farmacológicas) se puede bajar el coste de las mismas. Lo que pasa es que esta medida lleva consigo menores beneficios para algunos.
Por su puesto también hay que buscar otras medidas para la utilización adecuada de los recursos. Alguna medidas dependerán del usuario pero otras muchas no. Hay que incidir en todas. Muchas medidas útiles no se llevan a efecto por ser politicamente impopulares y también habrá que pensar en ello (uso adecuado de urgencias, duplicidad o incomparecencia a citas, dobles y triples opiniones, etc...)
En fin, que hay muchos puntos donde tocar, ademas de subir el gasto sanitario a 8% del PIB como en el resto de europa antes de hacer que empecemos a pagar una parte por todo
Por centrar la discusión: los ciudadanos (y solo los ciudadanos) pagan el 100% de TODAS las medicinas que se consumen en el país (de todas!).
De lo único que se habla es de si esos ciudadanos deben pagar en la medida que consumen esas medicinas (como hacen con el pan, la comida o la vivienda) o deben pagarlas, con independencia de las que consuman, por el mero hecho de ser ciudadanos.
Que, a veces, entre los árboles perdemos de vista el bosque y nos da por pensar que algunas cosas sí son gratis.
Quien consuma medicinas debería pagarlas, el 100% y sin excepción. El apoyo a quien lo necesite (ingresos reducidos, enfermos crónicos ....) debería abordarse via redistribucion (con pagos específicos asociados a las necesidades individuales).
No tengo esperanzas: la "claridad" no beneficia ni a los políticos demagogos (o sea, todos) ni a la industria, que siempre prefiere tener por cliente a quien no gestiona su propio dinero (ie el estado).
Bien argumentadas tanto la obsoleta distinción entre activo y pensionista, como la necesidad de techos de protección de renta.
En el debate de fondo, es esencial priorizar el argumento de riesgo moral (uso excesivo e inapropiado) sobre el recaudatorio; y denuncia que se usa el primero como coartada del segundo.
También muy interesante apuntar a copagos (euro por receta) en vez de a co-seguros (porcentaje del precio), no sólo por argumentos de equidad, sino de capacidad de reducir el riesgo moral.
Y, finalmente, queda la necesidad de equilibrar los argumentos por el lado de la demanda (copagos) con los del lado de la oferta...
Es curioso e inconcebible pensar que todas y cada una de las pastillas que se toman nuestros pacientes ha sido prescrita por un profesional...
Y que los poderes públicos contemplan indiferentes que el complejo industrial les convierta en franquiciados virtuales a través de formación, investigación, publicaciones, premios, honores, etc...
Por esto, siempre que se habla del lado de la demanda, debemos enfatizar las acciones que no se ponen en marcha por el lado de la oferta...
¿habrá aquí también algo de puerta giratoria que anestesia a los políticos sectoriales de enfrentar las obligaciones de perseguir el interés general?
También rige la hipótesis de "POLLO SIN CABEZA"
O la de la incompetencia... "la incompetencia, suficientemente desarrollada, es indistinguible de la maldad"
Gracias por el excelente artículo.
Repu
Gracias, Repu. Tu metáfora del pollo sin cabeza es espeluznante; más aun cuando es quizá el menor de las tres hipótesis sobre la fuente del mal: falta de rumbo (pollo sin cabeza), conflicto de intereses mal resuelto o incompetencia. Obviamente, los tratamientos de esos tres diagnósticos no son los mismos
Repu,
La maldad tendrá una finalidad. Por tanto, se podrá predecir y tratar de combatir.
La incompetencia (o la estupidez), no. Ergo es infinitamente más peligrosa.
http://www.planetadelibros.com/libro-allegro-ma-non-troppo/17226
Muy interesante. Creo que debería haber un copago para todas aquellas decisiones que toma el paciente de forma unilateral, es decir, el paciente decide acudir al medico de atención primaria: copago. El paciente decide acudir a urgencias: copago. Si un medico de primaria te envía a urgencias: NO copago. Este copago debería ser muy pequeño pero sin excepciones para evitar el riesgo moral y porque no, para contribuir a la financiación del sistema. Estoy de acuerdo en que hay activos cuyos ingresos son menores que la pension media y que hay que modificar la aportación de éstos. En cualquier caso, he visto a pacientes quejarse de lo caro que es el copago de un medicamento mientras se fuman 1 paquete de tabaco al dia y chatean por un Smartphone de 400 euros. En fin, hay que hilar muy fino
Miguel, interesante hablar de las decisiones unilaterales del paciente. El caso de las urgencias, aún más polémico y políticamente incorrecto en este país, que el de los medicamentos, merece atención. Dejo aquí un link sobre copagos en urgencias hospitalarias por si resulta de interés:
http://http://pilleconomics.blogspot.com.es/2016/12/cuando-lo-urgente-puede-esperar-el.html
"no incurrir en un impuesto sobre la enfermedad"
Así como hay impuesto especial al tabaco para reducir el tabaquismo, el humorista uruguayo Jorge Esmoris proponía promover la salud poniendo impuestos a los enfermos.
Gracias por tan clara descripción de la utilidad de los copagos, alcanzar un uso racional y favorecer medicamentos de mayor utilidad y menor coste.
Reconociendo que el nivel de renta pueda condicionar estos objetivos. La progresividad en el copago me parece aceptable solo si se demuestra que su efecto favorecedor del buen uso se pierde para determinados niveles de renta.
Mi razonamiento es simple, los servicios lo deben ser para todos. Incluso para aquellos que tienen rentas más altas y por tanto contribuyen más con sus impuestos para el mantenimiento y pago de los mismos.
Si a quien más contribuye le exigimos además un mayor esfuerzo de copago: Como efecto tendremos una persona que paga más por duplicado y que además lo hace penalizada por estar enferma.
Si el modelo sanitario tiene un objetivo solidario que permite el tratamiento de quienes menos tienen. ¿Es razonable penalizar así la enfermedad de aquellos con mayores ingresos?
No es más lógico hacerlo por el camino justo de pedir la solidaridad en forma de impuestos a SANO y ENFERMO.
¿No es más razonable prestar un servicio (cualquiera) con un pago que solo evite el abuso y mal uso y no con el objetivo de aumentar la recaudación? Esto puede tener relación con la renta y capital. ¿O solo consideramos los ingresos presentes? Y no puede penalizar la enfermedad: Medicamentos, hospitalizaciones, servicios a la dependencia.....Son todos ámbitos en que el copago penaliza la enfermedad.
Excelente artículo (como el publicado en FEDEA con Rodríguez-Feijoó) que permite el debate sobre tan importante cuestión.
En mi opinión sanidad pública quiere decir que una persona tiene derecho (titularidad) a unas prestaciones de calidad y seguridad adecuada, financiadas públicamente (entre todos, en función de la renta y la riqueza, a través de sistemas impositivos progresivos, en los que paga más el que más tiene).Con el copago el paciente abona parte del gasto en el momento del uso del servicio. Financia privadamente parte del servicio.
Para los autores, el objetivo primordial el copago es la reducción del riesgo moral y no la recaudación. Sabemos que hay pacientes que consumen medicamentos innecesarios y que debemos tratar de evitarlo. También sospechamos que, en general, cuando las autoridades sanitarias introducen o aumentan copagos buscan aumentar la recaudación (disminuir el gasto público) aunque argumenten que lo hacen para evitar el consumo innecesario.
Sea cual sea el motivo para introducir o aumentar un copago, se observan algunos “efectos adversos” que los autores señalan:
-Después de 2008 varios países europeos han reformado al alza sus copagos en salud. Como consecuencia, se ha producido un traslado de costes públicos a privados y ha aumentado la proporción de individuos con gasto privado sanitario catastrófico.
-Tanto el gasto sanitario y farmacéutico como el copago se concentran de forma muy importante en una proporción reducida de individuos que están más enfermos, de forma que entre un 5-10% de la población concentra más del 50% del copago.
-Existe evidencia de que el efecto recaudatorio –simple cost-shifting o impuesto sobre los enfermos crónicos- resulta contraproducente porque aumenta la utilización de otros servicios (urgencias y hospitalizaciones) por causa de reagudizaciones y complicaciones.
-Los copagos aplicados en nuestro país después de 2012 han reducido tanto el consumo de medicamentos menos necesarios como de los más necesarios (por ejemplo, antidiabéticos) y han reducido la adherencia a tratamientos efectivos en pacientes que han sufrido el primer infarto.
-Un copago redistribuye la carga financiera hacia el paciente, pero no reduce el consumo de los medicamentos, o apenas, tras un impacto inicial a corto plazo.
La reforma 2012 tuvo “efecto recaudatorio”: el gasto privado en productos farmacéuticos y otros productos médicos perecederos: entre 2011 y 2014 aumentó en 1.540 millones de euros (Sistema de Cuentas de Salud), mientras disminuía el gasto público en recetas.Y tuvo también efecto disuasorio indiscriminado: el Barómetro Sanitario de 2015 muestra como un 4% de la población “en los últimos 12 meses dejó de tomar algún medicamento recetado por un/a médico/a de la sanidad pública porque no se lo pudo permitir por motivos económicos”.
A la vista de los “efectos adversos” del copago, si lo que queremos es disminuir el consumo innecesario pueden usarse otras medidas, algunas señaladas por los autores: “ayudas a la prescripción, receta electrónica, auditorías de la prescripción, promoción de la competencia con los biosimilares, precios de referencia ampliados a grupos terapéuticos, subastas de genéricos con un diseño adecuado, evaluación dinámica de la innovación basada en la eficacia…”. No financiar lo que no sea eficaz. Aumentar la dotación de profesionales de manera que puedan dedicar tiempo suficiente a los pacientes. Fomentar la educación sanitaria y la promoción de salud. Divulgar los precios de los medicamentos y de otros tratamientos. Reducir drásticamente la presión de la industria farmacéutica a través de marketing, reducir los precios de los medicamentos y destinar esos recursos a financiar la formación y la investigación de forma independiente de la industria.
La introducción o aumento de copagos (aunque estuvieran pensados para moderar el consumo innecesario) tiene importantes riesgos y rompe la solidaridad en la financiación. Para mejorar la financiación sanitaria es preferible impulsar una fiscalidad progresiva que recaude un porcentaje del PIB similar a los países de la eurozona (7 puntos más de PIB) y luchar frontalmente contra el fraude fiscal (otros 6-8 puntos de PIB).
Si los copagos fueran inevitables las propuestas de los autores para mejorar el copago son acertadas. Pero no son inevitables. Por eso creo que la pregunta no debe ser “¿cómo diseñar mejor el copago?”, sino “¿es realmente el copago la mejor herramienta para moderar el consumo sin causar efectos indeseables mayores?”. Mi posición, a la vista de las evidencias disponibles, es que no se deberían introducir nuevos copagos y se deberían reducir progresivamente los actuales.
¿Y por qué no actuar en ambos frentes? El de la prescripción y el del consumo. Porque un paciente pesado puede incitar a un médico a recetarle más de lo debido y viceversa.
El modelo de franquicia basado en ingresos me parece de lo más interesante, ya que de algún modo preserva la redistribución, aunque habría que estudiar qué límites poner a autónomos y parados. Los enfermos no serían los más perjudicados, ya que están haciendo uso de medicamentos subvencionados. Quien se lleva la peor parte es el que no se pone nunca malo, ya que está pagando el seguro médico sin llegar a utilizar nunca los servicios (utilidad pequeña).
Para mí, lo único que justificaría no aplicar un copago como el propuesto, sería si el coste de la gestión del sistema de pago no se amortizara social y económicamente con la racionalización del consumo de fármacos.
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