Los conflictos sanitarios pasan, los daños permanecen. La conveniente mejora del gobierno y de la organización sanitaria.

por Vicente Ortún

El presente post es el tercero en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primersegundo post). El mismo presenta un diagnóstico de la situación y se enumeran algunas orientaciones para su mejora.

Buen sistema, pronóstico reservado

Cuando se pretende calificar el sistema sanitario español puede encontrarse un indicador para cualquier posición: desde el liderazgo galáctico en  transplantes hasta la muy vergonzante elevada prevalencia de resistencias bacterianas. Pero si se pretende hacer una valoración honesta de su eficacia será fácil coincidir en fijarse en las causas de muerte innecesariamente prematura y sanitariamente evitable, las más sensibles a la actuación sanitaria: Entre 19 países seleccionados de la OCDE según este trabajo publicado en Health Affairs solo Japón y Francia nos superan.

Lamentablemente una buena situación es compatible con un mal pronóstico si el deterioro institucional –bastante evidente – impide que lo socialmente conveniente sea individualmente atractivo para los actores del sistema y si una oferta esclerótica no permite gestionar la utilización (también conocida como  morbilidad).

Algunos de los aspectos más indeseables del actual gobierno sanitario (escasa rendición de cuentas, opacidad de funcionamiento y formas peculiares de participación) pueden rastrearse en los orígenes totalitarios de la génesis de nuestro sistema de salud; otros, aunque comparten origen, parecen haberse exacerbado durante la andadura constitucional, especialmente desde la culminación del proceso transferencial en el año 2002.

En la determinación de la eficiencia del gasto sanitario las cantidades de visitas, ingresos, medicaciones…y, muy particularmente su adecuación, tienen mayor importancia que los precios.  Salvador Peiró y  Ricard Meneu destacaban este hecho en una entrada anterior como, con mucho mayor detalle, en el artículo de Presupuesto y Gasto Público que referían.

¿Qué organización es mejor?

¿Cuál es la mejor forma de establecer quién hace qué, como se evalúa y como se incentiva? En sectores sometidos a competencia, la organización que mayor ventaja competitiva otorga puede inferirse a partir de los resultados observados. En decisiones públicas de política sanitaria, relativas por ejemplo al grado de énfasis a otorgar a la atención primaria o a las formas más adecuadas de gestión directa o indirecta, resulta difícil esperar dictámenes de unos mercados que no existen. Cabe, como siempre, copiar –adaptando- de quienes mejor lo han hecho en gestión pública durante estas dos o tres últimas décadas y  tratar de ir aprendiendo por ensayo y error. Ello supone tanto propiciar formas alternativas de organizarse, huir del modelo único (si todos hubiéramos fumado probablemente no sabríamos todavía que el tabaco es un factor de riesgo del cáncer), para poder  comparar, ajustando por las variables que las organizaciones evaluadas no controlan.

Los mecanismos de competencia pública y competencia simulada que parten de la separación de la función de financiación y compra de la función de producción y gestión se articulan en España por Ley 15/1997, de 25 de abril, de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud y en 1990 en Cataluña a través de su Ley de Ordenación Sanitaria. De las primeras se huye ahora, reconvirtiendo centros acogidos a esas modalidades en concesiones ajenas a tales diseños. En cuanto  a  la separación de funciones, incluso en Cataluña tiene todavía mucho componente virtual: El discurso reiterado acerca de la separación entre financiación y producción puede hacer creer que ya se ha producido cuando la realidad ha sido la contraria, la de una mayor integración entre financiación y producción por, primero, una creciente dependencia de la financiación pública, segundo, la incorporación del financiador/planificador a los órganos de gobierno de los centros productores de servicios sanitarios, y, tercero, por la presencia e influencia de los centros productores en los órganos de asesoría y consulta del financiador/planificador.

Indicaciones del incentivo de lucro

El lucro se presenta bajo diversas modalidades siendo el absentismo, el bajo rendimiento, y el escaqueo una de ellas, pero es la titularidad de los derechos de decisión y la apropiación de las rentas residuales la que crea el continuo entre organizaciones radicalmente privadas y organizaciones radicalmente públicas (titularidad pública y no apropiación de rentas residuales). Guillem López, hace ya diez años, dirigió un libro sobre el Interfaz Público-Privado en Sanidad. En uno de sus capítulos se partía de las indicaciones del beneficio (premio a la eficiencia, estímulo de la innovación y el riesgo) para constatar su dominio total de la industria suministradora del sector sanitario pero sus limitaciones claras en otras funciones sanitarias. Un gran mecanismo de incentivación, como los beneficios, ha de ser manejado con extrema precaución aunque se reconozca que el uniformismo imperante resulta injusto y desestimulante. La mayor prevalencia mundial de organizaciones sanitarias sin finalidad lucrativa puede indicar una mejor adaptación a lo que la población espera del cuidado de la salud.

Autonomía responsable y competencia por comparación

Ni Educación ni Sanidad exigen que sus profesionales sean funcionarios. Conviene respetar los derechos adquiridos e ir introduciendo gradualmente formas flexibles de contratación abiertas al mundo y a cargo de tribunales internacionales. En un contexto inglés de hospitales en competencia, con buenas medidas de desempeño, se estudiaron los determinantes de una buena gestión. Los resultados (aquí) indicaron que las mejores prácticas gestoras están asociadas con mejores resultados, incluyendo menor mortalidad tras infarto agudo de miocardio, mejores resultados financieros, mayor satisfacción del personal y puntuaciones más altas por parte de la agencia supervisora de la calidad. La incorporación de una variable instrumental de tipo político permitió establecer causalidad y su sentido: mayor competencia entre hospitales provoca una mejor calidad de la gestión.

No se trata ni de competir en precios (sacrificando las calidades que el usuario no percibe) ni de realizar experimentos a prueba de fallos, por el interés del promotor político en que luzcan bien, sino de ir introduciendo la idea de que los recursos que una organización sanitaria reciba dependerán, de entrada en una mínima parte, de la calidad que ofrezca en relación a sus comparables.

En países como España, con captura regulatoria, nula competencia por comparación y escasa transparencia no es el momento de plantearse, por ejemplo, concesiones que sobre el papel merecerían ser ensayadas…si se dieran condiciones ‘holandesas’. Algunas experiencias de colaboración público-privada denotan una fusión cuasi-peronista entre lo público y lo privado que, sin transparencia, son recibidas con enorme desconfianza por ciudadanos y profesionales. Tal como refería Luis Garicano en un artículo reciente de El País, en relación con la no-reforma del sector eléctrico, el precio de la energía o el rescate del Banco de Valencia. Como dicen Ricard Meneu y Salvador Peiró en su entrada, se trata de buscar desprejuiciadamente las formas de mejorar la eficiencia en todos los centros y reducir la variabilidad arbitraria intrarregional puede ser más importante que el modelo de gestión elegido.

Mejor política para una mejor gestión pública

En las reformas sanitarias tienen importancia equivalente el qué y el cómo, la racionalidad técnica y la legitimidad social, legitimidad que se acrecienta con un buen gobierno, concepto complejo en el que se incluyen, entre otros, la necesidad de transparencia, la rendición de cuentas, la regulación de los conflictos de interés y la profesionalización de las funciones ejecutivas del sistema.

Las soluciones sobre el papel están al alcance de cualquier persona informada. Su implantación requiere el abordaje conjunto de todos los déficits, no solo los presupuestarios o los exteriores, sino también los de legitimidad y transparencia. España tiene un problema con su gestión pública. Y la mejor literatura sobre desarrollo lo corrobora: Será muy difícil mejorar la gestión pública o introducir reformas sanitarias que mejoren de forma apreciable nuestra productividad sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que la están condicionando. Esto se facilita con un fomento de la transparencia y el acceso público a las bases de datos de la administración. La Central de Resultados en Cataluña marca un buen precedente.

El sistema sanitario afronta dos grandes retos: lograr su deseabilidad por los importantes grupos de ciudadanos aún desafectos (los que votan con los pies, rehuyendo su cobertura, tanto con financiación privada como con la privilegiada pública con capacidad de elección) y garantizar su solvencia, concepto más relevante que la macerada “sostenibilidad”. Ambas exigen proveedores más autónomos, que permitan el desarrollo de una competencia por comparación y el pago por resultados sobre una base de financiación poblacional, estimuladora de la continuidad asistencial y la integración, real o virtual, entre niveles asistenciales, con el criterio guía de atender cada circunstancia en el lugar y por el profesional con mejor capacidad resolutiva.

Existen muchas formas organizativas intermedias entre las rabiosamente públicas y las rabiosamente privadas, respecto a las cuales la estrategia de radicalismo selectivo, el ensayo y el error, continúan siendo una alternativa más válida que la uniformidad inmovilista inane e indiferente a los cambios sociales. El mejor gobierno de la empresa pública sanitaria requiere:

• Un grado suficiente de competencia referencial entre productos o servicios.

• Objetivos claros y medidas de eficiencia: central de resultados, central de balances y similares, transparentes, con auditorías a posteriori.

• Presión de los usuarios, que pueden conseguir que las organizaciones sufran los costes de la “no calidad” o, como mínimo, de su componente subjetiva.

• Que ese buen gobierno tenga importancia “económica” para el país, comparable, por ejemplo, a la de la Agencia Tributaria o a la de Instituto Nacional de la Seguridad Social, convertidas en joyas de la Administración durante estos últimos 20 años.

• Separar la función del Estado como propietario de la función del Estado como regulador: la financiación ha de ser competitiva. Existencia de una agencia que represente la propiedad del Estado, que responda ante el parlamento, lo que evita tanto el implicarse en la gestión diaria como la pasividad.

• Consejo de administración profesional, independiente, basado en capacidades.

• Proceso público y meritocrático de contratación de directivos.

 

 

Hay 14 comentarios
  • Más allá de quien tiene razón o quien no y de que medidas se tienen que aprobar. O de que niveles de gestión privada debemos asumir para acatar las deficiencias de la sanidad actual, para mi el problema está en el coste social que esta generando las constantes huelgas e improductividad que estas generan. Por lo tanto deberían dar máxima prioridad a este tema y actuar lo más rápido posible.

  • Muy bien, yo creo que la CA de Madrid podría retirar las medidas de la discordia y establecer un diálogo real con todos los agentes implicados. Seguro que se acababa la huelga ya mismo.
    Que digan cuál es la necesidad (por ejemplo, ahorrar 200 M€) y que permitan el debate de propuestas con una fecha límite.

  • Gracias Vicente. Tan lucido, claro y didactico como siempre. Recuerdas ahora cual era el lema de las VI Jorndas? Si, fue Publico-Priado en el Sector Sanitario. Y fue en 1986, o sea, hace mas de 27 años, y alli ya se señalaban muchos de los argumentos actuales. Que poco (o nada) hemos avanzado. Y van para 50 años que Arrow nos abrio los ojos mostrando porquE el sistema sanitario era diferente

  • Ante todo muchas gracias por estos post tan ilustrativos sobre el problema sanitario. Permítanme hacer algunas matizaciones, ya que trabajo en el ámbito sanitario y además la gestión es una de mis preocupaciones. Con respecto a la polémica levantada con respecto a la privatización dl a gestión me gustaría hacer algunas puntualizaciones:
    -Parece ser que la tendencia es a la privatización generalizada de la gestión sanitaria en el tiempo, lo cual considero ilegítimo desde el punto de vista de que no aparecía en los programas electorales del PP y condiciona la política sanitaria en posteriores legislaturas.
    -Estoy de acuerdo en profesionalizar la gestión sanitaria, pero habría que matizar claramente que significa eso, ya que algunos gestores (lo digo por experiencia) son economistas y se les achaca su preocupación por los número careciendo de sensibilidad hacia la calidad asistencial.
    -En sus últimas consecuencias la privatización de la gestión sanitaria puede desembocar en un oligopolio manipulado por varias empresas grandes tal como ocurre ahora con la electricidad o los combustibles repercutiendo sobre la existencia de competencia real y abocando a una pérdida de calidad asistencial en el medio-largo plazo.
    Me he permitido colgar un post en mi blog por si hay alguien interesado en profundizar algo mas: http://golpedefecto.blogspot.com.es/2012/12/gestion-sanitaria-publica-o-privada.html en el hago referencias a los post publicados en NeG, espero que no les importe pero lo hago por su calidad. Un saludo.

  • Hola muchas gracias por esta serie de posts, me gusta especialmente que en este no se haya centrado tanto en las ventajas y desventajas del modelo de gestión propuesto por la CM y haya mostrado más ampliamente las cualidades que debe tener un buen modelo. Espero con ganas la siguiente entrada y a poder ser, que no dudéis en ampliar el área de la salud, por encima de los modelos de gestión.

    Saludos.

  • Enhorabuena por el interesantisimo post Sergi, nosotros esperamos tambien sacarle provecho juridico..:-)

  • Felicitar a los autores --desde Sergi que arranca la serie a Ortún que la termina pasando por Peiró y Meneu.
    Cincuenta añitos desde Arrow para ver que resulta complicado abordar estos asuntos que --cuando los explican o comentan especialistas-- nos exigen un refresco de la semántica. Algunos de los párrafos me recordaron esquemas de Talcott-Parsons, también de hace medio siglo.

    Todos tenemos determinados aspectos de la Sanidad como esenciales para nuestra forma de estado, substituto aventajado de otras divinidades.
    Cuando se viven de cerca algunas de sus contribuciones a nuestro welfare y longevidad no nos queda la menor duda de que una sociedad sin provisión sanitaria universal es una sociedad pobre en muchos sentidos.

    Pero todo lo humano tiene límites precarios. Como mínimo necesitamos la capacidad de poner algún límite al abuso y frecuentemente se apela a la privatización como forma de "racionalizar". De hacer lo que políticamente no se desea hacer directamente.

    Una cita de un libro de Milne (The Guardian) muchas de cuyas ideas no comparto. "The revenge of history".

    "By 2011, for example,-... the transfer of the 35 billion-Pound of building and running of hospitals to private companies ended un costing the state up to 25 billion more than if the government paid for them directly". (Page 15)

    Del dicho al hecho hay mucho trecho y seguimos cayendo en la trampa.
    Nada que no hayamos visto aquí en cada servicio privatizado. Demos al gestor público la libertad de decisión que tiene el privado.

    Buenos días.

  • La gestión privada de las prestaciones sanitarias públicas puede ser mejor o peor que la gestión pública directa, todo depende de cómo se gestione una u otra. La cuestión a debatir es mas política que técnica. ¿Es mejor que el Estado lo haga todo, regule, financie y preste los servicios, o es mas eficiente y satisfactorio que el Estado solo regule y cofinancie, y sean los ciudadanos los que escojan al proveedor de servicios?

Los comentarios están cerrados.