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Las concesiones de obra pública en sanidad (PFI): entre decepcionantes e inevitables.

por Fernando I. Sánchez y José Mª Abellán, Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES), Universidad de Murcia

Quinto post en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primero, segundo, tercero y cuarto post y también al excelente post relacionado de Samuel y Gerard). En el mismo Fernando y José María nos guían por el intrigante mundo de la concesión de obra pública o Private Finance Initiative (PFI).

En entradas anteriores de esta serie (aquí, aquí, aquí y aquí), se ha señalado la indeseable supremacía de los argumentos ideológicos en el debate gestión pública vs. privada en sanidad, y la preocupante escasez de conocimiento científico-técnico y evidencia empírica en lo referido a determinadas formas de colaboraciones público-privadas (CPP). En este post nos centraremos en una de las modalidades de CPP en el ámbito hospitalario, la concesión de obra pública o Private Finance Initiative (PFI), cuyo uso se ha generalizado en el Sistema Nacional de Salud (SNS) en los últimos años (aquí una exposición detallada de las nuevas formas de gestión en sanidad; aquí un completo análisis desde la óptica del Derecho administrativo).

Razón de ser de los modelos de concesión de obra pública (PFI)

El modelo PFI, así como el de concesión para la gestión integral (“modelo Alzira”), es un esquema de cooperación, regulado por contrato, entre una institución pública y una entidad privada, en el que existe una gestión común de los recursos y cierto grado de distribución entre las partes de los riesgos vinculados al proyecto. Comparten ambos modelos los argumentos teóricos que apoyan su implantación, a saber: la potencial mejora del rendimiento de los recursos públicos derivada del aprovechamiento de la experiencia del sector privado en el desarrollo y gestión de infraestructuras y servicios; la transmisión de riesgos de construcción y disponibilidad al sector privado; y la mayor rapidez en el proceso de dotación de nuevas infraestructuras hospitalarias.

La diferencia entre el modelo de concesión de obra pública y el de concesión para la gestión integral del servicio radica en que el primero se concreta en la construcción de una infraestructura sanitaria por parte del ente concesionario a cambio de la gestión de los servicios no asistenciales (como limpieza, lavandería, catering o, incluso, recepción e información, centralita telefónica, etc.); por el contrario, en el segundo caso, la entidad privada asume, además, la prestación de los servicios de asistencia sanitaria a la población adscrita al área de influencia del establecimiento sanitario.

Las concesiones de obra pública en el SNS español.

Aunque el modelo PFI admite diferentes formatos (aquí), en España se ha optado mayoritariamente por la modalidad DBFO (diseño, construcción, financiación y operativo), en virtud de la cual, la entidad privada concesionaria construye la infraestructura sanitaria y la pone a disposición del servicio público de salud, a cambio de la gestión de los servicios no clínicos.

Este modelo se ha aplicado en siete hospitales de la Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades autónomas, como Castilla y León, Baleares y Cataluña. Está previsto aplicar esta fórmula a dos hospitales extremeños y a uno en Galicia. Un esquema parecido a éste, con la diferencia de que la concesionaria no es una entidad privada, sino una sociedad mercantil de naturaleza pública, es el denominado “contrato in house”, presente en la construcción y explotación de tres hospitales, uno en Asturias y dos en Murcia, por parte de sendas empresas públicas.

¿Qué sabemos acerca de los resultados de la estrategia PFI?

Se dispone de cierta evidencia empírica en relación al uso de fórmulas PFI en el Reino Unido y en Italia. Una primera conclusión es que estas formas de colaboración suponen a la postre un coste total superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público directo para construir la nueva infraestructura sanitaria, debido, principalmente, a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de estos. La magnitud de estos costes ha supuesto, de hecho, la aparición de problemas financieros en los trusts hospitalarios británicos y se ha puesto de manifiesto la existencia de una clara relación entre la existencia de acuerdos PFI de gran magnitud y la incidencia de déficit en los trusts (aquí, aquí). Los mayores costes se asocian, en ocasiones, a una menor calidad y flexibilidad (aquí).

Otro problema importante identificado en la literatura, es el hecho de que la transferencia de riesgos al sector privado frecuentemente no tiene lugar, lo que distorsiona los incentivos del acuerdo contractual (aquí, aquí). A este respecto, ha sido habitual en el Reino Unido el recurso a la extensión de las concesiones cuando en el plazo pactado no se han obtenido beneficios, así como la renegociación de las condiciones de financiación (aquí). En el caso de España, la prensa se hizo eco, recientemente, citando fuentes de la Cámara de Cuentas de la Comunidad de Madrid, del “rescate” (i.e. restablecimiento del equilibrio económico-financiero de las concesiones) de los hospitales modelo PFI que tuvo lugar en 2010 por parte del Gobierno Regional (aquí).

En Italia, donde la estrategia PFI ha adquirido una cierta pujanza, los resultados tampoco son demasiado alentadores. Se ha encontrado evidencia (aquí) de que las tasas de retorno de la inversión asociadas a estas fórmulas son significativamente superiores a las que cabría hallar en un mercado competitivo que funcionase de modo apropiado, lo que suscita a su vez la cuestión de cuáles son los efectos distributivos de esta fórmula de gestión (aquí).

¿Por qué, entonces, se recurre a la estrategia PFI para la construcción de nuevas infraestructuras hospitalarias? Una posible razón sería que este tipo de fórmula deja la nueva inversión al margen del cómputo del déficit y la deuda pública a efectos del Sistema Europeo de Cuentas, de manera que es posible construir una infraestructura sanitaria sin que ello tenga impacto en los objetivos de estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera comprometidos con la Unión Europea: la “huida hacia adelante” de la que hablaba Beatriz González en su entrada (aquí). En el momento actual, la fuerte restricción de acceso al crédito a la que se enfrentan las Comunidades Autónomas ha convertido la concesión de obra pública, para muchos gestores sanitarios, en la "única" opción para acometer nuevos proyectos de infraestructuras sanitarias (así lo reconocía públicamente la gerente del SERGAS, en relación con el nuevo hospital de Vigo, en un reciente foro sobre sostenibilidad del sistema sanitario).

Conclusión

La evidencia disponible acerca de las fórmulas de concesión de obra pública (PFI) a escala internacional sugiere que estas fórmulas pueden dar lugar a problemas financieros motivados por unos mayores costes de financiación (Reino Unido), así como a disfunciones asociadas a restricciones en la competencia en el mercado y subsiguientes efectos sobre la equidad (Italia). La escasa información que para el caso español trasciende a los medios de comunicación no es más alentadora, por lo que no parece que se justifique el recurso a esta modalidad de concesión más que con el fin de sacar fuera del cómputo del déficit público los costes ocasionados por las nuevas infraestructuras sanitarias (o, en la coyuntura actual, por la voluntad de construir centros hospitalarios cuya financiación no puede abordarse a través de una vía prácticamente vedada como es la del endeudamiento público).