La dependencia en la encrucijada

por Sergi Jiménez el 05/02/2016

Ya hace ya algo más de tres años de nuestra última mirada al cuarto pilar del estado de bienestar (aquí). El diagnóstico sigue siendo válido: la dependencia es la hermanita pobre de nuestro sistema de protección social. Además, los partidos siguen sin realizar propuestas que cambien esta percepción (véase mi post comentado las políticas sobre dependencia en los programas de los principales partidos políticos en las elecciones del pasado 20D (aquí)).

Aprovechando que esta semana publicamos en la web de FEDEA el primer informe del observatorio de la Dependencia vamos a hacer un repaso de los principales problemas y de algunas soluciones tentativas. Dejamos para un próximo post el análisis de las implicaciones de la introducción de una prestación de dependencia sobre el comportamiento de los familias afectadas (salud, trabajo, transferencias (aquí) y herencias).

El sistema de autonomía y atención a  la dependencia (SAAD) no nació de la nada, ya que antes del mismo ya había una red de servicios de asistencia social (centros de día, residencias, teleasistencia, asistencia a domicilio) y, por supuesto, de atención informal (por parte de familiares) a la dependencia, con unos niveles de gasto público ciertamente modestos (véase la Figura 1). La Ley de Dependencia de 2006 se planteó como una vía para, por un lado, racionalizar y promover los servicios de atención al dependiente, ofreciendo una prestación monetaria o en especie para facilitar el acceso a servicios (cuidados formales) para aquellos que son clasificados como dependientes, y por el otro, ofrecer un marco financiero estable fundamentado en tres pilares: aportación del Gobierno Central, aportación de las CCAA y, finalmente, copagos de los usuarios. Si bien el SAAD  nació con estrella (en el culmen de una expansión), no tardó mucho en sufrir tensiones y está en riesgo de languidecer como consecuencia de la profunda recesión de la economía española y de los severos recortes introducidos en 2012 (RD Ley 20/2012, de 13 julio) y 2013 (RD 1050/2013). Aun con esto, no tenemos ninguna duda de que el SAAD fue una muy buena idea, quizás sujeta a excesivos vaivenes e incertidumbres, especialmente tras los mencionados decretos de recortes.

Figura 1: Cuidados de larga duración como % del gasto total en salud y PIB. 2003-2013. España.

depen1

Fuente: Sistema de Cuentas de Salud, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

El estado de la dependencia

En primer lugar, el impacto presupuestario de la crisis fue relativamente importante. El gasto como porcentaje del PIB se incrementa hasta 2010 (cuando alcanza el 0,9% del PIB) y prácticamente se mantiene desde entonces. De hecho, si se hubiera mantenido el crecimiento del gasto en 2008/2010 en los años posteriores (lo cual no creemos, ya que primero se atendieron los dependientes más severos), el gasto en 2015 representaría entre el 1,1 y el 1,3% del PIB. Es decir, a grosso modo, falta entre 2500 y 4500 millones de euros que hubieran permitido atender más (y mejor) dependientes. La situación presupuestaria tuvo un reflejo inmediato en el nivel de empleo. Encontramos que después de un periodo de expansión, de 2007 a 2010, en el que se crearon casi cien mil empleos, la participación del sector en el empleo total se ha mantenido entre el 2,5% y el 2,7% desde 2011 a 2015, un punto porcentual por encima del valor observado en 2007. Ello ha sido posible gracias, en gran medida, a una gran moderación salarial, ya que el diferencial entre los salarios en el sector de la dependencia y los salarios en general ha aumentado alrededor de 6 puntos porcentuales en favor de estos últimos. En suma, durante la segunda recesión el sector ha mantenido gran parte de su empleo a costa de una cierta renuncia salarial, casi siempre forzada o guiada desde el presupuesto público.

Aun con estos matices, si algo podemos destacar positivamente es que el sistema ha alcanzado un tamaño considerable en un periodo relativamente corto, todo y que, en términos de la fracción de población mayor de 65 años cubierta por el sistema, estamos  aún por debajo de la media de la OCDE, lejos de los países del centro y norte de Europa, pero también lejos de algunos países del Sur. Tal y como refleja la figura 2, la proporción de las personas de 65 años o más que realmente reciben ayudas para la dependencia en países como Suiza, Holanda, Noruega y Suecia, oscila entre el 16% y el 20%, superando ampliamente al promedio de la OCDE (11,4%). España, con un registro entre el 8% y 9% de la población mayor de 65 años, se sitúa por debajo de esta referencia lo que indica que aún queda camino que recorrer.

Figura 2. Porcentaje de personas de 65 años o más que reciben ayudas para la dependencia. Europa OCDE. 2013/2014

depen2

Tal y como muestra la Figura 3, en los primeros años del SAAD y en paralelo al crecimiento del gasto, el ritmo de crecimiento del sistema fue muy elevado. El primer paso de la implantación del SAAD fue el de proporcionar beneficios para las personas en situación de gran dependencia y progresivamente expandir la cobertura hacia aquellas personas en situación de dependencia moderada, estando prevista la cobertura total de este grupo en 2013. Sin embargo, este objetivo se postergó hasta mediados de 2015. Asimismo, las proyecciones iniciales sobre el número potencial de beneficiarios se quedaron cortas. En relación a los datos actuales se argumenta también que se subestimó el número de dependientes de grado severo en un 29% y se sobrestimó en un 36% a los dependientes moderados. A partir de 2011 la crisis financiera obligó a postergar el pleno despliegue del sistema de dependencia. Este conjunto de acontecimientos, a los que hay que añadir las restricciones presupuestarias derivadas de la crisis, fueron generando incertidumbre en el sistema sobre la extensión de su cobertura (Oliva, Peña Longobardo, García Armesto, 2015a).

Otro aspecto inaceptable es el de las listas de espera o limbo de la dependencia. A finales de 2015, después de la incorporación de los dependientes moderados, a nivel nacional casi 400000 personas, el equivalente a un 1,7% de las personas de 65 años o más, se encuentra a la espera de recibir una prestación. Antes entre 2010 y 2014 la lista de espera había caído, más por las restricciones en la concesión de prestaciones que por mejoras en la eficiencia de la gestión de las mismas.

Figura 3:  Número de personas con derecho a prestación y número de personas beneficiarias: limbo de la dependencia. España. 2009-2015.

depen3A nivel regional, donde solo tres regiones, Murcia, Andalucía y Cantabria superan la media de cobertura de la OCDE, me preocupa la gran disparidad observada (véase la Tabla 1). A finales de 2014, antes de la incorporación de los dependientes moderados, la diferencia en términos de personas con derecho a prestación respecto a la población mayor de 65 años era de hasta 10 puntos porcentuales (6 y 8 pp en términos de personas que reciben prestación) entre las de mayor y menor cobertura. Entre las de mayor cobertura se encuentran Murcia y Andalucía y las de menor son la Comunidad Valenciana y Asturias. Es decir no parece haber un gran gradiente de riqueza,  quizás si de necesidades probablemente más sociales que médicas.

Tabla 1: Participación personas con derecho a prestación y personas beneficiarias respecto de la población de 65 años o más por CCAA. 2008-2014

depent1

Nota: los datos para las personas con prestaciones comienzan desde el año 2009 dado que no se dispone de datos anteriores. Las CCAA se encuentran ordenadas de mayor a menor respecto de las personas con derecho a prestación 2014.

La variación regional del limbo de la dependencia es aún más alarmante, reflejo de las importantes diferencias de cobertura. Hay comunidades como Murcia (5,5%), Andalucía (3,7%), Aragón (2,5%), Galicia (2,3%), Cantabria (2,1%) y Castilla La Mancha (2%) que superan la media nacional; otras como Cataluña, Baleares, Comunidad Valenciana, Extremadura, País Vasco y La Rioja donde la proporción de personas de 65 años o más que están a la espera de recibir prestaciones se sitúa cerca de la media nacional, entre el 1,5% y el 1%; un tercer grupo, que incluye comunidades como Canarias, Navarra, Madrid, Ceuta y Melilla y Asturias, donde dicha proporción se sitúa entre 0,5% y 0,8%; finalmente, en Castilla y León no llega al 0,1%.

En definitiva, que la probabilidad de acceder al SAAD y que las listas de espera sean más del doble en unas regiones que en otras es inaceptable y evidencia que el sistema de financiación y valoración de la dependencia no está bien resuelto.

Respecto a la oferta de prestaciones, en los últimos años el sistema ha mejorado el sesgo inicial, ya apuntado en nuestro anterior post, hacia prestaciones por cuidados en el entorno familiar.  Efectivamente, mientras que en 2009 el 51,2% del total de prestaciones concedidas correspondían a prestaciones para cuidados en el entorno familiar, en diciembre de 2013 el porcentaje había bajado casi ocho puntos, hasta alcanzar el 43,2% en dicho periodo y finalmente 36,5% en octubre de 2015. Aún con esta mejora, la situación es poco sostenible a medio y largo plazo debido a la escasez de cuidadores informales potenciales (déficit de un millón de cuidadores potenciales según los resultados del proyecto ANCIEN) con los que hacer frente a las necesidades de cuidado derivadas del envejecimiento.

Tabla 2. Distribución de las prestaciones en el periodo 2008-2015

depent2

A nivel regional, la oferta y distribución de las prestaciones es relativamente dispar, reflejo de las diferencias en recursos (la insuficiencia financiera de algunas comunidades) y preferencias que encontramos en nuestra geografía.  En este sentido, cabe destacar la gran variación observada entre comunidades en el peso de las prestaciones por cuidados en el entorno familiar, ya que en Baleares aún representan cerca del 70% del total, mucho más que en Madrid (22%) o La Rioja (30%). Desafortunadamente, no existe hasta el momento evidencia directa que explique estas disparidades, lo que implica que cada comunidad actúa con un importante grado de discrecionalidad.

Tabla 3: Distribución prestaciones desagregadas por CCAA. 2015.

depent3

Nota: las CCAA se encuentran ordenadas de mayor a menor respecto de cuidadores del hogar.

Un dato no menor es cómo se financia el sistema de la dependencia y en particular como se materializan los copagos. Dos hechos destacan por encima de todo: la complejidad de la financiación y en particular de los copagos individuales y la importante reducción de la contribución estatal (importe mínimo acordado) a la financiación del sistema. Este último factor ha derivado (en una clara estrategia ventilador) la responsabilidad financiera del sistema sobre las comunidades autónomas, que en tiempos de recortes se han visto incapaces de financiar las necesidades de la dependencia.

Respecto a los copagos individuales, tal y como indica Juan Oliva (2014), el sistema de copago se determinaba en algunas comunidades en función de la capacidad económica del beneficiario mientras en otras se optó por combinar información sobre renta anual y patrimonio, lo que ha dado lugar, ante la ausencia de un marco legal común, a una pléyade de regímenes de copago. Por otra parte, las reducciones del importe mínimo acordado introducidas a partir de  2012 han impactado sobre la cuantía de las prestaciones y la contribución de los individuos al pago de los servicios, haciéndolos prácticamente insostenibles.

Los retos del futuro

Respecto al futuro del sistema, nos preocupa si será capaz de atender a los dependientes que se encuentran en el limbo de la dependencia y a las necesidades futuras derivadas del envejecimiento de la población. La respuesta es muy fácil, si queremos ofrecer una cobertura razonable en el medio plazo será ineludible aumentar el volumen de recursos y racionalizar su uso. En mi opinión en el corto y medio plazo, sería suficiente con recuperar al menos parcialmente el agujero creado en la financiación del sistema desde 2010, es decir entre 2500 y 4000 millones de euros

Un aspecto a mejorar sin dilación es la evaluación del sistema. Hemos introducido un nuevo programa de protección social, pero ni tan siquiera nos molestamos en preguntar a los ciudadanos si les satisface, si les parece suficiente, excesivo o prescindible. En definitiva, no sabemos lo que opina la ciudadanía sobre los servicios ofrecidos, su calidad y su cantidad. Y ello porque, a diferencia de por ejemplo el sector sanitario, no se pregunta en absoluto sobre la satisfacción con el sistema de dependencia y las colas generadas en los últimos años (¿Qué costaría hacerlo en el barómetro sanitario?). Igual estamos equivocados y los ciudadanos mayoritariamente opinan que el sistema y su calidad son razonables (y no les importa morirse mientras esperan una prestación o servicio).

La solución a medio y largo plazo pasa por el rediseño del sistema sobre bases más sólidas. Por el lado de los servicios, reduciendo drásticamente el peso de las prestaciones a las personas cuidadoras en el ámbito familiar, que pasarían a ser complementarias, o al menos ofreciendo una alternativa válida. Asimismo es imprescindible que se concreten las prestaciones, los tiempos de espera, y los posibles copagos de los usuarios. Por el lado de la financiación, además de intentar eliminar la incertidumbre financiera que sufren las regiones, se deberían, al igual que se hace en numerosos países, diversificar las fuentes de financiación, planteando un cóctel entre financiación pública vía impuestos y contribuciones (idealmente mediante un sistema de aseguramiento público), que garanticen un mínimo de atención para todos los ciudadanos, que evite o reduzca significativamente las diferencias de cobertura a nivel regional, y fórmulas de aseguramiento privado complementario.

En definitiva, mucho que hacer en un contexto político incierto. De solucionarse, bien podría calificarse de milagro.

Valles febrero 5, 2016 a las 13:06

Como usted apunta hay datos preocupantes y otros directamente increibles, al menos para un profano como yo:
¿Es posible que Murcia tenga un 17,8% de ciudadanos mayores de 65 años con derecho reconocido a prestación y, en cambio, la Comunidad Valenciana sólo esté en el 6%? ¿Cantabria el 14% y Asturias el 6%?
O unas comunidades son muy generosos reconociendo derechos (que luego no se pueden pagar) u otras escatiman al ciudadano sus derechos. O yo estoy muy obtuso, que es lo más probable…

Sergi Jiménez febrero 5, 2016 a las 13:15

Estimado Valles, gracias por tu comentario. Efectivamente, parece increible. Aunque la distancia en términos de personas con prestaciones el algo menor, es muy grande y revela un alto grado de arbitrariedad en la gestión del sistema. Hay margen de mejora.

Sergi

Se han cerrado los comentarios de esta entrada.

Previous post:

Next post: