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Evaluación económica de medicamentos en España: El traje del emperador

evalecon1por Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva

Ha pasado bastante desapercibido en la prensa general otro importante informe de un organismo de control externo que debería sacar los colores a los responsables estatales de la política sanitaria y farmacéutica, al tiempo que la ministra del ramo asistía a una reunión promovida por la OECD para abordar mejoras en la eficiencia del gasto sanitario de sus países miembros.

El Tribunal de Cuentas en su sesión de 22 de diciembre de 2016, aprobó el “Informe de fiscalización de la actividad económica desarrollada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en relación con el área farmacéutica, ejercicios 2014 y 2015” (aquí), el cual ha sido publicado hace unos días. Dentro del informe, un apartado específico es dedicado a la “Inclusión de medicamentos en la financiación pública del SNS y fijación de precios”. Para situarnos en contexto, a la espera de conocer las cifras de gasto en medicamentos de uso hospitalario, que hace un año ya representaba el 49,6% del mercado farmacéutico total (aquí), solo el gasto sanitario público en recetas de medicamentos alcanzó en 2016 los 9.913 millones de euros, cifra que por sí sola supera toda la financiación del sistema universitario público. No son palabras menores.

El informe del Tribunal de Cuentas viene a insistir en varios aspectos ya denunciados por la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC) en su informe publicado en mayo de 2015, con casi idéntico impacto mediático, sobre la excesiva discrecionalidad en los procedimientos y criterios para la financiación pública de medicamentos. A grandes rasgos, ni se ha desarrollado ni se aplica lo que el propio gobierno ha regulado con rango de ley, persiste una insoportable vaguedad sobre los elementos a considerar en la fijación de precios de medicamentos financiados de nueva comercialización, todo ello favorecido por una falta absoluta de transparencia y predictibilidad en la actuación de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, que parece tener a gala la no publicación de los informes motivados de resolución sobre financiación y precio.

Parece que año y medio después de la publicación del informe de la CNMC el Tribunal de Cuentas no detecta mejorías sustanciales en el procedimiento de financiación pública y fijación del precio de nuevos medicamentos y sus recomendaciones se alinean con las de la Comisión. Nada que no sepamos, pero ya sería hora de que los decisores estatales tomarán en cuenta lo que han dicho CNMC y TC, además de algunas Comunidades Autónomas, que no es otra cosa que lo que llevan haciendo desde hace dos décadas países de nuestro entorno como Reino Unido, Suecia, Holanda, Alemania, Francia, Portugal, etc. Con todo, ya siendo grave lo anterior, las alegaciones presentadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad a través de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia llenan de estupor por la falta de conocimiento técnico sobre la materia tratada y por la trascendencia de las implicaciones que tienen para las cuentas públicas y la salud de la población.

Por hiriente que resulte, el trasfondo de todo esto dista de ser un tema nuevo. La evaluación económica de medicamentos, servicios y organizaciones sanitarias en España o, siendo precisos, su alarmante ausencia en el proceso de toma de decisiones, ya ha sido objeto de otros post anteriores en Nada es Gratis, de manera específica y dentro del marco de normas de Buen Gobierno de la sanidad pública (aquí, aquí, aquí, aquí y aquí). Parece que el paso el tiempo no reconduce esta situación y que la oportunidad de salir de la crisis habiendo reforzado la solvencia del SNS mediante cambios estructurales que abordaran elementos de eficiencia, transparencia y rendición de cuentas en las políticas sanitarias se está escapando como agua entre los dedos. O como lágrimas en la lluvia, que decía el replicante Roy Batty, quien al menos anunciaba que “Es hora de morir.”

Si no mortal, sí lacerante y agónico es que ello suceda en el campo concreto del medicamento, donde la evaluación económica es una herramienta empleada en Europa de manera habitual en cada vez más países para informar la toma de decisiones sobre reembolso público, negociación del precio y uso en la práctica habitual de los fármacos.  Y no cabe alegar que en España existe una carencia de conocimiento, de interés por parte de los profesionales sanitarios, que no contamos con expertos cualificados para aplicar estas técnicas o que se están pidiendo mejoras imposibles.

España ha sido un país pionero en varios aspectos relacionados con la evaluación económica (EE) en el campo sanitario. A comienzos de la década de los 90 del pasado siglo, cuando los primeros países (Australia y Canadá) comienzan a aplicar los criterios de eficiencia en el proceso de reembolso público de medicamentos, España ya contaba con un buen número de investigadores reconocidos, había abordado propuestas de estandarización metodológicas y contaba con varias agencias de evaluación de tecnologías a partir de las cuales podían potenciarse el uso de la EE en la toma de decisiones. Sin duda, existían barreras administrativas, metodológicas; y de aplicación práctica (aquí, aquí y aquí),  pero barreras, a fin de cuentas, comunes a otros países europeos (aquí) que sí han sido capaces de superarlas (aquí y aquí). Después de más de 25 años no debería resultar tan complicado sacar lecciones de la experiencia internacional. Desde ese momento, y pese a las insuficiencias legislativas, la actividad en la EE ha sido creciente, tanto por el número de trabajos realizados (aquí), como por los agentes con interés e implicación en los mismos: entidades públicas, empresas privadas y sociedades científicas y profesionales (aquí, aquí, aquí, aquí y aquí).

Desde la promulgación del Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011, y con el posterior Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, el marco legislativo ya prevé un papel destacado para la EE en los procedimiento de financiación pública del medicamento y en el proceso de fijación de su precio. Sin embargo, saber cómo se aplica la norma en España (o si se aplica) resulta no ya complicado sino imposible por la opacidad demostrada por nuestras instituciones. “Transparencia ministerial” se ha convertido en el nuevo oxímoron al uso.

El informe del Tribunal de Cuentas, y el precedente de la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia, a pesar de que se centra básicamente en el análisis de aspectos técnicos e instrumentales, sin entrar en valorar en ningún momento la eficiencia de la prestación farmacéutica del SNS, ponen de relieve lo que muchos responsables de farmacia de CCAA, investigadores y expertos llevan diciendo por activa y por pasiva desde hace años: frente a la transparencia y la rendición de cuentas el Ministerio de Sanidad ha optado por el juego de sombras y la opacidad. Todo el mundo lo sabe, pero nadie lo dice en público: el emperador se sigue paseando desnudo. Sin embargo, los ciudadanos nos jugamos un coste de oportunidad muy elevado en términos de recursos públicos invertidos y en términos de ganancias potenciales de años y calidad de vida.

La evaluación económica de intervenciones sanitarias proporciona un marco conceptual para determinar cuantitativamente para comparar los beneficios terapéuticos y sociales y los costes sanitarios y sociales de tratamientos alternativos. Nada más. Pero no es poco.  Una ventaja evidente de la evaluación económica es que hace explícita una información incorporable en el proceso de toma de decisiones sobre la asignación de los recursos escasos entre alternativas excluyentes que compiten entre sí. Este aspecto ha sido considerado una ventaja en otros países. En el nuestro parece que ha jugado en su contra, especialmente, en los centros de decisión sanitaria de más alto nivel. A más discrecionalidad y ausencia de rendición de cuentas, más corrupción. El problema no está únicamente en personas concretas sino en las reglas que adoptamos en nuestros procesos de toma de decisiones y en el interés de aplicar las normas con la que ya contamos.  Este es el marco que requiere un cambio urgente.

Uno de los mayores retos de nuestro sistema de salud es interiorizar que la evaluación, no sólo la económica, sino la evaluación en sentido amplio, no es meramente una opción o un conjunto de herramientas relativamente útil. Es el gran cambio cultural que precisamos para garantizar la solvencia de nuestro sistema de salud y para que éste continúe mejorando el bienestar de nuestra sociedad, tal y como lo ha hecho en las últimas décadas. Por desgracia, en las instancias de máximo nivel de nuestro Sistema Nacional de Salud no parecen estar de acuerdo. Siguen prefiriendo disfrutar sin responsabilidad de la capacidad de adoptar decisiones discrecionales, rehuyendo procesos objetivos y apoyados en la evidencia disponible para evitar entrar en contacto con conceptos tan indeseados como los de la rendición de cuentas y la transparencia. Acaso más que desnudo, el emperador hace tiempo que va enseñando sus vergüenzas.

*Agradecemos los muy oportunos comentarios y sugerencias de nuestro brillante colega Ricard Meneu. La responsabilidad del texto final recae únicamente en los firmantes.