por Sergi Jiménez y Juan Oliva -Presidente de la Asociación de Economía de la Salud.
Tras una primera serie de posts dedicados a debatir las ventajas, inconvenientes y lagunas de análisis en el tema de la gestión pública vs. gestión privada de servicios sanitarios públicos, iniciamos con esta breve introducción una segunda serie que tiene por objeto revisar, en tiempos revueltos para el sector sanitario, el estado de la evaluación económica como herramienta fundamental para orientar decisiones, estrategias y políticas.
La evaluación económica de intervenciones sanitarias (EEIS) tiene como finalidad examinar las consecuencias que tiene a corto y largo plazo su utilización en los individuos y en la sociedad. Los resultados de las evaluaciones pueden ser útiles para que los decisores de mayor nivel, profesionales sanitarios, pacientes y ciudadanos conozcan cuál es la eficiencia (relación entre costes y efectos) de las distintas intervenciones sanitarias, de forma que puedan seleccionar las opciones más favorables y distribuir de forma más racional unos recursos sanitarios limitados.
Es importante señalar que la EEIS ha alcanzado una edad dorada en Europa en los últimos años (1), siendo uno de sus más brillantes paradigmas el caso del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico, considerado el instituto de referencia europeo en la definición de estándares de asistencia sanitaria de alta calidad y en la generación de recomendaciones y guías clínicas. La principal causa de este florecimiento se debe al papel impulsor que han desempeñando las autoridades públicas en su desarrollo, utilizando estas herramientas como elemento clave en las estrategias de adopción y difusión de las innovaciones sanitarias. La cuestión es clara: los responsables sanitarios europeos tienen el deber de responder a un doble objetivo. Por una parte, conjugar el acceso a sus ciudadanos a aquellos avances terapéuticos que ayuden a mejorar su salud; por otra, conciliar lo anterior con la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios públicos, mucho más económicos que su homónimo estadounidense. La consideración del criterio de eficiencia convierte a la evaluación económica en herramienta clave en este proceso. Sin embargo, pese a haber sido uno de los países pioneros en este campo y pese a la insistencia en subrayar su relevancia en un proceso de toma de decisiones informado, en la justificación de políticas públicas basadas en indicadores objetivos y transparentes y en la rendición de cuentas a los ciudadanos (2, 3, 4), España no parece haber emulado a varios de los países europeos en este proceso.
Efectivamente, estimado lector, la leído usted bien, España fue, en su momento, un país pionero en varios aspectos relacionados con la evaluación económica de intervenciones sanitarias. A comienzos de la década de los 90, cuando los primeros países (Australia y Canadá) comienzan a aplicar los criterios de eficiencia en el proceso de reembolso público de medicamentos, España ya contaba con un buen número de investigadores reconocidos en el campo, había abordado propuestas de estandarización metodológicas (5) y comenzaban a crearse varias agencias de evaluación de tecnologías (como las de Cataluña, el País Vasco o la del Instituto Carlos III) a partir de las cuales podía haberse potenciado el uso de la EE en la toma de decisiones. Sin embargo, las buenas condiciones iniciales no parecen haberse trasladado en buenas prácticas en el presente. El fracaso no se circunscribe a la evaluación sanitaria sino que, aunque existen honrosas excepciones (por ejemplo, el Instituto Nacional de Evaluación Educativa), se traslada a otros ámbitos, empezando por la propia Agencia de Evaluación de Políticas Públicas.
Pero, ¿por qué es necesaria considerar la evaluación económica en el ámbito sanitario? En primer lugar, porque los mercados de medicamentos y tecnologías sanitarias son muy importantes. Efectivamente, pese a las políticas de reducción de gasto de los últimos años, según datos de IMS y de FENIN (aquí y aquí), el peso conjunto de ambos sectores para el año 2012 rondaría el 2,2% del PIB. Por tanto, no son palabras (ni recursos) menores. Además de resultar en una elevada cifra de gasto (lo cual es relativo, dado que lo verdaderamente relevante es la comparación de la inversión con el retorno en salud y bienestar obtenidos), es preocupante la dinámica observada en los últimos años: creciente utilización de medicamentos y de tecnologías sanitarias durante la época de boom económico (¿a cambio de qué ganancias en salud en la población? Lo desconocemos) y fuertes restricciones y caídas desde el año 2011 (¿cómo están afectando a la salud de los ciudadanos? No lo sabemos).
En todo caso, hay síntomas claros de que hay cosas que no se están haciendo bien. Aunque la casuística es variada, como apunta Jaume Puig en su excelente blog, uno de los más relevantes es la muy ineficiente regla de introducción y evaluación de innovaciones que tiene el sistema sanitario español, actualmente centralizada en el ministerio de sanidad (lo cual en principio no tiene que ser negativo) pero exenta de criterios de eficiencia claros (lo cual claramente sí lo es).
Otro elemento que apuntala la afirmación anterior es la gran variabilidad regional (e incluso intrarregional) en el uso de tecnologías sanitarias. Por ejemplo, en el caso de las pruebas diagnósticas: hasta 3 veces para TAC, 5 veces para RM y 7 veces para mamografías[a]. Sin duda, la falta de protocolos homogéneos, impulsado nuevamente por un organismo moderador puede contribuir a explicar esta variabilidad.
Quien piense que la solución de estos problemas únicamente pasa por el establecimiento de una agencia verdaderamente independiente de evaluación de políticas y tecnologías sanitarias, al estilo de la bien conocida agencia británica NICE, debería plantearse si en el escenario actual se dan las condiciones de buen gobierno necesarias. La experiencia previa con las agencias de evaluación que hasta la fecha se han implementado y las expectativas sobre las que están en marcha, recomienda mantener un cierto grado de escepticismo sobre el funcionamiento de una agencia de este tipo en España.
El diagnóstico del caso español centrará las próximas contribuciones. Desde nuestro punto de vista las dos cuestiones clave a abordar son: ¿por qué no ha despegado la evaluación económica en el medio sanitario en España? Y, ¿cuál es el coste de oportunidad de no haber aplicado dichas técnicas en la financiación selectiva de prestaciones sanitarias y como soporte de su uso racional? (6)
A estas preguntas responderán tres posts. El primero de ellos dedicado a los medicamentos, el área donde más se han aplicado estas herramientas hasta ahora. El segundo se dedicará al análisis de dispositivos y otras tecnologías sanitarias; otra área de fuerte innovación en el medio y con peculiaridades en su introducción en los mercados sanitarios y utilización posterior. El tercero revisará el papel que la evaluación puede jugar en las estrategias de desinversión y reinversión de recursos en el medio sanitario.
Como ven de momento más preguntas que respuestas, sin embargo confiamos que la serie contribuya a equilibrar algo este balance, animando, de paso, un vivo debate.
[a] Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Tablas de Gasto Sanitario. 2007. “La alta tecnología: Estudios de TAC. Mamografías. Equipos de Resonancia Nuclear Magnética”.
Hay 13 comentarios
NICE eran de referencia hasta que los conservadores entraron al poder, les recortaron dinero y les obligaron a potenciar el uso de nuevos fármacos. Los nuevos fármacos pueden estimular la economía y la industria farmacéutica, pero los hospitales ahora se lo piensan más de 2 veces en seguir con ojos ciegos a NICE y empiezan a divergir de sus recomendaciones, ya que no quieren que les lleve a la bancarrota y aumentar el presupuesto en fármacos de un año para el otro siguiendo sus consejos.
Gracias Jordi,
La crisis económica ha afectado al Reino Unido (o, concretamente, a Inglaterra y Galés, ámbitos del NICE) al igual que a otros países. El comentario de las fuertes restricciones a los presupuestos hospitalarios es trasladable a muchos otros países europeos.
Las recomendaciones de NICE no llevan necesariamente a gastar menos, pero sí a invertir de manera diferente y disponiendo de mejor información.
Más allá de lo que era, lo que es o lo que será NICE pensemos en los valores que representa: imparcialidad, participación, cultura evaluativa, transparencia, rendición de cuentas...
Seguiremos con interés los próximos post que hagáis porque, efectivamente, la evaluación de políticas públicas, como sucede con las intervenciones sanitarias, es aún en nuestro país una de las asignaturas pendientes de nuestra deficitaria democracia, en la que la transparencia de las cuentas públicas y la rendición de cuentas siguen brillando por su ausencia. No solo es de destacar la falta de un auténtico y riguroso análisis del impacto económico de las políticas públicas, sino la inexistencia de una regulación avanzadas de cauces de participación social y acceso a la información pública. En Sanidad pública es evidente que la no realización (o al menos, el desconocimiento público que tenemos si es que las hubiera) de evaluaciones de las experiencias de cada territorio autonómico, están suponiendo un caldo de cultivo propicio para que cada autonomía sea un reino de taifas, en muchos aspectos, a la hora de tomar decisiones en sus políticas sanitarias, lo que, evidentemente, desestructura y no asegura los servicios de bienestar mínimos que nos corresponden a todos los ciudadanos por igual. Podíamos afirmar que la no evaluación equivale a mayor desigualdad social, pues la ciudadanía crítica está desarmada de suficientes evidencias empíricas con las que demandar con fuerza de los poderes públicos unas política distintas a las que implementan.
Estimado pastor
Completamente de acuerdo. No evaluar, no justificar las decisiones en base a criterios transparentes, no facilitar información, no rendir cuentas al ciudadano: mala calidad democrática
Esperaremos con mucho interés esta nueva serie de posts. La evaluación económico con auténticos Análisis Coste Beneficio, puede permitir garantizar la sostenibilidad del gasto sanitario sin penalizar los efectos sobre la salud, que al fin y al cabo (como bien mencionais) es lo importante en este tipo de cuestiones.
Un saludo, y espero que esta serie sea tan buena como la del debate gstión pública-privada.
Es obvio que se necesita una evaluación de los servicios públicos; pero no solo una evaluación económica, también de utilidad para el país/sociedad.
La sanidad es un aspecto más. Habría que abordar el debate de las posibles mejoras en eficiencia en el ámbito de la sanidad pública, con mente abierta y sin prejuicios. ¿Qué cambios habría que hacer en el actual modo de gestionar los hospitales públicos para que fueran realmente eficientes?
Y, por otra parte, ¿cómo debería hacerse un proceso de externalización de la gestión de un hospital para que el resultado fuese satisfactorio para los ciudadanos/usuarios?
Este artículo me ha gustado: http://www.otraspoliticas.com/politica/%c2%bfsanidad-publica-o-privada
Estimada Carmen
Nadie pretende que la evaluación económica sea la única relevante, pero los autores de este post sí pensamos que la consideración del balance entre el coste y el valor social de las tecnologías, prestaciones, estrategias, políticas debería ser un elemento clave dentro del proceso de planificación, priorización y toma de decisiones públicas (sanitarias y no sanitarias).
Sobre la cuestión planteada de externalización de la gestión de servicios sanitarios públicos, este tema se trató en una serie anterior. El enlace al último post, el cual contiene los enlaces con los anteriores, es este: https://nadaesgratis.es/?p=27975
Sergi, Juan,
Enhorabuena por el post
Larga vida a la segunda serie y a por la tercera!
La iniciativa es muy pertinente en los atribulados tiempos que nos tica vivir...
Mirar al NICE siempre reconforta y ha sido valorado en sus elementos clave de funcionamiento:
http://www.fgcasal.org/fgcasal/publicaciones/Monog_Politica-1.pdf
En España el desafio es difundir eficazmente los informes de ETS de las agencias al estamento clínico que es donde se tiene verdadero impacto
Saludos
En relación a la estandarización metodológica de la EE, no unicamente mencionar a la se hizo en el 2010, ya que en 1999 el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias , Osteba realizó una Guía de EE que data de 1999, de la cual fomé parte. ( ver enlace) , http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_99-01_evaluacion_economica.pdf
Nuestro país cuenta en la actualidad con varias agencias de evaluación de tecnologías sanitarias , que realizan informes de EE. Lo que creo que ocurre es la poca difusión que se les hace y/o el poco caso que se les hace por parte de los diferentes gobiernos.
Gracias Asun
Tienes toda la razón en mencionar la guía de Osteba ya que es una referencia excelente.
En tu comentario has tocado un punto clave: ¿se ha evaluado el impacto de la labor de las agencias? ¿Utilizan los decisores la información que generan sus agencias de evaluación?
No deja de ser paradigmático el que la agencia de formación y evaluación de servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid (Agencia Laín Entralgo) haya sido fulminada en las mismas fechas que el gobierno regional presentaba un plan de sostenibilidad para la sanidad madrileña sin un sólo documento técnico que lo avale.
Gracias por el post. El tema es de enorme relevancia y va al núcleo de nuestra profesión: elegir entre alternativas, por duras que sean.
En mi opinión, la valoración económica de las actuaciones sanitarias es una absoluta necesidad, pero no debe ser el único criterio de decisión ya que afecta a las bases de nuestra sociedad.
Cuando, por ejemplo, se dejó morir ahogada a Omaira Sánchez en la erupción del Nevado del Ruiz se tomó probablemente una decisión acertada, sin embargo no fue sin costes. Una sociedad capaz de transportar en pocas horas tropas y material al otro confín del mundo pero que es incapaz de salvar a una niña mientras retransmite por televisión su agonía algo se deja en la gatera.
Por otra parte, instituciones tan eficientes como las tropas de los EEUU o Israel siguen una política de 'Leave No Man Behind' porque saben que las vidas que puede costar rescatar un muerto tiene un enorme efecto positivo en la moral de las tropas y, por lo tanto, aumentan las posibilidades de victoria y de que más soldados finalmente vuelvan a casa.
Hasta que no incluyamos adecuadamente en nuestras estimaciones el valor de la esperanza de los pacientes, y de su entorno, no tendremos una medición real del verdadero coste-beneficio de las actuaciones médicas.
Pero ¿cómo introducir una agencia de evaluación independiente si no hay voluntad política para ello?
Por otro lado, ¿qué papel desempeña la Agencia de Evaluación de Políticas Públicas? Hasta donde sé, lenta, ineficiente y, quizás, manipulada políticamente.
Free@Man
La reivindicación de crear una agencia inspirada en la experiencia del NICE es fuerte dentro del ámbito de la economía de la salud en España. En el texto aludimos que de nada serviría crear el órgano sin pensar en la función y en las normas que amparen su tarea. Es decir, deberíamos ser más "British" a la hora de aplicar (o exigir que se apliquen) normas de buen gobierno y entonces, sólo entonces, podríamos aspirar a tener un agencia similar al NICE.
Tu comentario sobre la Agencia de Evaluación de Políticas Públicas incide precisamente sobre esta idea
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