Eficiencia en la gestión hospitalaria pública: directa vs privada por concesión

por Salvador Peiró, Centro Superior de Investigación en Salud Pública y Ricard Meneu, Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.

El presente post es el segundo en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primer post). El mismo describe una de la pocas evidencias sobre la eficencia relativa de ambas opciones, aplicado al caso de la Comunidad Valenciana.

Decisiones, riesgos y cápitas

La decisión del gobierno de la Comunidad de Madrid de externalizar la gestión de la actividad sanitaria en seis hospitales utilizando el modelo de concesión  ha propiciado declaraciones sin cuento. Macbethianamente, declaraciones llenas de ruido y de furia, que no significan nada. Y ello  porque la mayoría de afirmaciones sobre la  mayor o menor  eficiencia del modelo de concesión propugnado  se lanzan sin datos que las avalen.  La tan esforzadamente lograda (y reiteradamente denunciada) opacidad del conjunto del SNS facilita la algarada, pero restringe la posibilidad de adoptar decisiones informadas. No es que apenas existan datos sobre los “otros” hospitales, es que tampoco se difunden los referidos a hospitales de gestión directa (con excepciones meritorias, como la central de balances y la de resultados en Cataluña). En este comentario intentaremos escapar de esta dinámica explorando algunas evidencias empíricas a partir de las limitadas fuentes de datos disponibles.

Para aproximar el comportamiento de las concesiones frente a los hospitales de gestión directa por la administración (GDA) hemos utilizado los datos correspondientes a la Comunidad Valenciana de un trabajo recientemente aceptado para su publicación en Presupuesto y Gasto Público.  Incluye las 23 áreas de salud existentes en la Comunidad Valenciana en 2009, año en que  había 19 áreas servidas por 22 hospitales bajo GDA,   2 que venían siendo atendidas por  otros tantos hospitales bajo modelo de concesión, y otras 2 áreas que pasaron de gestión directa a concesión durante ese año, por lo que las hemos excluido del análisis.

Desde la perspectiva poblacional –la relevante para el pago capitativo– controlar el gasto hospitalario  no pasa (sólo) por reducir el coste unitario de cada hospitalización sino también el número de hospitalizaciones, ya que  un aumento de las hospitalizaciones podría disipar los pretendidos ahorros por reducción del coste unitario de cada una de ellas. También importan las decisiones sobre que pacientes derivar a centros de referencia, que repercuten enormemente sobre  el  gasto hospitalario por habitante, no solo por  la particular eficiencia de esos centros, si no especialmente por  la mayor complejidad –y mayores costes unitarios-  que intrínsecamente incorporan.

Con la información utilizada en esta exploración -resumida en la tabla 1 y el gráfico 1 adjuntos- el titular inicial de que el coste por ingreso en las concesiones es un 18,4% inferior que el de los centros de gestión directa distrae la atención del dato, más relevante por ser el gasto en que realmente se incurre, de que ambos modelos son prácticamente equivalentes en gasto hospitalario per capita.  De hecho, en los  territorios  analizados,  el gasto hospitalario total por habitante  es un 7,5% mayor (49,1 euros por habitante) en las áreas servidas por concesiones que en las de gestión directa.

Tabla 1. Tasas de ingresos, costes y gasto hospitalario de los Departamentos bajo modelo gestión directa y concesión. Comunidad Valenciana. 2009

Así, si se atiende a los costes por hospitalización es  tentador calcular una  cápita  que incorpore un descuento del orden de la magnitud señalada, un 20%, trasladando a la concesión los riesgos de su logro. Sin embargo esa decisión puede resultar arriesgada si la posibilidad de su consecución  resulta remota  a la vista del comportamiento global del gasto en que  se incurre: menor coste por hospitalización  acompañado de una  mayor proporción de hospitalizaciones se traduce en mayor gasto hospitalario per cápita.

Puede argüirse que ese sería un problema de la concesión, dada la transferencia de riesgo operada. Lo que quizás sea cierto en el mejor de los mundos posibles, pero poco  verosímil en el que habitamos. En el territorio considerado en esta nota ya se produjo un rescate de la primera concesión,  que llevó a la rescisión  del “modelo Alzira” inicial y su “perfeccionamiento” ampliando su ámbito desde la hospitalización hasta la Atención Primaria y la Salud Mental.  Estos días la prensa informa que otra de las concesiones  ha solicitado también su “rescate”, bien sea duplicando el periodo de la concesión, ampliando la población a atender o bien incrementando la cápita pactada por la vía de incorporar más servicios a cambio de un nuevo precio, ciertamente, superior.

Figura 1. Gasto hospitalario per cápita y tipo de gestión. Comunidad Valenciana. 2009

En todo caso, y para ir apuntando conclusiones, los datos analizados sugieren que los menores costes por ingreso de las concesiones parecen tener relación con una mayor tasa de ingresos hospitalarios (división de los costes fijos entre un mayor número de unidades) y no son suficientes para superar a los hospitales de gestión directa en gasto hospitalario por habitante, la variable relevante para el financiador público. Otros datos, en especial la variabilidad en gasto hospitalario por habitante bajo cualquier modelo de gestión, apuntan hacia que ambos modelos tienen importantes espacios de mejora de la eficiencia (reduciendo costes por ingreso o reduciendo ingresos hospitalarios) y sugieren que buscar desprejuiciadamente las formas de mejorar la eficiencia de todos los centros y reducir la variabilidad entre territorios puede ser más importante que el modelo de gestión elegido.

Algunas explicaciones sobre las fuentes de datos y los cálculos realizados

Las fuentes de datos empleadas en el estudio referenciado fueron la Encuesta de Establecimientos Sanitarios con Régimen de internado (EESRI), el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) y el Padrón. La aproximación base fue desarrollada desde el Grupo Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el SNS  para analizar las variaciones en gasto hospitalario público entre áreas de salud. En el artículo “El gasto hospitalario poblacional: variaciones geográficas y factores determinantes” publicado en Presupuesto y Gasto Público, se explica la metodología usada y se reportan los resultados para 106 áreas de salud en 2002. Una actualización de dicho estudio, con datos referidos a 2009 e incluyendo la totalidad de las 199 áreas de salud del SNS se publicará en un  próximo número de la citada revista. En dicho año, la mediana de gasto hospitalario por habitante fue de 804 euros, y la variabilidad entre áreas fue de 512 a 1248 euros por habitante (estandarizado por edad y sexo para permitir las comparaciones entre territorios con estructuras demográficas diferentes). Prácticamente, el doble de gasto y la misma variabilidad entre territorios que 7 años antes. En ambos periodos la tasa de ingresos hospitalarios en cada territorio (Q) explicaba más varianza en gasto por habitante que el coste de cada ingreso (P).

Concluyendo, hay que señalar que: 1) las fuentes utilizadas fueron diseñadas para otros usos y tienen importantes limitaciones, 2) los resultados no son generalizables a otras CCAA o a otros hospitales que, aun bajo la mismas etiquetas (concesión, GDA), pueden comportarse de forma muy diferente y,  3) los costes no son lo único que importa al evaluar la atención hospitalaria que requiere de la valoración adicional de la calidad de la atención recibida.