Eficiencia en la gestión hospitalaria pública: directa vs privada por concesión

por Salvador Peiró, Centro Superior de Investigación en Salud Pública y Ricard Meneu, Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.

El presente post es el segundo en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primer post). El mismo describe una de la pocas evidencias sobre la eficencia relativa de ambas opciones, aplicado al caso de la Comunidad Valenciana.

Decisiones, riesgos y cápitas

La decisión del gobierno de la Comunidad de Madrid de externalizar la gestión de la actividad sanitaria en seis hospitales utilizando el modelo de concesión  ha propiciado declaraciones sin cuento. Macbethianamente, declaraciones llenas de ruido y de furia, que no significan nada. Y ello  porque la mayoría de afirmaciones sobre la  mayor o menor  eficiencia del modelo de concesión propugnado  se lanzan sin datos que las avalen.  La tan esforzadamente lograda (y reiteradamente denunciada) opacidad del conjunto del SNS facilita la algarada, pero restringe la posibilidad de adoptar decisiones informadas. No es que apenas existan datos sobre los “otros” hospitales, es que tampoco se difunden los referidos a hospitales de gestión directa (con excepciones meritorias, como la central de balances y la de resultados en Cataluña). En este comentario intentaremos escapar de esta dinámica explorando algunas evidencias empíricas a partir de las limitadas fuentes de datos disponibles.

Para aproximar el comportamiento de las concesiones frente a los hospitales de gestión directa por la administración (GDA) hemos utilizado los datos correspondientes a la Comunidad Valenciana de un trabajo recientemente aceptado para su publicación en Presupuesto y Gasto Público.  Incluye las 23 áreas de salud existentes en la Comunidad Valenciana en 2009, año en que  había 19 áreas servidas por 22 hospitales bajo GDA,   2 que venían siendo atendidas por  otros tantos hospitales bajo modelo de concesión, y otras 2 áreas que pasaron de gestión directa a concesión durante ese año, por lo que las hemos excluido del análisis.

Desde la perspectiva poblacional –la relevante para el pago capitativo– controlar el gasto hospitalario  no pasa (sólo) por reducir el coste unitario de cada hospitalización sino también el número de hospitalizaciones, ya que  un aumento de las hospitalizaciones podría disipar los pretendidos ahorros por reducción del coste unitario de cada una de ellas. También importan las decisiones sobre que pacientes derivar a centros de referencia, que repercuten enormemente sobre  el  gasto hospitalario por habitante, no solo por  la particular eficiencia de esos centros, si no especialmente por  la mayor complejidad –y mayores costes unitarios-  que intrínsecamente incorporan.

Con la información utilizada en esta exploración -resumida en la tabla 1 y el gráfico 1 adjuntos- el titular inicial de que el coste por ingreso en las concesiones es un 18,4% inferior que el de los centros de gestión directa distrae la atención del dato, más relevante por ser el gasto en que realmente se incurre, de que ambos modelos son prácticamente equivalentes en gasto hospitalario per capita.  De hecho, en los  territorios  analizados,  el gasto hospitalario total por habitante  es un 7,5% mayor (49,1 euros por habitante) en las áreas servidas por concesiones que en las de gestión directa.

Tabla 1. Tasas de ingresos, costes y gasto hospitalario de los Departamentos bajo modelo gestión directa y concesión. Comunidad Valenciana. 2009

Gestión Directa

Concesión

Diferencia

%

Ingresos por 100 habitantes1

9,73

11,84

2,11

21,7%

Coste ingreso (hospital)2

6836,9

5578,0

-1258,9

-18,4%

Coste ingreso (poblacional)1

6769,3

5925,2

-844,1

-12,5%

Gasto habitante poblacional1

658,5

707,6

49,1

7,5%

1Contabilizados en función del departamento de residencia del paciente con independencia del hospital donde ingresó; 2contabilizados en función del hospital donde ingresó el paciente con independencia del departamento de residencia.

Así, si se atiende a los costes por hospitalización es  tentador calcular una  cápita  que incorpore un descuento del orden de la magnitud señalada, un 20%, trasladando a la concesión los riesgos de su logro. Sin embargo esa decisión puede resultar arriesgada si la posibilidad de su consecución  resulta remota  a la vista del comportamiento global del gasto en que  se incurre: menor coste por hospitalización  acompañado de una  mayor proporción de hospitalizaciones se traduce en mayor gasto hospitalario per cápita.

Puede argüirse que ese sería un problema de la concesión, dada la transferencia de riesgo operada. Lo que quizás sea cierto en el mejor de los mundos posibles, pero poco  verosímil en el que habitamos. En el territorio considerado en esta nota ya se produjo un rescate de la primera concesión,  que llevó a la rescisión  del “modelo Alzira” inicial y su “perfeccionamiento” ampliando su ámbito desde la hospitalización hasta la Atención Primaria y la Salud Mental.  Estos días la prensa informa que otra de las concesiones  ha solicitado también su “rescate”, bien sea duplicando el periodo de la concesión, ampliando la población a atender o bien incrementando la cápita pactada por la vía de incorporar más servicios a cambio de un nuevo precio, ciertamente, superior.

Figura 1. Gasto hospitalario per cápita y tipo de gestión. Comunidad Valenciana. 2009

En todo caso, y para ir apuntando conclusiones, los datos analizados sugieren que los menores costes por ingreso de las concesiones parecen tener relación con una mayor tasa de ingresos hospitalarios (división de los costes fijos entre un mayor número de unidades) y no son suficientes para superar a los hospitales de gestión directa en gasto hospitalario por habitante, la variable relevante para el financiador público. Otros datos, en especial la variabilidad en gasto hospitalario por habitante bajo cualquier modelo de gestión, apuntan hacia que ambos modelos tienen importantes espacios de mejora de la eficiencia (reduciendo costes por ingreso o reduciendo ingresos hospitalarios) y sugieren que buscar desprejuiciadamente las formas de mejorar la eficiencia de todos los centros y reducir la variabilidad entre territorios puede ser más importante que el modelo de gestión elegido.

Algunas explicaciones sobre las fuentes de datos y los cálculos realizados

Las fuentes de datos empleadas en el estudio referenciado fueron la Encuesta de Establecimientos Sanitarios con Régimen de internado (EESRI), el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) y el Padrón. La aproximación base fue desarrollada desde el Grupo Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el SNS  para analizar las variaciones en gasto hospitalario público entre áreas de salud. En el artículo “El gasto hospitalario poblacional: variaciones geográficas y factores determinantes” publicado en Presupuesto y Gasto Público, se explica la metodología usada y se reportan los resultados para 106 áreas de salud en 2002. Una actualización de dicho estudio, con datos referidos a 2009 e incluyendo la totalidad de las 199 áreas de salud del SNS se publicará en un  próximo número de la citada revista. En dicho año, la mediana de gasto hospitalario por habitante fue de 804 euros, y la variabilidad entre áreas fue de 512 a 1248 euros por habitante (estandarizado por edad y sexo para permitir las comparaciones entre territorios con estructuras demográficas diferentes). Prácticamente, el doble de gasto y la misma variabilidad entre territorios que 7 años antes. En ambos periodos la tasa de ingresos hospitalarios en cada territorio (Q) explicaba más varianza en gasto por habitante que el coste de cada ingreso (P).

Concluyendo, hay que señalar que: 1) las fuentes utilizadas fueron diseñadas para otros usos y tienen importantes limitaciones, 2) los resultados no son generalizables a otras CCAA o a otros hospitales que, aun bajo la mismas etiquetas (concesión, GDA), pueden comportarse de forma muy diferente y,  3) los costes no son lo único que importa al evaluar la atención hospitalaria que requiere de la valoración adicional de la calidad de la atención recibida.

Sergi Jiménez

Sergi Jiménez Martín es Profesor del Departament d’Economia en la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona y titular de la Cátedra FEDEA-la Caixa de Economía de la Salud y Hábitos de Vida. Su investigación se centra en los campos de la economía laboral, en especial Seguridad Social y jubilación, y la economía de la salud. En los últimos años su investigación se ha centrado en el impacto de las reformas de la protección social sobre las pautas de trabajo y jubilación de los trabajadores, y también sobre aspectos de la economía de la dependencia.

Hay 60 comentarios
  • No soy un defensor de la concesión (ni tampoco su principal atacante) pero con estos datos, puede ser que ¿el gasto corriente por servicio, esté hinchado para pagar el gasto fijo?. Lo digo porque en muchos casos hay un intento de huida del SEC95 y gastos de inversión que se consigue pagando mucho más que el marginal en el futuro para compensar inversiones.
    También pediros, seguro que lo vais a comentar, que habléis del problema de contratos completos desde la perspectiva de Coase y la teoría de la empresa. Para mí es un grave problema que reduce la eficiencia de ambos modelos, pero especialmente el del privado (aunque en el público el problema de agencia también genera problemas muy graves).

    • Hola Roque,
      Sobre el tema de los costes. Con los datos contables accesibles (contabilidad de la EESRI) se puede hacer poco más que dividir el total (excluidas inversiones) entre el número de ingresos (ajustados por complejidad).
      De todas formas los "costes" son siempre un constructo (variable en función de la toma de decisiones que se pretenda informar). En este caso, un financiador público que pretende financiar per capita, esta aproximación que parte del gasto total no es tan indeseable como en otros.
      Gracias

  • El asunto de las privatizaciones es de una gran complejidad, en el que entran multitud de factores siendo el determinante, a mi entender, la eterna cuestión: ¿qué es caro? ¿qué es barato? (cuestión que la economía no puede "decidir" por ser extra-económica).
    Para mayor reflexión, el extraordinario libro de Elliot D. Sclar: "You don't always get what you pay for", donde la misma teoría del mercado es sometida a un riguroso análisis - obligatiorio antes de cualquier discusión sobre privatizaciones de servicios para los que no hay mercado (esto es, competencia) - . Un libro injustamente olvidado.

  • “declaraciones llenas de ruido y de furia, que no significan nada”

    Resulta curioso: apoyados en la neutralidad de la actividad científica deslegitimáis las protestas en Madrid con estos términos sutilmente despectivos (“declaraciones sin cuento”, “ruido y furia”, “algarada”), actitud que en sí misma pone en evidencia, de facto, un posicionamiento ideológico.

    Y es que no resulta difícil comprender que la opacidad de resultados lo que precisamente hace es JUSTIFICAR el ruido y la furia ante la propuesta de entregar la gestión a una empresa con ánimo de lucro.

    Imaginad que el gobierno propone, para ahorrar costes, sustituir la prescripción de AINEs por la imposición de manos, llevada a cabo por expertos en Reiki. No hay datos sobre eficacia y coste-efectividad comparada, por lo que entiendo que cualquier protesta ante tal propuesta debería considerarse “ruido y furia”.

    Pero dejando aparte esta metida de pata (el que pueda controlar totalmente sus pulsiones ideológicas que tire la primera piedra), es de agradecer vuestro intento de arrojar un poco de luz empírica sobre este tema tan relevante. Os animo a seguir con ello

  • O sea, que no hay ninguna evidencia sólida de que la gestión privada vaya a ahorrar dinero.
    Entonces, qué motivo puede haber para sacar adelante esta reforma, sin ningún diálogo, cabreando a todo el personal sanitario (a pesar de que éste propusiese ahorros más tangibles)? Yo no veo más que dos:
    1) Ideología;
    2) Que algunos van a forrarse.
    Ninguna de esas dos explicaciones (que son más complementarias que alternativas) me tranquiliza nada...

  • Gracias por el analisis. Dentro de unos años añadiremos al deficit tarifario del sector electrico y a las deudas acumuladas por las concesionarias publico-privadas de autopistas, las deudas garantizadas a las concesiones hospitalarias(que bien podriamos llamar deficit hospitalario) y las deudas garantizadas a los operadores ferroviarios (deficit ferroviario) por no hablar de los ingresos garantizados a fundaciones privadas sanitarias sin animo de lucro(pregunten que es eso en alguna ciudad de España)y a los colegios concertados. Entiendo que los autores hacen analisis sobre como deberia ser, pero la realidad es que a la hora de la verdad no es sino un negocio privado que se sostiene con con fondos publicos y acaba saliendo mas caro con el paso del tiempo. Y no tengo nada que ver con el mundo sanitario, pero o hace falta mas que ver que es lo que ocurre con todos estos proyectos de gestion privada. La teria dice una cosa, la realidad acaba siendo otra. Esto supongo que sera lo que los autores llaman critica furiosa....nada mas lejos de mi intencion.

  • Si el modelo concesional no produce una total transferencia de riesgos al concesionario, quedando el contribuyente obligado a pagar los riesgos ¿Qué gana el contribuyente?. ¿Qué ganan los politicos empecinándose en cambiar el modelo en contra del sentir general?. Debe analizarse la decisión desde el punto de vista de ¿a quien beneficia?.

  • Conviene sacar el debate de las fórmulas de gestión de servicios públicos -sean sanitarios o no- del restrictivo marco del cortoplacismo político. No hay evidencias de que las formas concesionales o indirectas funcionen mejor o sean más efectivas o menos costosas. Sí que tenemos fuertes evidencias de que el sector público es -grosso modo- ineficaz, y que podemos diseñar (e implementar, y sobre todo evaluar) fórmulas de gestión externa o mixta que se muestren más eficaces aunque no necesariamente minimizen el riesgo.

    No olvidemos que en la gestión directa tampoco está exenta de riesgos, sólo que los damos por incorporados de forma acrítica y casi como inevitable. El debate está ahí, precisamente, en el reto de hacer más efectivos los servicios públicos, creando más valor para la sociedad, allí dónde sea preferible (y esto de las preferencia sociales es el debate ideológico por antonomasia).

    • Sí que tenemos fuertes evidencias de que el sector público es -grosso modo- ineficaz
      No estoy de acuerdo: la eficacia o falta de eficacia no se deriva de que se trate del sector público o privado, sino de los incentivos que se den a los individuos. La ineficacia en el sector público es el resultado de que a sus actores se les dé incentivos perversos...y lo mismo pasa en el sector privado. Privatizar servicios públicos sin asegurarse antes de eliminar cualquier incentivo perverso a los nuevos gestores es lo mismo que abrirles las puertas del tesoro público: véase el caso de la privatización de los ferrocarriles en Gran Bretaña, por poner solamente un ejemplo...
      Privatizar por privatizar no es una solución, solamente una ideología. Lo que hay que hacer es alinear con el bien común los incentivos a los proveedores de servicios públicos. Si eso pasa por privatizaciones, bien, pero no suele ser el caso, y en particular no suele ser el caso en la sanidad (comparen sencillamente los gastos en sanidad de los países en los que está más privatizada con aquellos en los que está más asumida por el sector público.

    • No entiendo su razonamiento: primero afirma que no hay evidencias de que formas concesionales o indirectas funcionen mejor y luego afirma que si que podemos diseñar formulas de gestión externa más eficaces.
      A mi este articulo me deja únicamente una cosa clarísima: no hay datos, todo lo que se afirma sobre los modelos es pura palabrería . Es una cosa difícil de creer, por lo tanto uno podría realizarse estas preguntas:
      ¿son tan irresponsables cómo para cambiar modelos sin pruebas?
      ¿pq no se toman datos y se actúa en consecuencia?, no creo que ningún profesional de la medicina se oponga a un estudio serio estadístico, o al menos se opondrían de otra manera.
      ¿pq se meten en esta "guerra gratuita" los políticos?, no se dan cuenta que si lo cambian sin pruebas siempre nos quedará la duda. Igual pensamos que se tienen y no se quieren enseñar, o que la realidad no coincide con su ideología.
      Me parece importante remarcar una suposición del artículo:" los datos analizados sugieren que los menores costes por ingreso de las concesiones parecen tener relación con una mayor tasa de ingresos hospitalarios". Reconozco que me da algo de vértigo. Un saludo

    • Al contrario, en el caso de la sanidad el sector público es mucho mas eficaz que el privado, suponiendo que el objetivo de un sistema de salud sea el de la cobertura total la población. En todo caso, el privado será mas eficiente, a costa eso si de la exclusión de una parte de la población del sistema.

  • La cuestión no es únicamente la calidad, si no el coste y no hay evidencia que la gestión privada sea más barata. Sin embargo, si que hay evidencia de que la privatización genera inequidades. Inequidades en el acceso, en la asistencia y en la remuneración. Probablemente se reduzcan los costes de personal, pero eso incide igualmente en la capacidad de compra de los asalariados, generando nuevamente inequidad. No hay más que comprobar las subcontratas de las grandes empresas y las facturaciones que las empresas contratadas hacen y el sueldo que finalmente se destina a los trabajadores.

    El problema de la sanidad española es de financiación, sí, pero el debate no se ha producido con la ciudadanía sobre la base de toda la información. Muy probablemente si la conocieran las conclusiones serían diferentes. No hay toma de decisiones basada en la mejor evidencia al nivel macro y se exige a niveles meso y micro. La sanidad privada indudablemente puede ser de alta calidad (alguna la hay), pero es el modelo más generador de diferencias y se ha mostrado como el más ineficiente (y de eso sí que hay evidencias).

  • Igualmente me sorprende lo del CONTROL en la privada, porque no hay mayor control en la privada que en la pública, la única diferencia es que en la privada por lo que se descontrola se cobra y lo paga el usuario.
    No hay más que ver el número de cesáreas, innecesarias, el número de pruebas complementarias solicitadas o las pruebas diagnósticas por pacientes de algunos de los hospitales que aparecen en infomes de "calidad" como el IDIS http://www.actasanitaria.com/fileset/file__Informe_IDIS_RESA_62247.pdf . Es más podríamos hablar de la prescripción inducida, las pruebas diagnósticas no basadas en la evidencia que conducen a tratamientos asumidos en la pública (como los ultrasonidos en osteoporosis o la PSA,...) y podríamos seguir. Incluso podríamos hablar de la falta de medios de muchas clínicas y hospitales que tienen sus acreditaciones a sabiendas que si hay un problema, siempre acudirá la pública al rescate. En este país, salvo honrosas excepciones, la privada es mediocre, gana por goleada en el acceso generalmente injustificado a la atención especializada y pruebas diagnósticas y reduciendo la ansiedad de los ciudadanos (ese es su éxito, que la calidad). Uno de los problemas de la sanidad pública es la financiación, otro el fraude y abuso, aunque parte del abuso y fraude es derivado de la privada (evidentemente otra parte tiene la administración por la falta de control y de información, y otra la ciudadanía por el desconocimiento y la desidia). Dejo la parte de los profesionales para otro momento, aunque su responsabilidad también es cierta.

    • No se debe confundir la medicina privada (tasa de cesáreas cercana al 35-40%) con la gestión privada de la sanidad publica (tasa cesáreas en el Hospital de Manises -hospital público gestionado bajo la forma de concesión administrativa por una empresa privada- cercano al 15%, muy inferior a la media de los hospitales públicos de gestión directa). Algo similar sucede con las pruebas diagnósticas. No es lo mismo que pague el paciente a que pague per capita la administración. El modelo de pago capitativo tiene algunas ventajas obvias....
      El fraude y abuso podríamos buscarlo en algunos profesionales de la sanidad pública y su actividad paralela en -ahora sí- la sanidad privada.

  • Me hace mucha gracia que los economistas empíricos hagan tal trabajo de abstracción que ignoren los verdaderos motivos de estas privatizaciones: entregar un mercado cautivo a empresas de amiguetes. Llamadme marxista, os llamaré interesados, porque sólo desde el interés puede alguien hacer un estudio serio obviando los verdaderos motivos que se esconden detrás de todo esto.

    El artículo muy interesante, nos da motivos para tener la certeza de que no se puede afirmar que se va a ahorrar haciendo lo que hacen los políticos españoles con la sanidad. Lo que ya se sabía, por otra parte.

  • El autor/es sabe de que habla. Es, sin duda, una de las voces más autorizadas de este pais para exponer u opinar, y una cosa reluce con meridiana claridad: por qué nuestras autoridades no facilitan más (o algo) transparencia, para que el debate publico-privado pueda tener sentido.

  • Es algo mucho mas simple que todo lo que se está tratando. Unos quieren que los profesionales dejen de ser funcionarios y otros no quieren dejar de ser funcionarios.
    No hay datos fiables; los supuestos ahorros vienen precisamente por lo que se derive de lo anterior. Se supone que una empresa privada controlará mejor los costes, los horarios, las desviaciones a consultas privadas. etc.
    Cuando se habla de calidad. No se de dónde sale aquello de que esta es una de las mejores sanidades publicas del mundo. Salvo los transplantes (centralizados) los datos no dicen eso. Y ¿alguien se ha puesto a pensar que pasaría si toda la gente atendida por su seguro médico (privado) pasara a la sanidad pública?, al fin y al cabo tienen derecho a ello. ¿Por qué se prefiere en general la atención (al menos la primaria) en la sanidad privada?

    • no es eso....es algo más sutil que tiene que ver con el concepto de profesional . En este blog de un tal Gary Becker lo explican mejor
      http://www.becker-posner-blog.com/2012/12/the-professional-versus-the-business-model-in-law-and-medicine.html

      en ningún pais del mundo los médicos son empleados de empresas privadas con ánimo de lucro (propiedad de fondos de capital riesgo para más inri) : podrán ser empleados públicos como en UK, Francia, Alemania...podrán ser autónomos como en USA ocomo los GP británicos y de medio mundo...pero esto de Madrid solo se le ocurre al que asó la manteca (la próxima será crear un ejército de mercenarios gladiadores

    • Depende para que cosas. Las pruebas (ginecología) en algunas sociedades médicas son más rápidas y hay menos listas de espera. Y también un médico de sociedad te da una baja muy fácilmente.
      Pero como nada es gratis, en las sociedades con convenio (No hspitales o centros de salud) se cobra por acto médico, que -salvo excepciones- los suele pagar el estado a través de MUFACE y otros similares. Es simplemente un privelegio más caro para un sector de los funcionarios.

  • Gracias por vuestro artículo. Despues de leerlo, concluyo lo mismo que algunos lectores:
    <>
    <>
    <>
    Añado una mía para no copiarlo todo...: abajo los conservadores de izquierdas y de derechas que han impedido durante años la modernización del sector público, empezando por la sanidad y la educación. Muchos están ahora levantando el puño en la calle.

  • Por fin, un artículo sobre este polémico asunto sin prejuicios y con rigor.

    Gracias

  • Número de hospitalizaciones, coste unitario, gestión directa o concesión. No se puede hacer un análisis del sistema de salud ni una comparación entre sistemas de gestión de hospitales prescindiendo de un dato tan relevante como el resultado de esas hospitalizaciones. En salud la eficiencia es findamental para qué el sistema siga siendo sostenible y que todos tengamos acceso a la salud, pero lo rimero es la eficacia. Los pacientes deben curarse y atenderme correctamente. Esto no es contabilidad, es medicina. No se puede hacer un análisis económico sin tener en cuenta los resultados sanitarios. Acaso solo importa el coste, da igual la calidad y la eficacia del sistema? Los recursos no se asignan a hospitalizar o visitar, se asignan a curar y atender.

    • ¿Lo has leido hasta el final o está tan mal escrito que no has podido (lo sentimos)?

      Se puede leer en la última frase:
      " 3) los costes no son lo único que importa al evaluar la atención hospitalaria que requiere de la valoración adicional de la calidad de la atención recibida."

      Coincidiendo en esto, agradeceremos cualquier sugerencia para hacer comparaciones sobre diferencias en calidad.
      Bueno, cualquiera no: ni las encuestas de satisfacción sirven para medir la calidad técnica, ni los prejuicios sobre la superioridad de alguna alternativa son una "revelación" suficientemente compartida.

      Gracias por interesarte por el tema que realmente nos pre-ocupa (y que prefeririamos que nos ocupara, si pudieramos disponer de los datos adecuados)
      RM

  • El coste de la pública es el propio de la gestión política -oportunismo electoral - y del funcionaria do. Yo uso en primaria la privada, por confort y rapidez. Sin ser profesional sanitario ya he detectado que los centros tienden a solicitar diversas pruebas para cualquier cosa, que facturan a la aseguradora. Un ejemplo claro es la diferencia en el control de un embarazo sin complicaciones en pública y privada. Por no hablar de que una parte del gasto público sería destinado a que el prestador privado tenga beneficios. En cualquier caso no es posible un sistema mixto, en que la pública haga salud de beneficie vía y a la vez alta sanidad e investigación concentraos de referencia mundiales. El reto es mejorar la amistara ion en general, y la sanitaria en particular. Y si algunos queremos pagarnos un plus -que sólo aporta confort y rapidez - no es incompatible. Mi médico de familia es del ICS porque sí das con un buen medico vocacional en la pública, no hay color. Lo que hay que resolver es que mi doctora que entra media hora antes y sale media después y te atiende magníficamente y excede en un 30% su cupo cobra lo mismo que el que entra a las diez, te trata mal, y casi no tiene cupo.

  • En este debate yo tengo muchas más dudas que certezas. Acepto que la flexibilidad de los sistemas privados, permiten adaptaciones más dinámicas. Y que las nuevas técnicas de tratamiento se aplican de forma inmediata cuando abaratan costes (Quizá sin acotar cuando está adecuadamente indicadas) Pero mi principal duda en este delicado terreno es la formación de oligopolios (Tanto si un cártel explicito como si solo es circunstancial) En sanidad como en otros sectores fundamentales de la economía (No olvidemos que la salud cuesta, pero también ahorra costes laborales reduciendo los periodos de baja y con modelos de prevención) no quiero depender de la iniciativa privada. Y menos, si como otros procesos de privatización de servicios públicos que conozco de forma más cercana, se hacen asumiendo costes Publicamente, para regalar beneficios de forma privada. Las empresas que equivocaron sus previsiones y reclaman mejoras de sus contratos por inasumibles, son el ejemplo inverso. Pero los casos de beneficios de 30 y 50% a costa de que el gasto público de mantenimiento de infraestrucutras sea similar a esos beneficios es Patetico. Demuestra ineficacia en la gestión Pública pero de la concesión privada. Que me atrevo a calificar como peor que la gestión pública de coste equivalente. Puesto que esta última, al menos, tiene efecto reparto. Distribuye ese sobregasto entre proveedores y empleados. El modelo privado en cambio, lo concentra en los empresarios que con escaso riesgo (La inversión en infraestrucutras en nula) se aseguran un gran beneficio. ¿Puede considerarse usura?

  • Nuestra referencia Macbethiana ha sido entendida por algunos lectores como una referencia "deslegitimadora" a las “protestas en Madrid”, y no al modo en como debatimos de estas cosas. No era nuestra intención. Nos referíamos más a buena parte de las respuestas de la Comunidad de Madrid que -dado que propone las medidas- estaría obligada a aportar la carga de la prueba.
    En nuestro post se aporta alguna evidencia sobre que el mantra “la gestión privada es siempre y bajo cualquier circunstancia más eficiente que la pública” es “a tale told by an idiot, full of sound and fury, signifying nothing”. Es poca evidencia (dos concesiones), local (Valencia), con limitaciones (los datos son los que son) y que nosotros no elevaríamos a categoría universal. Pero suficiente para levantar dudas sobre los ahorros invocados. Hay que decir que el mantra inverso (la gestión directa de la sanidad por la administración pública es siempre más eficiente y con mayor calidad, efectividad y equidad que otras modalidades de gestión) comparte el “signifying nothing”.
    El debate ontológico (sobre que se es) no es importante. O no más que el del qué hacemos, cómo nos organizamos, que incentivos y desincentivos para la calidad-eficiencia-equidad, y en que contextos y circunstancias usar unos u otros. En Bizancio se discutía largamente sobre si había mas luces que sombras, mas sombras que luces o si ambas por igual … y eso que nunca preguntaron a que hora.

    • En tal caso lo entendí mal, interpreté que se hacía un juicio de valor hacia una de las partes en conflicto, precisamente la que no tiene la carga de la prueba, como bien decís. "Ruido y furia" me hizo relacionarlo con lo "airado" de las protestas. Retiro mis palabras

      espero que esta situación tenga en cualquier caso un efecto positivo, que se ponga el foco en la transparencia del sistema, lo cual es fundamental para su mejora

      un saludo

    • Pues yo creo que justamente lo importante es el debate ontológico. Yo en mi casa no necesito a nadie para que venga a gestionar mi economía, cuando veo que puedo ahorrar en algo, lo hago. Pues la sanidad pública es la casa de todos. Si hay algo mejor en la gestión privada aplíquese a la pública: los políticos pueden hacerlo, ahora más que nunca y con menos contestación que lo que están tratando de hacer. Y es obvio que el mejor resultado está asegurado: si la eficiencia es similar aun llenando el bolsillo de los intermediarios, imaginemos que sería ahorrando ese dinero. La pregunta es ¿Quién necesita intermediarios? ¿Quien necesita mercaderes?

  • Vuestro análisis es muy interesante. Comprender que hay elementos de la estructura y de la práctica sanitaria que pueden producir ineficiencia en cualquier forma de gestión es importante. Pero antes de probar nuevos modelos de gestión hay intervenciones que pueden mejorar la eficiencia de lo público, por ejemplo: ¿Que se ha hecho para superar las rigideces que impone la administración pública en la distribución de presupuestos y en las relaciones laborales; ¿qué se ha hecho para mejorar los criterios de presupuestación asistencial, según cápita, según niveles asistenciales, etc...?, y, sobre todo, ¿qué se hace para atenuar la enorme variabilidad de la práctica clínica, en parte injustificada?.
    Mientras tanto, mientras se acumulan indicios de la falta de superioridad de la gestión sanitaria privada (Stiglitz, Universidad de Murcia, seguros privados en Holanda, Reino Unido, Alcira,etc....), permitid que las algaradas y las protestas contra la privatización continuen, aunque sea por precaución.

  • Estimados autores:

    Gracias por vuestro artículo. Creo que en vuestra argumentación falta un posible razonamiento. Habláis de que " los datos analizados sugieren que los menores costes por ingreso de las concesiones parecen tener relación con una mayor tasa de ingresos hospitalarios" para más o menos concluir que no se puede hablar de una reducción de costes per capita.
    Esto es cierto, pero creo que subestimáis la importancia de la reducción de costes unitarios en sanidad. No se trata solo de ahorrar sino también de cubrir mejor un servicio público que tiene una demanda más o menos ilimitada. Podríamos estar hablando de "más servicio por el mismo dinero", lo cual es muy importante; pero para poder hablar de esto es necesario tener más información. No es lo mismo que te operen de las dos caderas en un año, que en tres. No es lo mismo una lista de espera de tres meses, que de seis.
    Saludos y gracias de nuevo por el análisis.

    • Hola Bernardo,
      Cierto. No es lo mismo esperar un año que dos… asumiendo que todas las intervenciones sean adecuadas y que todas tengan el mismo valor (en términos de salud para los pacientes). Los estudios de “variaciones en la práctica médica” (VPM) demuestran con rotundidad que estas dos asunciones no se cumplen.
      Un ejemplo, el SNS opera  de columna vertebral ≈35 personas >65 años por 100.000/año; Estados Unidos (Medicare)  ≈400. La pregunta relevante para el financiador público no es cuanto cuesta cada cirugía si hacemos 400 en vez de 35, sino cual es el coste adicional y cual el beneficio adicional de pasar de una tasa a otra.
      Otro ejemplo. En un estudio en varios hospitales españoles diseñado para construir un sistema de priorización de listas de espera para artroplastia de rodilla y cadera se administró el WOMAC (una escala de dolor y función) a pacientes en espera quirúrgica. Un tercio de pacientes tenía puntuaciones elevadas (cuanto antes se operen mejor, importa el tiempo), un 50% se situaban en zonas grises donde puede ser razonable intervenir o rehabilitar, y el resto simplemente  tenía puntuaciones normales.
      Incrementar las tasas de intervenciones se asocia a intervenir cada vez a pacientes menos graves y el beneficio marginal de la intervención es cada vez menor. De hecho, uno de los incentivos de interés en la financiación capitativa es que obliga a valorar la adecuación de la indicación. Y como solemos decir en el grupo de investigación en variaciones, en este negocio de la atención sanitaria más no siempre es mejor.

  • Echo en falta en vuestro análisis un ajuste por procesos atendidos; aunque mencionáis en la introducción que ello entraña diferencias en los costes unitarios, y por ende en el gasto a computar en cada caso, la información que resumís en tabla o gráfico no lo tiene en cuenta; por lo que parece desprenderse de la escasísima información disponible, los hospitales públicos cargan con la parte más costosa de la patología, y ello implica que incluso ese 7.5% al que aludís como desfavorable a la gestión privada aumentaría.
    Por mucho que la vistan de seda, la privatización de la gestión y provisión de servicios (eso es lo que se está cociendo) es un negocio ruinoso para el dinero público y sustancioso para las entidades agraciadas por el dedo de políticos de dudosa ética

    • [de Salvador Pieró]

      Hola Jorge,
      Aunque en el post apenas hablamos del método (remitimos a los artículos de PRESUPUESTO Y GASTO PÚBLICO) si realizamos un ajuste por complejidad de los casos (usando los pesos de casuística de los APR-DRG) .
      En este sentido, en nuestro análisis los Departamentos servidos por concesiones (o los servidos por hospitales comarcales bajo gestión directa) no juegan con ventaja respecto a los servidos por hospitales terciarios (por ejemplo, un transplante hepático realizado en el Departamento Valencia-La Fe a un residente del Departamento de Alzira, fue contabilizado en este último Departamento y con los costes que tuvo ese caso -no el coste promedio- en el Hospital La Fe).
      Tampoco decíamos en el post, y puede tener interés, que las diferencias en gasto por habitante entre ambos modelos de gestión (esos casi 50 euros por habitante y año) no eran estadísticamente significativas.

      Gràcies

  • Brillantes, as usual, SP & RM.
    La experiencia de las concesiones en la comunidad valenciana ha mejorado la integración de los niveles asistenciales (aquí las concesiones gestionan todo el área de salud), ha impulsado la competencia publica entre hospitales, ha mejorado sustancialmente formas de gestión "por simpatía" en los hospitales públicos de gestión directa (a remolque de las concesiones), ha desdramatizado el modelo de gestión privada (no es tan fiero el león...), ha demostrado la viabilidad de la colaboración publico-privada, ha disminuido los costes/capita de más de un millón de ciudadanos (sin que estos lo noten), ha incrementado la productividad de los trabajadores y Oh!!! resulta que disponemos de cuentas de resultados públicas (como cualquier empresa privada) evaluables por cualquier interesado.
    Con beneficios limitados (ojo; no todos los modelos lo hacen!). Ni los profesionales estatutarios gestionados por las concesiones, ni los ciudadanos atendidos por estas tienen el menor reparo, que yo sepa.
    ¿Realmente es razonable exigir un ensayo de superioridad, cuando al menos las evidencias deberían sernos suficientes para aceptar la equivalencia terapéutica? Y eso sin tener en cuenta que las cuentas de los centros/áreas sanitarias públicas de gestión directa no son muy transparentes, que digamos...

    • Brillante defensa de las concesiones valencianas basada en intangibles ("efectos contagio" en el sistema publico) cuando el articulo sugiere, aunque no lo afirma, lo contrario. ¿Donde vas? Manzanas traigo.

  • El revolving door practicado por el actual gerente de una concesión valenciana e inspector de la misma con anterioridad ¿entra dentro de los beneficios colaterales por "simpatía" ?

  • Es preciso reconocer y agradecer el esfuerzo de los autores. Salvador y Ricard saben de lo que hablan. En lo importante, el gasto por paciente asignado, no hay grandes diferencias y las que hay (casi 50 €) favorecen a la gestión directa que, dicho sea de paso, no es la sospechosa de seleccionar los riesgos. Por cierto, 50€ no es moco de pavo: en 2010 era la cuarta parte del gasto per cápita en atención primaria en España.
    Por lo tanto, si esto es todo lo que la academia puede decir al respecto, estamos apañados con estas decisiones de saltimbanqui que muy probablemente, como se ha señalado en algunos comentarios, nos traerán en pocos años el “déficit hospitalario” (en paralelismo al “tarifario” de las eléctricas). De todos modos, el problema no es la teoría académica acerca de la supuesta colaboración pública-privada en sanidad, sino el real compadreo público-privado en sanidad (http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/12/01/actualidad/1354393366_194247.html)
    Con troyanos y rotatorios (http://www.lasexta.com/videos/sexta-columna/2012-diciembre-14-2012121400060.html) que van de un lado para el otro y viceversa. Por no hablar de la calidad de los barómetros de la sanidad privada (http://saluddineroy.blogspot.com.es/2012/11/la-sanidad-privada-es-la-solucion-y.html) o de la generosidad de lo público hacia lo privado en sanidad, como por ejemplo en las concertaciones a los seguros privados bajo cuyo paraguas sanitario deja a sus funcionarios (http://saluddineroy.blogspot.com.es/2012/12/poblacion-general-del-sistema_11.html).
    En fin, reitero el agradecimiento a los autores y a Nada Es Gratis por esta serie de entradas que sin duda despertarán el interés merecido.
    Atentamente
    Juan Simó
    http://saluddineroy.blogspot.com.es/

    • Hola Juan,
      Dos matices.
      1. Los 49,1 euros de diferencia en gasto por habitante favorables a la gestión directa no eran estadísticamente significativos. No son "moco de pavo", pero nuestra descripción ("ambos modelos son prácticamente equivalentes en gasto hospitalario per capita") refleja bien los resultados de esta exploración.
      2. En los modelos de financiación capitativos de base territorial (se asegura a todos los residentes de una zona geográfica) en teoría no se pueden seleccionar riesgos. Es una diferencia (trascendente) con los modelos de aseguramiento de base individual que si tienen opciones para intentar asegurar los buenos riesgos y/o dificultar el acceso a los pacientes de alto coste.
      Obviamente, otra cosa es que determinados pacientes especialmente complejos sean atendidos en hospitales terciarios (también pasa con los comarcales bajo gestión directa) o que existan flujos de pacientes entre territorios y que haya resolver adecuadamente la "facturación" de estos casos entre Departamentos. Pero en nuestra aproximación no existe este problema. Los costes han sido asignados al Departamento de residencia del paciente con independencia del hospital donde ingresó el paciente y de si este los facturó o no a otro hospital.
      Un abrazo (bueno, dos).

  • No tiene sentido comparar el gasto si a la vez no se compara el producto. Éste, que es la salud, es muy difícil de medir y fácilmente se prescinde de él o se le aplican escalas muy burdas que no representan la realidad que pretenden medir. Por ejemplo, entre los parámetros que suelen emplearse para medir la buena gestión sanitaria están la estancia media reducida, la baja tasa de mortalidad y un bajo índice de reingresos. Así, un hospital que diera de alta a sus pacientes prematuramente, por lo cual fallecieran en su casa, puntuaría excelente en todas esas escalas de calidad a pesar de que, evidentemente, su calidad sería pésima. Además, el gasto sanitario también sería bajo pues la mayor parte de él se produce al final de la vida y correría a cargo del paciente y de su familia. Claro,alguien puede decir que eso no ocurre pero... ¿dónde está la prueba de que efectivamente no ocurre?

    • S. Peiró & R. Meneu
      No, JuanPablo, no.
      El informe de IASIST es un asunto que deliberadamente hemos omitido para no liar. Ya liaron bastante quienes pretendieron emplearlo como aval.

      En ese estudio prácticamente dos tercios de las "nuevas formas de gestión" analizadas son hospitales catalanes. Y es que lo de "nuevas formas de gestión" es un paquete demasiado variado como para avalar nada.

      De hecho los hospitales cuya gestión se pretende cambiar ahora ya son "nuevas formas de gestión".
      O sea, estarían en ese grupo antes y despues, con lo que dificilmente tal análisis informa de nada util para el tipo de decisión que se debate.

      Abrazos

      • Totalmente de acuerdo; solo quería indicar que existen herramientas objetivas y validadas (muy utilizadas especialmente en el entorno concesional) de análisis de la actividad hospitalaria que, utilizadas apropiadamente, podrían comparar modelos definidos de gestión. En cualquier caso, deberían analizar no sólo la actividad propia, sino la "que le correspondería" al centro según su cápita, lo que complica bastante el análisis (actividad intercentros positiva y negativa). Idem con el aspecto financiero.

  • La asistencia sanitaria es un servicio, no produce nada.

    ¿Como se mide el coste de un servicio? ¿ Y sus externalidades?.¿Que indicador podria ser un resumen de esto que pido? Ej Presupuesto gastado dividido por poblacion. Vaya que seria algo asi como 1000 euros por habitante y año.(despues ya desmenuzaremos este numero) Con lo cual puedo hacer comparaciones, ( si ya se que las poblaciones son dificiles de comparar, estructuras de edad , cultura etc , pero para eso estan los estadisticos , y ademas 1000 e de aqui no son lo mismo que 1000 e en otro pais , bueno para eso esta el metodo que se llama paridad de poder adquisitivo).

    Despues tendriamos que medir las cualidades- calidad( digamos resultados) del servicio, de nada serviria el mismo coste con diferentes cualidades/calidades del servicio.

    Con estos datos ya podriamos hacer comparaciones entre diferentes estados ,o diferentes comunidades intra estatales. Y tambien entre diferentes modos de resolver por los estados la necesidad de servicios sanitarios a sus poblaciones.
    Espero en otra entrada de la serie al menos alguno de estos datos.
    Si no lo hacemos asi lo que nos queda son juicios de fe, dogmas o ideologias de los grupos del poder politico/economico, que por el hecho de ser poder y tener que responder de sus actuaciones vagamente con lo que se llama responsabilidad politica/ o ninguna, se puedan cometer errores de consecuencias imprevisibles.
    Que el sistema sanitario español tiene grandes areas de ineficiencia( a todos los niveles), por supuesto, que la solucion sea la gestion privada y con pocos/sesgados datos, sencillamente poco creible.
    Atentamente.

    • La asistencia sanitaria (visitas, intervenciones, tratamientos, etc.) es, efectivamente, un servicio. Pero es inexacto que no "produzca" nada. Su "producto" puede medirse como reducciones de mortalidad (general o específica: cardiovascular, neonatal, obstétrica, ...) o, mejor, prolongación de la supervivencia, reducciones de morbilidad (infartos, ictus, ...), mejoras de la función física o cognitiva y, al extremo, mejoras de la calidad de vida. Se trata de productos medibles (con mayor o menor esfuerzo) y altamente valorados que se emplean habitualmente en el sector para evaluar la eficacia-efectividad y la eficiencia (típicamente como coste por año de vida ajustado por calidad adicional) de medicamentos y tecnologías.
      Su uso en evaluación de centros y organizaciones es más complejo. Esencialmente porque los resultados no sólo dependen de lo que haga la organización sino también del estado de salud (gravedad, severity) del paciente, y las organizaciones atienden pacientes con grandes diferencias en gravedad. Un hospital de alto nivel puede tener más mortalidad o más costes que otros si estos le envían los pacientes más graves precisamente porque allí tienen más probabilidad de sobrevivir. Un centro de primaria en una zona más pobre puede tener peores resultados asociados al menor nivel socio-económico y educativo de sus pacientes.
      Hay métodos (técnicas de risk adjustment) para controlar, en parte, estas diferencias, aunque tienen importantes limitaciones. En todo caso, actualmente el SNS podría medir muchos de estos resultados y utilizarlos en la evaluación de organizaciones y en la información a los pacientes. Otra cosa es que los responsables de los servicios quieran hacerlo.

  • Mi comentario, por si se entiendio así, no es una crítica a vuestra exposición. Veo en ella tantas dudas como las que yo mismo tengo. Los modelos privados de gestión, creo que son; una pamplina, un mantra, de quienes sobre la premisa de que la gesión pública es ineficiente, pretenden ofrecer como alternativa, la única posible. Yo participo del precepto de ajustar costes aprovechando todas las posibilidades, incluida la subcontratación de servicios (Ojo, servicios, no interponer empresas entre contratador y profesional -gestión privada-) Existe la necesidad de cubrir picos de demanda, reducir costes con tratamientos simplificados, para problemas sencillos y casos simples; que pueden subcontratarse. Con la PREMISA: Cuantificado el coste real por paciente en una patología (cataratas por ejemplo) en la sanidad pública. ¿Porque no derivar los casos simples a hospitales que puedan resolverlos por debajo de ese coste si el servicio público esta saturado? ¡¡Claro!! No vamos a desvestir un santo...
    Pero en este caso, hablamos de una empresa que arriesgando su capital dispone (Propio o contratado) de una infraestrucutra y unos profesionales que pueden realizar el tratamiento más barato y obtener un beneficio. Eso significa disponer de servicios públicos bien gestionados que al menos puedan asumir un volumen muy significativo de los tratamientos (50-60%) Y que siendo eficientes fuerzan el ajuste de precios del sector privado para resultar competitivo. Sino el resultado puede (No afirmo, no me atrevo) ser una americanización del modelo sanitario: Encarecido y limitado sanitariamente, pero mejorado en el modelo hotelero, me temo.

  • Pienso que las prácticas hechas por usuarios y muchos facultativos en la gran mayoría de hospitales explica el gran gasto en sanidad. Hay muchos médicos que han cogido conciencia sobre la cuestión económica. Muchos dirigentes de hospitales han puesto mano firme no permitiendo la solicitud de pruebas médicas carísimas que se solicitaban al tuntún. Los resultados de esas pruebas muchas veces llegaban después de que el enfermo fuese dado de alta..

    Yo soy de los que pienso que el servicio sanitario debe ser ante todo de calidad, ya que eso es lo que repercute en el enfermo y en su calidad de vida. Ahora bien, dudo sobre si los intereses de una empresa que gestiona un hospital puedan chocar con los del mantenimiento de la salud de los Españoles.

    Creo que la búsqueda de la eficiencia por hospitales que son gestionados directamente por la administración pública no es ninguna utopía y es por ello donde debemos buscar una solución.

  • No sé si tiene algo que ver, pero despues de conocer como el sector publico (comunidades autónomas, ayuntamientos, etc) han gestionado algo que consistía, no en gastar recursos si no que debía generarlos manejando una cantidad enoreme de dinero como las Cajas de Ahorro, puedan ser capaces de responsabilizarse de nada. Personalmente creo que la base esta en la planificacion y el control. Si se controla el proceso como es debido, cualquiera de los dos sistemas puede ser eficaz. Pero ¿quién controla a quién?.

  • Hola SP & RM.
    Tan sólo para dejar constancia de mi agradecimiento por vuestro trabajo. Nada que añadir al excelente y riguroso análisis, con las lógicas limitaciones que muy oportunamente señaláis. Las (posibles e inevitables, me temo) interpretaciones sociológicas, políticas o ideológicas vienen después. A la vista de los comentarios, es claro que "las espadas siguen en alto" y parece que estamos condenados a seguir hablando mucho del asunto en el futuro... A destacar especialmente la última frase del post, en el párrafo de conclusiones, recordando que los costes no son lo único que importa al evaluar la atención sanitaria, importa también (tal vez sobre todo) la valoración adicional de la calidad (eficacia, seguridad...) de la atención recibida.
    Saludos.

  • No deberíamos olvidar que los servicios sanitarios aportan poco más que un 25% de mejoras de salud a la sociedad y al individuo, ya que el resto dependen de factores ambientales, sociales, económicos, etc.

    Por otra parte, lo que está ocurriendo, esa huida desmesurada de lo público, me recuerda a lo que ha ocurrido en las últimas décadas con los servicios sociales, que ahora son prestados por una maraña de entidades no lucrativas, empresas, fundaciones municipales, beneficencia, etc. Y poca evaluación del modelo he visto, pero como todos (menos el usuario) están contentos, pues a no moverlo.

    Gracias!

  • Creo que hay un error en el concepto del gasto (aunque no me queda clara la fuente de vuestros datos de gasto hospitalario), en la Comunidad Valenciana a se mide el gasto Departamental, es decir el gasto agregado de la atención hospitalaria más la atención primaria. Creo que el gasto el gasto de la tabla 1 y figura 1 debe referirse a ese gasto departamental integrado ya que si fuera gasto hospitalario únicamente es a todas luces excesivo si atendemos a la comparación por ejemplo de los Hospitales de Madrid públicada hace poco por AFEM. Por ejemplo en mi Departamento de Salud Orihuela de tamaño mediano vamos a cerrar con un gasto total de alrededor de 830 euros por habitante y año que incluye atención primaria, atención especializada, conciertos, y receta de farmacia. Si a esos le detraemos el gasto de atención primaria (unos 200 € y receta unos 230 € per capita) queda una cantidad de unos 400 € anuales de gasto hospitalario exclusivamente. Por lo tanto creo que las cifras que dais son de gasto total Departamental incluyendo AP. Por otra parte hay que tener en cuenta que las concesiones en la Com Valenciana recibieron en el 2009 exactamente 622 € por capita (dato ofrecido por Conselleria) por la gestión Departamental completa, es decir Atención primaria y especializada. Es decir según vuestros datos perdieron dinero todas asumiendo que es gasto departamental (si fuera gasto hospitalario sólo ni te cuento). Ruego reviséis ese punto.

  • Hola Carlos,
    El gasto corresponde al declarado por los respectivos hospitales para la Encuesta de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESRI). Los microdatos se pueden descargar de la web del Ministerio de Sanidad. Este gasto -que haríamos mejor en llamar de "atención especializada"- incluye todo lo que depende del hospital (incluyendo consultas externas y centros de especialidades, no sólo la hospitalización) pero no la atención primaria ni la farmacia de receta (aunque la hayan hecho los especialistas; si la farmacia hospitalaria). Tampoco incluye la actividad concertada (planes de choque en hospitales privados, diálisis, oxigenoterapia, ...), transporte sanitario, órtesis (lo que todavía llamamos el "artículo 108", como referencia a la Ley de Bases de SS de 1966) y probablemente alguna otra cosa.
    Y si. Ya nos habíamos dado cuente de que el gasto en atención especializada que declaran los hospitales al Ministerio supera la prima por habitante de las concesiones. Misterios de la atención sanitaria.

  • Las evidencias sin datos sólidos pueden ser opiniones disfrazadas. He mandado un trabajo a los editores de NeG con información pública, fácilmente accesible, que contradice los datos y las conclusiones de este artículo. En resumen se demuestra que:
    - Las concesiones en 2009 ahorraron 280€ per cápita a la CV (de 898 € de coste público medio per cápita equivalente a los 618€ pagados de cápita a las concesiones, un 31,15% de eficiencia de coste).
    - Que el dato clave, el coste hospitalario per cápita 707,6€ es mayor que la cápita anual.
    - Si los datos presentados fueran ciertos todas las concesiones quebrarían el primer año ( sus gastos totales per cápita serían de 1.107 € , o sea unas pérdidas del 79% sobre ingresos).
    - Que las concesiones financian toda la asistencia sanitaria de la población protegida, pagando los servicios hospitalarios públicos según Ley de Tasas. Lo que invalida el comentario de la complejidad en centros de referencia para las concesiones.
    - Que el denominador es la población protegida, no la censada.
    - Que 3 de los 5 primeros Departamentos en indicadores de gestión, coste y calidad fueron concesiones en 2009, evaluación anual de la Consellería.
    - Que el estudio no puede presentarse como un estudio de evidencia, pues los datos clave no sabemos cómo se han conseguido y son inconsistentes. Con el agravante que se atacan opiniones ajenas por poco informadas.
    En definitiva, el trabajo presenta divagaciones teóricas sobre el modelo concesional valenciano que la realidad desmiente.

    • Obviamos replicar las impertinencias de FC para centrarnos (aquí detalladamente) en los errores y manipulaciones que introduce. Básicamente:
      - Nuestro post incluía las referencias metodológicas reclamadas. No leerlas o no querer entenderlas no significa que no existan.
      - Lo que no existía son los entrecomillados que FC nos atribuye en su comentario.
      - Las cifras de gasto hospitalario proceden, como se señalaba, de la EESRI. En 2009 los hospitales públicos de la CV gastaron € 3.400 Mill., unos 680 por habitante. Eso son datos. Opiniones es impugnar los datos porque no cuadran con lo que a uno le gustaría-convendría.
      - Presupuesto y gasto no son lo mismo. Y el Presupuesto de la GV no es el único que financia el gasto hospitalario público.
      - El gasto hospitalario incluye toda la atención especializada (no sólo la hospitalización). Cargar 158 euros adicionales por “atención especializada” es doble contabilización.
      - Tal y como FC reparte el “presupuesto” entre los Departamentos GDA y concesiones, un “ahorro” del 31% casi nos parece poco.
      - Nuestra aproximación no valora si las concesiones son eficientes. Dice que, en promedio, un residente de un Departamento servido por concesiones tiene un gasto hospitalario (en cualquier hospital) similar al de un residente de un Departamento servido por hospitales públicos convencionales.
      Fidel Campoy (FC) finalizaba su comentario invocando (equivocadamente) el Tractatus para conminarnos a callar. La referencia Wittgensteiniana al suyo podría ser “Si se hacen trampas en la lógica ¿a quien se engaña aparte de uno mismo?”.

  • La verdad es que el debate creado en esté caso es clarificador. Creo que el tono de Fidel se debe al sistemático castigo mediático sobre el modelo que se ha hecho sin datos. No entraré a valorar más ya que os respeto mucho a ambas partes
    Respecto a los datos, Fidel también habla de gasto real consolidado y auditado por la Sindicatura de Cuentas de la Comunidad Valenciana y no de presupuesto.
    Por otra parte al final resulta llamativo, y sí cuadra más con los datos reales de los Departamentos que he gestionado, que el gasto hospitalario medio de la Comunidad Valenciana fue de 680 euros y sin embargo finalmente las Concesiones recibieron 618,64 € para la asistencia hospitalaria y la atención primaria! Respecto a la facturación final (capita más factura por flujos de pacientes) evidentemente hay un flujo de pagos de las Concesiones a los Departamentos de gestión pública, que atienden sus pacientes por cualquier motivo, que se detraen directamente de lo que reciben per capita, mientras que la facturación que ellos hacen a la Conselleria en función de los que atienden de otros Departamentos de gestión pública no la reciben desde hace tiempo (me consta) por las dificultades de liquidez de la Comunidad.
    Dicho esto creo que en enfoque de Fidel es el que usa la Conselleria de Sanitat y no se puede decir que sea erroneo sino otra perspectiva centrada en la capita final que efectivamente se reparte entre los Departamentos y financia la Generalitat con su presupuesto más la deuda generada.

  • Hola Carlos,
    Lo primero de todo, gracias por volver al tono que deben tener este tipo de debates.
    Estuvimos revisando ayer unos cálculos que ha hecho Eloy Jimenez (circulan en la red, pero tuvo la cortesía de enviárnoslos) y es posible que tengas razón y sean dos aproximaciones diferentes con cuentas no tan lejanas debajo. Intuimos (tendríamos que trabajar más el tema para poder afirmarlo) que las discrepancias -y más allá de las diferencias en las fuentes- tienen que ver con dos cosas:
    1) Los saldos de las trasferencias de pacientes entre Departamentos (tanto en número de pacientes como en complejidad). Estos saldos podrían suponer una financiación cruzada que iría fundamentalmente de los hospitales terciarios a los comarcales, sean o no concesión. Si no son concesiones el resultado financiero para la Agencia Valenciana de Salud sería neutral, mientras que si son concesiones alimentarían la capita.
    2) Esto, y más allá de las diferencias de case-mix, tendría que ver con que el que un residente en un Departamento de gestión directa sea atendido por una concesión, no implica que el Departamento de origen reduzca sus costes en la misma proporción (sólo reduce los variables, pero sigue manteniendo los costes fijos, sólo que ahora repartidos contablemente entre el resto de pacientes). Al Departamento receptor le sucede lo mismo. Atiende a ese paciente fundamentalmente con sus costes fijos y sólo los variable son gasto adicional.
    En todo caso, otro tema que habrá que analizar.
    Abrazos

  • El principal argumento recibido de los autores ha sido el ataque personal, sin refutar mis objeciones, Yo responderé sólo aspectos concretos:
    -No han refutado las incongruencias entre los 707,6€ con una cápita concesiones menor(618,64€), ni con la estructura de costes resultante.
    -El entrecomillado es una síntesis mía de las ideas y palabras expuestas los párrafos 3a6 “…titular………..…nuevoprecio,ciertamente,superior” .
    -Utilizo siempre el gasto real (6.422 M€ llamado P.Definitivo Sindicatura) no presupuesto inicial (5.659,98 M€)-ver tabla-. El déficit referido por los autores de 1.850 M€ es plurianual, de 2009 son 762,02M€.
    -Efectivamente, por error, está duplicado el coste de la atención especializada ambulatoria. Corrigiéndolo, el coste capitativo resultante sería 949,38€, con pérdidas del 53,46% de los ingresos per cápita. Esto no inválida mi objeción.
    -Mantengo que el coste equivalente entre coberturas (concesiones vs media CV) supone un ahorro del 31,15%, porque los gastos de administración+salud pública (203,5M€) son similares al impacto en cápita cuando se ajusta la población año según SIP de Consellería (4.810.024) frente al dato del ministerio (4.962.650) Resultado: una cápita total mayor del 3,17%, 41,06€ per cápita, Impacto: (197,5M€).
    - Agradezco que los autores admitan que su trabajo no sirve para medir la eficiencia relativa de las concesiones. Queda claro que el título, contenido y comentarios inducen involuntariamente a error al lector.
    Podríamos decir, siguiendo el Tractatus, que el "mundo" de las concesiones y el de este trabajo son diferentes. No hay "enigma".
    Siempre a vuestra disposición para aclarar cualquier duda. Fin de la polémica.

  • Nuestra respuesta a Fidel Campoy documentaba la presencia de aquello cuya existencia él negaba, identificaba claros errores de concepto y algún que otro error de cálculo y ofrecía una explicación alternativa a su tesis de que las concesiones no serían viables con los datos de nuestro post. Y todo ello en un tono mucho más respetuoso que el de sus propios comentarios. Fidel Campoy no ha encontrado en ella ”refutación de objeciones” sino “ataque personal”. Ahora, y tras corregir algunas de sus cifras, insiste en que las concesiones no serían viables. Y nosotros insistimos en la verosimilitud de nuestra hipótesis alternativa (que permitiría explicar sus datos y los de la EESRI). Los lectores tienen suficiente información para hacer sus propios juicios y tiene poco sentido que dediquemos más palabras a simular una polémica que, por nuestra parte, aquí se termina.
    Dada su insistencia en el Tractatus, sugerir la lectura del “segundo” Wittgenstein, el de los “juegos del lenguaje”. Su “Hay un tono de la creencia, como lo hay de la duda” (Philosophische Untersuchungen, 578)  justifica obviar su  pretendida “disposición  para aclarar cualquier duda”.

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