¿Cartera de servicios sostenible? Desinvertir en bajo valor para mantener la valía del SNS

por Sandra García-Armesto, Manuel Ridao y Enrique Bernal-Delgado, Instituto de Investigación Sanitaria Aragón y Atlas VPM del SNS

Cuarto post de la serie de Evaluación Económica de Intervenciones Sanitarias (enlace al primero, al segundo y al tercero). En el mismo Enrique, Sandra y Manuel nos dan un baño de realidad sobre la cartera de servicios: ¿Se acabó el todo para todos?, veremos. Además nos enseñarán palabras inquietantes como adenoidectomía, la segunda palabra/procedimiento que aprendo este año (lógicamente la otra es escrache).

Valor: Grado de utilidad o aptitud de las cosas para satisfacer las necesidades o proporcionar bienestar o deleite. (RAE)

Valía: Valor, aprecio de algo (RAE)

Desinversión [ [i], [ii]]: conjunto de decisiones de optimización de recursos basadas en eliminar intervenciones juzgadas de dudoso valor liberando esos recursos para otros procedimientos que cumplen criterios de seguridad y mayor coste-efectividad. El procedimiento rehúye ser un mero ejercicio teórico, por lo que considera el marco real de estas decisiones, teniendo en cuenta los condicionamientos éticos, legales, sociales y administrativos relacionados con el contexto local.

La sostenibilidad del SNS lleva varias décadas en el centro del  debate político y técnico en nuestro país. Sin embargo, la estrategia de reforma urgente adoptada por los poderes públicos a partir de 2010 y especialmente en 2012, aporta una dimensión inédita hasta el momento.

Hace un año el ministerio de Economía se comprometió con el Programa de estabilidad  fiscal (véase la página 58 aquí) del Consejo Europeo a rebajar el gasto sanitario en el periodo 2012-2015 en 7.267 millones de euros  (compromiso renovado en la actualización 2103-2016, presentada hace un mes). Evidentemente, ya no se trata de retórica sobre la conveniencia de buscar ganancias en eficiencia y hacer converger crecimiento del gasto con crecimiento de PIB, sino que el escenario es claramente de brusca contracción de gasto en más de un punto de un menguante PIB (pasando del 6,5 al 5,1%).

Si consiguiéramos sustraernos al ruido y la furia del recorte lineal  sería quizá el momento óptimo para examinar seriamente aquello del “value for money”[i]. La cuestión urgente sería, establecido el límite presupuestario, asegurémonos de optimizar los resultados de salud: empecemos por revisar la cartera de prestaciones para evitar aquello que no aporta valor marginal (mejoras en salud).

La literatura internacional aplica la etiqueta escaso valora un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico bien por inefectivo  o porque se usa en pacientes para los que no está claramente indicado, bien por ineficiente, existe una alternativa más coste-efectiva. Se estima que entre un 20 -25% de los pacientes reciben tratamientos innecesarios o potencialmente perjudiciales, mientras un 30-40% se ve privado de intervenciones de probada eficacia. Como se ve, el margen de optimización en la asignación de recursos escasos es amplio[ii]. También en el SNS.

En este post  nos proponemos abogar por una estrategia de desinversión basada en dos pilares: un diagnóstico del coste oportunidad asociado a la utilización de intervenciones de dudoso valor en cada una de las áreas sanitarias del SNS  y un análisis local de los posibles escenarios de reasignación de recursos. Vaya por delante que, como argumentamos aquí, los elementos necesarios para articular tal estrategia ya están disponibles en el SNS (¡no tener un NICE a la española no es excusa!)

Para el diagnóstico del coste oportunidad asociado a la diferente utilización de intervenciones de dudoso valor disponemos de los 10 años de experiencia del Atlas de variaciones de la práctica médica del SNS . El aparato desarrollado por esta iniciativa, que engloba a las 17 CCAA, nos permite interrogar directamente los registros de altas hospitalarias en los centros financiados con dinero público, identificar el número de veces que se ha realizado determinado procedimiento y medir el grado de variación entre las distintas áreas sanitarias.

A modo de “cata” del tipo de información que se obtiene, fijémonos (véase la figura 1) en las adenoidectomías (más conocidas como “operar de vegetaciones”) procedimiento reconocido internacionalmente como de dudoso valor para la mayor parte de los niños a los que se les indica. En el periodo 2002- 2009 se realizaron en España un total de 103.745 de estas intervenciones. Lo más llamativo es cómo se distribuyen estos casos. Si se examina el mapa con las tasas de adenoidectomía durante el 2009, se observan amplias variaciones entre áreas, variaciones no atribuibles ni al azar ni a diferentes necesidades de salud de la población infantil que habita esas áreas.

Figura 1. Tasa estandarizada de adenoidectomía por 10.000 niños en 2009

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Lo cierto es que, dependiendo del área de residencia de los niños, el riesgo de que se les “quiten las vegetaciones” varía considerablemente: las áreas coloreadas en azul oscuro presentan un exceso de riesgo de adenoidectomía por encima del 50% con respecto a la media nacional, en cambio, el riesgo es menor en los niños que habitan en las áreas rosa, hasta más de un 50% menos de probabilidad de ser intervenido por el mero hecho de habitar allí.

 Supongamos un escenario de minimización del número de intervenciones en el que todas las áreas sanitarias hubieran limitado su tasa de intervención a la mínima registrada (digamos aquella en el percentil 5 de las 199 áreas; o siendo más conservadores el percentil 25). Eso supondría que 71.972 niños no habrían sido operados (40.500 si minimizamos a la tasa p25). En términos monetarios (costes unitarios de 2009) estaríamos hablando de un exceso gasto de dudoso valor de hasta 67 millones de euros anuales (unos 38 en el escenario más conservador)[iii].

Este es el tipo de información que permitiría la reorganización y optimización de la cartera de servicios en cada área sanitaria de acuerdo con prioridades y contexto locales dentro de la restricción presupuestaria.  Repensar las prioridades de gasto con este enfoque requeriría una lista de intervenciones susceptibles de desinversión total o parcial.

Hay varios ejemplos de esta aproximación al tema en el mundo, con tradiciones tan diferentes como Ontario, Toscana, Australia, Nueva Zelanda y los Primary Care Trusts en Inglaterra (Clinical Commissioning Groups en su reciente reencarnación) apoyados por la Audit Commission y la iniciativa NHS Right Care , [iv],[v],[vi],[vii]. Estas experiencias  llevan varios años generando recomendaciones de “no hacer” o “no comprar” que incluyen intervenciones tan frecuentes como: revisiones de prótesis de cadera y rodilla, cirugía en dolor lumbar, histerectomía (excepto en cáncer de útero), cesárea en partos de bajo riesgo, prostatectomía en cáncer de próstata de bajo riesgo, cirugía proctológica… etc.

El potencial para caminar sobre los pasos de nuestros vecinos es importante y ofrece también lecciones interesantes para el SNS sobre los mecanismos para hacerlo efectivo. Una vez identificadas aquellas intervenciones inefectivas o propensas a indicación no adecuada y aquéllas menos eficientes que otra alternativa, hay varias opciones disponibles dependiendo del contexto:

-        sacarlas de cartera de servicios o mantenerlas sujetas a copago evitable

-        Restringir las indicaciones a ciertos tipos de pacientes (elección guiada por evidencia de riesgo beneficio positivo)

-        Especificar y limitar los tipos de proveedores más adecuados para ofrecer cada servicio (por lo tanto necesidad de sustanciar la indicación para fomentar un uso pertinente de la intervención)

-        Limitación de la frecuencia o duración de los tratamientos

La palanca de cambio parece haber sido en todas partes similar: Producir y diseminar regularmente evidencia para reducir el uso de procedimientos de bajo valor. Esto se traduce en analizar de forma sostenida y abordar las variaciones injustificadas (señalar proveedores o áreas sanitarias con comportamiento subóptimo para favorecer análisis y cambio en el tiempo)

Los informes de evaluación de tecnologías, guías de práctica clínica y otros productos basados en la evidencia de la Red de Agencias, GuiaSalud, y el Plan de calidad, debidamente revisitados (cotejando con los listados producidos en países de nuestro entorno), proporcionaría una lista de intervenciones cuyo uso habría que minimizar en SNS. Esta lista de intervenciones de dudoso valor puede ser, como hemos visto, cartografiada y monitorizada en el tiempo. La información resultante permitiría una primera base de actuación para guiar las decisiones de gasto en cada contexto en función de las oportunidades de reorganización de actividad que se identificaran en cada área sanitaria.

Acaba de arrancar un proyecto en el que la Red de Agencias ETS y la Red Atlas VPM se han aliado para ensayar este enfoque ¡Seguiremos informando!


[i] García-Armesto S, Campillo-Artero C, Bernal-Delgado E. Disinvestment in the age of cost-cutting sound and fury. Tools for the Spanish National Health System. Health Policy 2013 Vol 110 (2): 180-185

[ii] Elshaug AG, Watt AM, Moss JR, Hiller JE. Policy perspectives on the obsolescence of health technologies in Canada. Discussion paper Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) for the Health Technology Strategy Policy Forum; October 2009. Available from: http://www.cadth.ca/en/policy-forum/discussionpapers/ policy-perspectives-on-the-obsolescence-of-health#5

[iii] Ridao M, García-Armesto S, Peiró S y Bernal E. Evaluación de la variación geográfica de la práctica médica como herramienta para la evaluación de políticas sanitarias.  Presupuesto y Gasto Público 68/2012: 193-210 http://www.ief.es/documentos/recursos/publicaciones/revistas/presu_gasto_publico/68_11.pdf

[iv] Nuti S, Vainieri M, Bonini A. Disinvestment for re-allocation: a process to identify priorities in healthcare. Health Policy 2010;95:137–43.

[v] Elshaug AG, Hiller JE, Tunis SR, Moss JR. Challenges in Australia policy processes for disinvestment from existing, ineffective health care practices. Australia and New Zealand Health Policy 2007;4:23

[vi] Bohmer G, Pain P, Watt C, Abernethy A, Sceats PJ. Maximizing health gain within available resources in the New Zealand public health system. Health Policy 2001;55:37–50

[vii]Elshaug AG, Moss JR, Littlejohns P, Karnon J, Merlin TL, Hiller JE. Identifying existing health care services that do not provide value for money. Medical Journal of Australia 2009;190: 269–73.

 

Hay 7 comentarios
  • Muchas gracias por postear este artículo, tremendamente interesante.

    Nunca me he dedicado profesionalmente a esta cuestión pero viéndolo desde la barrera siempre he creído que esta cuestión de las indicaciones es el verdadero quid para al eficiencia sanitaria. En un mercado donde la oferta realmente crea la demanda se debería trabajar en crear los mecanismos para optimizar las indicaciones a aquellas prácticas eficientes.

    La verdad es que , a diferencia de lo que opinan políticos de uno u otro signo, no entiendo porque un mero cambio en la estructura de la propiedad o de la gestión puede ser determinante para atacar esta cuestión. El debate publico se queda en estas cuestiones ideológicas en vez de atacar el verdadero nudo gordiano...y en cambio poco a poco el SNS acelerara sus costes por la irrefenable evolucion demografica hacia la senectud.

    Una pregunta, ¿en vuestro estudio se encuentra correlación entre la tasa de indicaciones y el porcentaje de sanidad concertada en cada zona (que cobra por acto) o respecto al % de camas sanitarias por habitante (o respecto a cualquier otro proxy de sobrecapacidad)?

    • Gracias Narciso
      Efectivamente, difícil sostener empírica y conceptualmente que la eficiencia en la asignación de los recursos dependa del carácter público o privado de su propiedad y/ o gestión. Lo que si está claro es el mandato social para que el dinero de todos se gaste eficientemente.
      Los ejemplos que utilizamos proceden de un primer análisis exploratorio para probar la factibilidad del enfoque que proponemos y en el que nos hemos embarcado las agencias de evaluacion de tecnologías y la red AtlasVPM. Las intervenciones que se contabilizan son todas aquellas financiadas con cargo al presupuesto público de sanidad (tanto actividad en la red propia como la actividad concertada fuera). Me gustaría aclarar que no nos encontramos ante un problema de exceso de capacidad (las camas no han hecho mas que reducirse, estamos en la era de la cirugía ambulatoria y el hospital de día) sino de su uso para producir un servicio que apenas tiene valor. Es improbable que el resultado del análisis del escenario local sea hemos de cerrar camas o despedir personal (aunque tal cosa suceda igualmente por otras razones, contracción presupuestaria). Los mismos profesionales y las mismas camas se dedican a producir toda la cartera de servicios en su área de cuidados (tanto los de alto como los de bajo valor). La lógica es mas bien de optimización de los recursos disponibles minimizando la actividad que no aporta valor y dedicandolos a maximizar el valor de la cartera de servicios (la mejora en salud de los ciudadanos atendidos)

      • Sandra,

        Dado que teneis los datos de red concertada y publica... por ejemplo en este caso adenoidectomía, hay algo de diferencia en la tasa de cirugia segun el peso relativo de la parte concertada y publica en cada zona?

        • Perdona que insista Narciso, pero la pregunta que te haces no es pertinente. La actividad concertada para cirugía electiva se deriva, en la inmensa mayoría del SNS, de una decisión previa de colocar al paciente en lista de espera tomada desde la red pública. La carga de la prueba está en la decisión de concertar esa actividad que puede, ciertamente, venir condicionada por intereses espúreos, pero que no necesariamente responde a un esquema de demanda inducida desde el proveedor privado.

          • Disculpa, como soy de Madrid creía que en otras regiones las indicaciones tambien las podía hacer la clinica concertada ya que no solo hace la cirugia sino tambien es donde estan los especialistas , es decir el generalista del SNS deriva al concertado y el concertado hace la indicación (a modo de la Jimenez Diaz)

  • El simple hecho de utilizar el absurdo eufemismo "desinversión" no tiene mucha confianza en que lo que dice es convincente. Inventarnos la palabra "descomer" no hace que el producto huela mejor.

    Si partimos de la base de que la adenoidectomía es la mayoría de las veces superflua, no hacen falta más argumentos. La dispersión no siempre indica superfluidad; puede ser simplemente que los pacientes de una zona se desvían a otras limítrofes por razones de capacidad. Si hiciéramos una gráfica similar de los trasplantes de corazón, seguramente la dispersión sería mucho mayor... y creo que no suelen ser superfluos.

  • Hola Epicúreo
    Te debo una disculpa si ha sido nuestro post lo que te ha llevado a unas reflexiones tan desubicadas. Permíteme que trate de subsanarlo.
    Juicios de valor aparte (sobre la convicción con la que escribimos, o la condición de sátrapas que tan graciosamente nos adjudicas), partes de una premisa errónea.
    Los transplantes cardiacos y las adenoidectomías no se comportan igual y lo que analizamos no es dispersión, sino variación en la exposición a un determinado tipo de cuidados; variación sistemática (no ligada al azar, estable en tiempo y espacio) e injustificada (independiente de las diferencias en necesidad de cuidados de la población expuesta). Otra salvedad, no analizamos centros asistenciales sino grado de exposición a cuidados de bajo valor por el hecho de habitar en una determinada zona geográfica (sea cual sea su proveedor, lo que importa es el código postal de residencia).
    Como señalas, el grado de incertidumbre sobre lo adecuado de la intervención es radicalmente diferente entre transplante y adenoidectomía. La variación geográfica de los transplantes es necesariamente baja, salvo problemas de inequidad en el acceso: es un procedimiento efectivo y está claro cuando hay que hacerlo (que me perdonen la simplificación los lectores avezados). En las adenoidectomías, el criterio clínico de adecuación es incierto. La variabilidad geográfica en el riesgo de ser operado identifica aquellas áreas en las que es necesario revisar cuidadosamente lo que se está haciendo, analizar qué estructura de conocimiento o de incentivos lo sustenta y buscar la manera de corregirlo.

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