Abordamos hoy el análisis de los programas de sanidad y dependencia de los 5 principales contendientes a nivel nacional. En ambos casos, el trade-off entre cobertura y calidad debiera haber sido central a los programas y el debate. Como veremos la realidad no ha sido exactamente así.
Sanidad(1)
Hasta hace bien poco ha sido un tópico reiterado el señalar que nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) representaba uno de los sistemas sanitarios de mayor éxito a nivel internacional. Sin duda, los indicadores generales de salud se encuentran entre los mejores del mundo (pero no olvidemos que la asistencia sanitaria es solo uno de sus determinantes) y los elementos rectores del SNS (universalidad, solidaridad, equidad) representa(ba)n un logro social que ha demostrado todo su valor durante las últimas décadas y, especialmente, en los momentos más duros de la crisis. Y ello, puesto a disposición del ciudadano, financiado con impuestos generales, sin apenas copagos directos, y a un coste razonable en comparación con otros países.
Durante estos años de crisis económica y fuerte caída en los ingresos tributarios, el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha acaparado una parte no menor de las medidas de contracción en las partidas presupuestarias públicas. Los datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad indican que entre el año 2009 y el año 2013 (último de la serie), el gasto sanitario público se redujo en 8.870 millones de euros (una caída del 12,6%). Con todo, según la Actualización del programa de estabilidad del Reino de España: 2012-2017 (Ministerio de Economía), aún estaríamos a medio recorrido y faltaría por reducir el gasto sanitario público en un punto más de PIB. ¿Sería factible un SNS de calidad y que respondiera a las necesidades sociales si nuestro esfuerzo como país se redujera al 5,3% el PIB?
Difícil de responder. Los datos muestran que aunque los recortes no han afectado a los indicadores generales de salud sí que están incidiendo en los indicadores más adelantados de salud. Respecto a los indicadores generales, encontramos que la esperanza de vida (que gana 1,3 años entre 2007 y 2012) y la esperanza de vida en buena salud (2,3 años de mejora) no han parado de crecer y el número de años perdidos de vida potencial de disminuir (7 por ciento) en el periodo considerado. Además no observamos que el comportamiento sea peor que la media de los países de nuestro entorno, sino más bien al contrario. Alternativamente, los indicadores de salud más inmediatos, de respuesta más rápida, muestran una evolución preocupante, que bien puede ser reflejo de la crisis y los recortes que esta lleva aparejados. Por un lado, los indicadores de estado de salud de la población infantil presentan una evolución no precisamente positiva: la mortalidad infantil se ha estancado desde 2009 y el peso al nacer ha empeorado durante los años de crisis. Por el otro, los indicadores de prevalencia de enfermedades crónicas han aumentado dos puntos en los tres últimos años disponibles y, sobre todo, los indicadores de hospitalizaciones a causa de la diabetes y depresión, ansiedad y otros trastornos mentales, que aumentaron sensiblemente, especialmente entre la población adulta.
Por otra parte, no se ha trasladado el mismo énfasis que se pone en recortar el gasto en avanzar en políticas que impulsen la eficiencia en el sistema, más complejas de implementar y solo posibles de alcanzar con éxito en el medio-largo plazo, pero necesarias para apuntalar su solvencia.
La situación del sistema sanitario y las posibles propuestas de reforma han sido temas del interés de este blog y se han discutido con asiduidad ((1); (2); (3); (4); (5); (6); (7); (8); (9); (10); (11); (12); (13) ). No obstante, siendo muy sintéticos, y resumiendo en pocas líneas, podemos decir que la universalidad del modelo de cobertura se ha puesto en entredicho a través de un Real Decreto Ley (16/2012), cuando una medida de tal calado requeriría de un debate parlamentario mucho más sosegado, dando cabida a la voz y opinión de agentes del medio profesional y social; no se percibe un liderazgo sólido del Ministerio de Sanidad en el diseño de medidas de cohesión del sistema y la coordinación entre dicho Ministerio y los gobiernos regionales ha sufrido fuertes vaivenes en los últimos años; los esquemas de financiación de prestaciones no se encuentran orientados a la obtención de buenos resultados en salud; no empleamos criterios de coste-efectividad en las decisiones de financiación pública y negociación del precio de medicamentos ni nuevas tecnologías que se incorporan en el sistema, cuando estos elementos son ya comunes en muchos países europeos; desde hace años se apela a avanzar en la coordinación entre niveles sanitarios y se discute sobre fórmulas de gestión público-privadas pero apenas se ha recurrido a evaluar procesos y resultados en estos ámbitos; el ámbito de la promoción de la salud y la adopción de políticas de salud transversales que vayan más allá del sistema sanitario sigue siendo una “Cenicienta” en cuanto a recursos invertidos; la planificación conjunta de políticas de coordinación entre los sistemas sanitario y de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia es totalmente desigual entre regiones y, en el momento presente, es complicado saber en qué lugares los sistemas se hablan y en cuáles se ignoran mutuamente; por no alargar la lista, la demanda a promover normas de buen gobierno de la sanidad (mayor participación de los principales actores del sistema; exposición de criterios claros y objetivos en la toma de decisiones, mayor transparencia y la rendición de cuentas a los ciudadanos) ha sido una constante durante los últimos años desde diferentes sectores profesionales y sociales. Sin embargo, más allá de estos llamamientos, la respuesta en forma de implementación de medidas concretas es, siendo generosos, de todo punto insuficiente.
Dependencia
Punto y aparte merece el sector de la dependencia. Cuando se gestó el Sistema de Autonomía Personal y Atención a la Dependencia (SAAD) fue rápidamente etiquetado como el cuarto pilar del estado del bienestar: educación, sanidad, pensiones y, finalmente, dependencia. Sin lugar a dudas, el desarrollo y consolidación de los tres primeros pilares en la etapa democrática, aunque con ciertos altibajos, se puede calificar como de éxito. Punto y aparte merece el SAAD que se gestó en una época de bonanza económica, empezó a crecer a la par de la crisis y está en riesgo de languidecer como consecuencia de la profunda recesión de la economía española y los severos recortes introducidos en 2012 (RD Ley 20/2012, de 13 julio) y 2013 (RD 1050/2013).
En este contexto el sistema de dependencia se encuentra en un momento de indefinición. Los ciudadanos apenas saben a qué tienen o no derecho, y los gestores directos (a nivel local y autonómico) no saben con qué recursos cuentan. En particular, la oferta de prestaciones sigue sin estar bien definida y difiere sustancialmente entre comunidades. Además no sabemos lo que opina la ciudadanía sobre los servicios ofrecidos, su calidad y su cantidad, ya que, a diferencia del sector sanitario, no se pregunta en absoluto sobre la satisfacción con el sistema de dependencia. De hecho, no hemos podido encontrar ninguna referencia válida sobre la opinión del ciudadano sobre el sistema de dependencia y su evolución reciente.
Los programas de sanidad
En primer lugar cabe decir que tanto la sanidad como la dependencia son temas que no están saliendo demasiado en el debate público. En este contexto, encontramos una marcada diferencia entre el programa del partido en el poder (aquí), que simplemente intenta salir del paso enumerando logros (escondiendo recortes) y generalidades, y los programas de los aspirantes (aquí, aquí, aquí y aquí), cada uno con su matices, pero ciertamente inspirados en diagnósticos recientes hechos desde la sociedad (véase por ejemplo el diagnóstico de AES).
Centraremos la discusión en los temas en los que los programas son más divergentes, soslayando el comentario de aquellos puntos en los que hay más coincidencia.
Acceso, derechos y gasto
Encontramos grandes diferencias en este punto. Contrasta fuertemente la posición de Podemos, IU y, hasta cierto punto, el PSOE que enfatizan el acceso universal con una cartera de servicios ampliada, la desaparición de las mutuas (no el PSOE) y también derechos como la eutanasia/muerte digna y un aborto menos restringido, el PP soslaya estos puntos. Finalmente, en Ciudadanos destacamos su calculada ambigüedad sobre el aborto y el acceso a la sanidad de los inmigrantes irregulares, pasándole la pelota a la UE (es decir tirando balones fuera). En cambio, si muestran una posición mucho más clara sobre la muerte digna.
Por otra parte, tanto Podemos como IU hablan abiertamente de aumentar y recuperar el gasto/inversión en sanidad pública, lo que me parece, acompañado de un cuidadoso ejercicio de eficiencia en el gasto/inversión una buena estrategia de futuro, dado que el sector sanitario es, sin lugar a dudas uno de los nichos de crecimiento de empleo en el futuro (referencia). Por otra parte, tímidamente el PP y abiertamente Ciudadanos apuestan por una cierta recentralización de competencias.
Información, transparencia, evaluación
Un punto en el que encontramos amplia coincidencia, con ligeros matices, es en la mejora del acceso a la información. No podía ser de otra manera: el mundo va en esa dirección. En este contexto, la tarjeta sanitaria integrada (válida en todas las comunidades), la receta electrónica y la historia clínica única son objetivos ineludibles. Créanme, como asegurado MUFACE (una mutua anclada en el pasado), usuario crónico del sistema, el tener una historia en cada hospital al que acudo (y que solo en mi cabeza este la historia conjunta) es ineficiente y, ciertamente, peligroso.
Por otra parte en todos los programas encontramos menciones, con grado de especificidad variable, a la transparencia y la mejora de la evaluación (a través de la creación de una agencia de evaluación de medicamentos o una agencia de evaluación de políticas y servicios sanitarios. Sin embargo, necesariamente debemos ser escépticos, ya se prometió hace cuatro años y prácticamente nada se ha hecho (véase aquí).
Organización, gobernanza y recursos humanos
En los temas de gobernanza y recursos humanos también encontramos diferencias sustanciales y en la mayoría de los casos un cierto El PP evita el tema, especialmente evita la gestión privada de servicios públicos y la colaboración Público-Privada (CPP) y solo hace menciones generales a la introducción de incentivos a profesionales y mejoras en la gestión. Podemos no aborda prácticamente el tema e IU plantea, en un marco federal, la participación de los ciudadanos a través de consejos de salud regionales. Obviamente, en ambos casos la CPP no es una opción.
El PSOE plantea reforzar la gestión pública del sistema, aunque (calculada ambigüedad) sin perjuicio de que el sector privado pueda tener un rol complementario (¿qué demonios querrán decir?). También plantea promover una estrategia de Buen Gobierno y Gestión y diversas medidas de promoción de personal, con cierto énfasis en la enfermería (lo que puede ser acertado, dado el ratio médico/enfermeras que tenemos en nuestro país).
Finalmente Ciudadanos es el que en este punto se muestra más ambicioso y específico. No descartando la colaboración Público-Privada, que sitúa en un segundo nivel, pone especial énfasis en una profesionalización meritocrática de la gestión. Respecto a los recursos humanos, plantea ligar incentivos a resultados, la participación en la gestión y regulación de conflictos de intereses (aunque no se detallen).
Copagos
Ciertamente un tema espinoso, que causa sarpullido tanto al gobernante como los aspirantes. Ello es debido a que (como el contrato único) es un tema que no se explica bien, ya que los copagos no tienen porqué ser recaudatorios, sino que pueden (deben) ser moderadores, contribuyendo a reducir el consumo innecesario de medicamentos, de servicios médicos o hospitalarios (aquí). En este sentido ningún partido se atreve a mencionar la introducción de copagos moderadores. De hecho ni PP ni Podemos mencionan el tema y Ciudadanos solo dice que no introducirá copagos no farmacéuticos. El PSOE plantea su revisión, dado que la evidencia muestra algunos signos de inequidad en los copagos introducidos en 2012 por el PP. Finalmente IU solo plantea la eliminación del copago relacionado con la salud mental.
Listas de espera
En general es un tema que no es central en ningún programa. Ciudadanos (creo) y Podemos no lo mencionan. El PP plantea un Plan Nacional de Reducción de Listas de Espera, el PSOE plantea vincular financiación y listas de espera. Finalmente, IU solo menciona medidas indirectas. En definitiva poco mensaje para la magnitud del problema, especialmente cuando los ciudadanos están cada vez más preocupados por el problema, ya que el porcentaje de la población que opina que el problema de listas de espera ha pasado de un 16,9% en 2011 a un 28,5% en 2012 y a un 34,2% en 2013.
Finalmente, disculparnos por no entrar en el detalle de cuestiones tan importantes como la estrategia de cronicidad, la farmacia, la salud mental, la asistencia primaria, la coordinación sociosanitaria (para una discusión véase aquí), la salud en todas las políticas, y la prevención de la pandemia del siglo XXI.
Los programas de dependencia
En lo que respecta a dependencia nuevamente los partidos de izquierda optan por enfatizar la recuperación del gasto en sanidad derogando los decretos de recortes, el establecimiento de la dependencia como un servicio esencial (recuperando la idea de cuarto pilar, PSOE) y la eliminación de copagos y el limbo de la dependencia (o diferencia entre personas con derecho y recibiendo prestación) por parte de PODEMOS. Frente a ello, el PP antepone como medida estrella un "Pacto de Estado por los Servicios Sociales que incluya un proceso de evaluación de la Ley de Dependencia en España y de su sistema de financiación, consensuado con las Comunidades", es decir un poquito de humo, y, finalmente, Ciudadanos plantea un Plan Nacional de Dependencia, agilizar el sistema y, como no podía ser menos, reflejo del alma mater de Ciudadanos, la centralización del sistema de dependencia.
Tal y como pasa en sanidad, en el resto de medidas los diagnósticos de los partidos aspirantes son relativamente coincidentes, en la línea de lo manifestados en los diagnósticos recientes (véase, por ejemplo aquí), y, por tanto, referimos al lector a los programas para un mayor detalle.
En conclusión, aquellos para los que una sanidad y un sistema de dependencia públicos y universales, con escasos copagos, con organización regional o federal, sea una opción prioritaria tiene diversas opciones de voto para ello. Alternativamente, aquellos para los que el acceso y la provisión pública no sean aspectos centrales y prefieran una cierta recentralización también tienen alternativas. Es su turno.
(1) Agradezco la colaboración, ayuda y consejo de Juan Oliva en la elaboración particularmente de este diagnóstico y en general de todo el post.