¿Es lícito dar "un pequeño empujón" a los pacientes para mejorar su salud?


empujon2De Pedro Rey (@pedroreybiel)

He empezado recientemente a colaborar con la iniciativa estadounidense "All of US" (antes conocida como Precision Medicine Initiative, PMI) como "behavioral scientist". El proyecto es extremadamente ambicioso, pues pretende reclutar una muestra representativa de al menos un millón de ciudadanos norteamericanos para hacer un seguimiento de su salud durante por lo menos diez años, usando, por ejemplo, su historia clínica digitalizada, su participación en cuestionarios sobre actitudes, hábitos y comportamiento e incluso a través del envío telemático directo de datos relacionados con la actividad diaria de los pacientes desde dispositivos electrónicos (número de pasos al día, patrones de sueño, presión arterial...), con el objetivo de desarrollar una medicina (más) personalizada, mediante el estudio de factores ambientales, de comportamiento (aquí es donde entro yo) y genéticos. El reto de conseguir que un grupo tan numeroso de pacientes acceda a compartir toda esta información con un proyecto de investigación de acceso público a investigadores y pacientes, pero en un entorno donde la medicina privada domina y las políticas sanitarias de "Obamacare" se está poniendo en cuestión, es formidable. Si, además de ello, se les pide que se mantengan involucrados con el proyecto y que cambien sus hábitos por otros más saludables, la cosa se pone difícil. Si encima cuando esta iniciativa de la administración Obama estaba lista para ser lanzada ha cambiado radicalmente el gobierno americano... A pesar de todo ello, el National Institute of Health (NIH), ha creído que la aportación de un grupo de economistas del comportamiento podría ser interesante para utilizar la psicología y los incentivos para conseguir la participación activa de la población en este proyecto común que (esperemos) puede suponer avances importantes en el conocimiento médico, a pesar de las reticencias individuales a dar acceso a información privada, a ser "molestado" para rellenar cuestionarios y demás. Como ya les hemos comentado en muchas ocasiones, es éste un ejemplo claro del problema de provisión de un bien público, donde el beneficio global es claro pero el beneficio individual puede no superar al coste de cada persona de colaborar.

Más allá de las dificultades, mi participación en esta iniciativa me ha supuesto también un problema ético. En particular, cada vez que recurrimos  a "trucos psicológicos"  que utilizan la información y los incentivos para fomentar que la gente haga aquello que hasta ahora no hacía, le vienen a uno a la cabeza palabras como "manipulación" y "paternalismo". A fin de cuentas, los economistas creemos en eso de la "preferencia revelada" y, por tanto, según nuestro modelo, la gente hace aquello que prefiere, por lo que intentar modificar el comportamiento puede entenderse también como un intento de cambiar nuestras preferencias. Pero, a su vez, si es relativamente tan sencillo modificar el comportamiento, ¿no será que los individuos no tienen unas preferencias tan formadas?, ¿no sería lícito utilizar la psicología para hacer ver a los individuos las ventajas de comportarse de una manera diferente?

El debate es importante. Respecto a la ética del uso de los incentivos, tienen aquí una buena entrada de M. A. Máñez. Respecto a la información y otros trucos, como muchos de ustedes sabrán, uno de los grandes impulsores de la utilización de la psicología en el diseño de políticas públicas es Richard Thaler, del que tanto les he hablado (aquí, aquí y aquí), y autor del famoso libro "Nudge" traducido al castellano (con cierta alegría) como "Un Pequeño Empujón".  La mayoría de las medidas diseñadas bajo este enfoque provienen de experimentos controlados de campo, lo que les da un valor añadido al tratarse de políticas basadas en la evidencia, que en este blog tanto defendemos por ser intuitivamente preferibles a la incertidumbre que puede crear la idea feliz del político de turno. Ejemplos conocidos de estas medidas son el añadir una frase a los formularios de declaración de impuestos que diga que "la mayoría de los contribuyentes pagan sus impuestos a tiempo", lo que se ha comprobado que, por un efecto de información y presión social, adelanta considerablemente la fecha en que los contribuyentes presentan su declaración. Otro caso conocido es el uso de las "medidas por defecto", por ejemplo y como pueden ver en el gráfico, con la espectacular diferencia observada en las tasas de donación de órganos entre aquellos países en los que la opción por defecto es que uno es donante (los siete países de la derecha, en azul), y aquellos en los que para donar tus órganos debes declararte donante explícitamente (los cuatro países de la izquierda, en amarillo). Parece que el evitar el pequeño coste que supone tener que firmar un consentimiento y el indicar como norma social que lo habitual es ser donante, es suficiente para que prácticamente todos los ciudadanos se conviertan en donantes.

donaciones

Algunas de estas medidas son tan fáciles de tomar, !y tan baratas!, que incluso en algunos países como el Reino Unido y Estados Unidos se han creado agencias gubernamentales, las llamadas "Nudge Units" (aquí y aquí), para inspirar importantes políticas públicas en ámbitos como el medioambiental, el sanitario o el ahorro personal que ayude a sostener los sistemas de pensiones. Si tienen interés, les recomiendo la lectura del libro "Inside the Nudge Unit" donde David Halpern, primer director de la agencia británica, describe la trayectoria de la agencia con sus logros... y sus sombras.

Como les digo, en los últimos tiempos ha comenzado un debate basado no tanto en el coste-efectividad de las "políticas de pequeños empujones", que en la mayoría de los casos es positiva, sino más bien en el problema ético de hasta qué punto se atenta contra la libertad individual al explotar la "falta de racionalidad" de los individuos. Tienen, por ejemplo, excelentes referencias sobre este debate aquí. De hecho, me sorprendió la cantidad de trabajos presentados en la última conferencia de la Economic Science Association (otro día les hablo de por qué la asociación internacional de economía experimental toma este nombre tan rimbombante... y tan ofensivo para otros economistas), dedicados a hacer una valoración cuantitativa de esta políticas que incluya también una valoración del coste ético de la falta de libertad. Entre ellos, destacó este artículo de Hunt Allcott y Judd Kessler. Pongamos un ejemplo de que no todas estas políticas son totalmente inocuas, a pesar de ser efectivas: las fotos de pulmones cancerígenos en las cajetillas de tabaco han ayudado a disminuir el número de fumadores pero, ¿alguno se plantea la molestia o el asco que puede producir ver estas fotos? ¿o el sentimiento de culpabilidad asociado a quienes no quieren, o no pueden, dejar de fumar, y se les insinúa de forma tan gráfica que su muerte es inminente?

Yo sigo sin tenerlo claro. Entiendo la necesidad de ser precavido al manipular a los individuos pero, ¿no es a fin de cuentas toda interacción social una manipulación? ¿Qué problema hay en realizar estas manipulaciones de una forma estudiada y sistematizada por el bien común?. Además, si la gente es tan fácilmente manipulable será que no sabe tan bien lo que les conviene y, por tanto,se les "ayuda" a tener en cuenta todos los costes y beneficios de sus acciones... Pero claro, ¿quién asegura que las manipulaciones se hacen "por el bien común"? ¿Quién vigila al manipulador?.

Hay 13 comentarios
  • Hola Pedro, me ha encantado tu artículo y lo he leído con gran atención de principio a fin...tiene mucho sentido lo que dices y de hecho me he apuntado para lectura el libro "el pequeño empujón".

    Personalmente ni me había fijado en el formulario de la declaración de la renta pero por supuesto si que había visto el horror de fotos que incluyen el las cajas de tabaco.

    Dices en el artículo que ha bajado la tasa de fumadores, y por tanto también la de gente que fuma pasivamente, no creo que el fin justifique los medios pero ante algo como fumar creo que está de sobras justificado.

    Me da igual que el fumador se pueda sentir cohibido o coaccionado, lo que hace es malo para él pero peor aún para la gente que le rodea: creo que es algo de sentido común así que respondiendo a tu pregunta, si, creo que es lícito dar un pequeño empujón a quien lo necesita.

    Tal vez tendría que revisar con más atención lo del sistema médico, pero teniendo en cuenta que te has unido al proyecto seguro que volveremos a ver artículos relacionados ¿Verdad?

    Muchas gracias por el curro de artículo y por sus referencias, terrible trabajo!

    un saludo

  • Gracias JAVI. Señalas el problema de las externalidades negativas sobre otros (en el consumo de tabaco) como una razón adicional para intentar inducir cambios en el comportamiento individual. Este beneficio del cambio inducido también debe formar parte de la valoración, pero implica un aún mayor riesgo paternalista al juzgar no sólo lo que es bueno para un individuo sino para la sociedad.
    No dudes que daré la lata con lo que vaya saliendo del proyecto 😉

    • Hola,

      Gracias por el artículo y por el anuncio de contarnos más sobre este proyecto. El debate que despierta sobre la legitimidad o no de una manipulación posible a través de estos mecanismos de incentivos es muy interesante.

      En el caso del fumador que apuntáis, y también en otros, atendiendo al coste que supone esta práctica para el SNS (entiendo que no hace falta referencia esta afirmación, peró sería muy fácil) y a los recursos limitados que operan como restricción en la toma de decisiones para éste, parece que cualquier consideración moral pudiera ser secundaria a la hora de establecer estos mecanismos.

      Gracias!

      • Gracias, JULIETA. He puesto el ejemplo de las cajetillas de tabaco porque es un caso claro que todos conocemos y que, a pesar de que lo tenemos incorporado, sigue surtiendo efecto cada vez que lo vemos, por lo que también sigue creando esa "desutilidad" para el consumidor. El que parezca obvio que los beneficios de la intervención superan a los costes no eximen de a responsabilidad de 1) medirlo bien para asegurarnos 2) plantear el debate ético de si, incluso en el caso de que los beneficios superen a los costes, el paternalismo es lícito.

  • Hola pedro.
    Lo primero es darte las gracias por incluir mi post en tu artículo. En el ámbito de la salud, como bien sabes, la modificación de comportamiento (sea como sea) es una de las claves para promover hábitos saludables, y por eso los nudge pueden ser una herramienta de cambio muy potente (demasiado en ocasiones).

    Por cierto, y ya que estamos con la traducción del término "nudge" te recomiendo un reciente informe del Banco Interamericano de Desarrollo sobre la economía del comportamiento en proyectos de salud. La traducción es muy buena: "empujoncitos sutiles".
    https://publications.iadb.org/handle/11319/6563

    Gracias de nuevo. Saludos

    • Encantado, Miguel Ángel. Sigo tus post sobre incentivos y éste me gusto mucho. Deberíamos estar en contacto.
      Por cierto, me encanta lo de "empujoncitos sutiles".
      Un abrazo.

      • Estupendo artículo Pedro. Muy interesante el análisis económico que haces de la Sanidad, buscando el ahorro haciendo hincapié en los hábitos saludables y en la educación de la Sociedad....Hay mucho trabajo por delante...hay q crear conciencia social y la gestión sanitaria también tiene q seguir esta línea...por ejemplo, los medicamentos deben tener las dosis exactas por prescripción ...se ahorraría mucho; habría q evitar tanta prueba diagnóstica, muchas veces a solicitud del paciente...El propósito de la educación es mostrar a la gente cómo aprender por sí misma. El otro concepto de la educación es adoctrinamiento. (Noam Chomsky)

  • Gracias por el articulo

    Creo que es un error pensar que somos homos economicus puros, y yo habria deseado que me hubieran empujado en algunas ocasiones. No entiendo como puedes llamar manipulacion cuando nos estan diciendo directamente que nos estan manipulando (es publico porque las opciones por defecto se cambian, no?)

    Tal vez haya que modelarlo como que el coste de la decision es demasiado elevado y el beneficio incierto, Estamos seguros que las pensiones se nos reduciran? Deberiamos invertir tiempo para investigar los mejores planes? Nos genera una ansiedad a corto plazo que deseamos evitar?

    Saludos,

    -J

    • Gracias, JUAN. La idea de la mayoría de estas intervenciones es realizarlas como un experimento controlado, con grupo de tratamiento y de control, de froma que quienes están siendo manipulados no sepan que lo son (ni que otros no lo están siendo) para medir bien, mediante asignación aleatoria a los tratamientos, el efecto causal de la intervención.
      Estoy de acuerdo en el punto de que se nos manipula constantemente y en que, ex-post, muchas veces preferimos el efecto por haber sido manipulados, pero eso no quita el peligro de ser paternalista.

  • ¿no es eso lo que hacen las empresas todo el rato con la publicidad y sus 'trucos'? Y no de temas precisamente saludables o beneficiosos para el 'influenciado'.
    ¿seria tambien paternalismo prohibir alguna publicidad? como ya pasa con el tabaco y no se si el alcohol en algunos casos.

    • Como digo en la entrada, cualquier interacción social tiene el efecto potencial de alterar el comportamiento individual y, por tanto, el saber hacerlo de una manera efectiva es una forma de manipulación, como por supuesto también lo es la publicidad. El problema ético del paternalismo, con el que no necesariamente estoy en desacuerdo, surge cuando alguien decide qué es lo mejor para uno y se actúa en consecuencia.

      • Si, esta claro, gracias.
        Llevado al extremo podria ser imposible promover o regular practicamente nada, mas alla del funcionamiento de los semaforos. Y aun eso seguro que se podria discutir.

  • La gran diferencia entre lo público y lo privado es que en lo público nos planteamos la duda de si es ético dar "un empujón" y en la privada lo hacen "a lo bruto" en la publicidad usando todos los medios subliminales o no...

    Soy partidario de las políticas basadas en la evidencia y en que desde lo público se trabaje con el objetivo de ser eficientes y ofrecer a los ciudadanos intervenciones costo-efectivas.

    ¿que en 10 años sabemos que fomentar el ejercicio incrementa los casos de gonartrosis de rodilla? Si no fomentamos el ejercicio la alternativa es más obesidad y más procesos crónicos... así que no tengo dudas "empujemos" pero "con xeito".

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