Análisis NeG de Programas Electorales: Sanidad (Otra Perspectiva)

De Pedro Rey Biel y Javier Rey del Castillo.

Complementamos la entrada anterior de Sergi Jiménez sobre Sanidad (aquí) con un enfoque inverso: analizar  las carencias que se observan en los programas electorales para afrontar los problemas que han afectado de manera más importante en los últimos años distintos ámbitos, tanto territoriales  como conceptuales, del Sistema Nacional de Salud, hasta convertirse en algunos casos en  el motivo de conflicto político más importante para los gobiernos de determinadas CCAA, como responsables de su gestión.

La expresión de esas carencias ha sido ampliamente reconocida, hasta el  punto de que un miembro de Ciudadanos expresó recientemente que “la sanidad no da votos en elecciones, los quita”. Los temas sanitarios no han ocupado un espacio temporal siquiera mínimo en los debates electorales y ocupan una pequeña proporción de las páginas de cada programa. Y todo ello pese a estar, según el CIS, en los primeros lugares entre las preocupaciones de los ciudadanos y haber sido una de las áreas de recorte económico más importante en los últimos  años (hasta  8.870 millones de euros, una caída del 12,6 del gasto sanitario público entre  2009 y 2013), y con repercusiones sociales más importantes y contestadas, en forma de aumento de listas de espera, exclusión de pacientes nacionales e inmigrantes de la cobertura sanitaria pública, aumentos generalizados de los copagos farmacéuticos, incluyendo por primera en ellos a la población pensionista, con una reducción aparejada de los consumos farmacéuticos, o reducciones importantes del personal  de los centros sanitarios que han afectado a la calidad de la atención del SNS.

En el análisis de cada uno de estos terrenos de conflicto cabe observar una posición diferenciada por parte del Partido Popular, frente al resto de partidos. Por una parte, para el PP la promulgación del Real Decreto-Ley 16/2012, supuso “el instrumento más útil y adecuado para sostener la condiciones universales y de calidad de nuestro sistema sanitario”, al que se sigue describiendo como “uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo” y, como consecuencia  de las medidas adoptadas en la propia norma, como “un sistema sanitario más justo…más universal…y más equitativo”. Por contra, para el resto de partidos la valoración sobre esa norma es la contraria, de manera que la propuesta de su derogación, que proponen de manera expresa el PSOE y Podemos, y su sustitución por otras normas en el caso de Ciudadanos e IU-Candidaturas de Unidad Popular, bastaría para resolver los problemas principales del SNS. Sin embargo, en los programas de uno o los otros, ni el análisis de los problemas ni las propuestas que se formulan alcanzan a poner en cuestión la situación del propio Sistema antes de esa norma.

Los terrenos que hemos elegido para justificar nuestro análisis son los siguientes:

1. La cobertura sanitaria y su carácter universal, en condiciones de “igualdad efectiva” previstas en las leyes.

El RD-Ley 16/2012 modificó sustancialmente el carácter universal y vinculado a la condición de ciudadanía española, aparejado a su financiación por impuestos generales, estableciendo la vinculación de la protección sanitaria a la condición de “asegurado”, reconocida por el INSS, y excluyendo de la protección del SNS a diferentes colectivos españoles (personas con un nivel de renta superior a los 100.000 euros anuales; mayores de 26 años sin empleo dependientes de sus padres; posteriormente también a los parados emigrantes españoles que permanecieran más de 90 días en el exterior). La condición de “asegurado” excluyó también del derecho a  la atención a los inmigrantes que no estuvieran registrados ni autorizados como residentes en España,  a los que en 2000 se había concedido el derecho a la asistencia sanitaria “en las mismas condiciones que los españoles” en tanto estuvieran “inscritos en el padrón del municipio en el que tengan su domicilio habitual”.

Por el contrario, el RD-Ley estableció que no se modificaba “el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que mantendrán su régimen jurídico específico”. Esos regímenes se caracterizan por disponer para sus afilados de regímenes de atención opcional a través de entidades de seguro privadas, y de un régimen diferenciado de financiación al margen de la del SNS, condiciones que constituyen la vía de ruptura formal y económica más evidente de la universalidad de la protección sanitaria en España.

Derogar el RD-Ley 16/2012, una propuesta que figura de manera expresa en los programas del PSOE y Podemos, y con distintos matices en los de Ciudadanos e IU, supondría acabar con las exclusiones en la cobertura sanitaria citadas previstas en el mismo, de entre las que las de los inmigrantes en situación irregular son las que han sido objeto de mayor atención mediática.

Sin embargo, la  eliminación de las diferencias de los regímenes de protección sanitaria especiales citados, cuya supresión sólo propone de manera expresa en su programa IU, es la amenaza  más importante para alcanzar la protección sanitaria universal en España, y es causante a la vez de duplicidades de cobertura sanitaria y excesos de gasto no controlados, dependientes de distintos ministerios.   La unificación del control de todos esos órganos en el Mº de Sanidad sería un primer paso que facilitaría, por el contrario, el paso paulatino a un verdadero sistema de protección universal;  una medida que, sin embargo, y pese a sus efectos meramente funcionales y transitorios, no se contempla en ningún programa  de los examinados, aunque Ciudadanos propone “crear una única base de datos de población protegida del SNS, asociada a una tarjeta sanitaria común” , propuesta que, por su propia redacción, no parece extenderse más allá de lo que ahora lleva a cabo, bajo el mandato del Mº de Trabajo y Seguridad Social,  el INSS respecto a  la población del SNS.

2. Organización territorial de la sanidad.

El Partido Popular propone “potenciar la figura del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud …aumentando su valor sanitario como máximo órgano de coordinación sanitaria de nuestro país, dando una mayor relevancia a sus decisiones y persiguiendo la máxima integración del conjunto de los servicios regionales de salud”.  Por su parte, Ciudadanos se compromete a dotar “al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de mayor capacidad de decisión y de ejecución de los acuerdos adoptados”, promoviendo su función de coordinación en diferentes terrenos, como la cartera de servicios y el acceso a fármacos, la definición de criterios de planificación estratégica de centros y nuevas tecnologías,  o la creación de nuevas unidades de referencia. Otros partidos, como el propio Ciudadanos, e IU, promueven la definición de un calendario vacunal común y otras acciones similares en distintos campos.

El funcionamiento del Consejo Interterritorial y la (in)capacidad de comprometer a las CCAA en el cumplimiento de sus acuerdos es una consecuencia de la definición de las competencias autonómicas llevada a cabo durante el proceso de descentralización, que duró veinte años, y se inició, en Andalucía y Cataluña, incluso antes de promulgarse la Ley General de Sanidad, supuestamente llamada a establecer las bases comunes de funcionamiento del SNS, y la definición de sus instrumentos de coordinación.  En esas condiciones, éstos, y en particular la constitución del CISNS, respondieron, y responden todavía, de manera preferente a los intereses por el funcionamiento independiente de  ésas y otras CCAA. Esto hace imposible dotar de ejecutividad a los acuerdos del CISNS  y otras acciones de éste en tanto  se mantengan sin variar sus características constitutivas, sin cuyo recambio propuestas como las citadas no pasan de ser buenos deseos sin ninguna posibilidad real de aplicación.

Una alternativa posible es imitar lo llevado a cabo por Canadá, donde en la Constitución de su sistema universal se establecieron cinco condiciones que debe guardar la atención sanitaria prestada por sus provincias (nuestras CCAA), definidas como “universalidad, portabilidad, accesibilidad, amplitud de la cobertura, y carácter público de la prestación de servicios”. De cada una de ellas está establecido un sistema de indicadores (p.ej., para la accesibilidad, ausencia de copagos establecidos de manera unilateral  por las provincias), cuyo control de su cumplimiento se lleva a cabo por el gobierno federal. Éste dispone a su vez de una parte de financiación condicionada al mantenimiento de esas condiciones. Este condicionante económico, pese a lo reducida que pueda ser su cuantía absoluta, parece imprescindible para que se mantenga efectivo el cumplimiento de esas condiciones comunes, y cabe pensar que sería igual de efectivo en el caso de la aplicación de los acuerdos de un órgano como el CISNS en el caso español.

3. Financiación.

Las propuestas en este terreno van desde “aprobar un modelo de financiación de la sanidad que garantice la cobertura de las necesidades reales y equilibrado” (PP), a “asegurar la suficiencia financiera… y alcanzar el 7% del PIB al final de la segunda legislatura… incluyendo mecanismo de financiación que se vinculen a las listas de espera y la mejora de la calidad del servicio ” (PSOE), “modificar el sistema de financiación para que los servicios sanitarios de las CCAA tengan una d financiación homogénea y equidad en prestaciones” , sistema que debe basarse sólo en impuestos, “sin introducir copagos que sean una barrera en el accesos a los servicios sanitarios públicos por razones económicas” (Ciudadanos), un “incremento del gasto público en sanidad de 8.800 millones de euros”  para cuya cuantía se proponen vías concretas de financiación (Podemos), o aumentar la financiación sanitaria “hasta alcanzar como mínimo el 7% del PIB”, además de “ acabar con el desequilibrio entre CCAA en gasto sanitario per cápita” (IU-Unidad Popular).

El gasto sanitario supone el 40% del presupuesto de la CCAA y es además  la causa principal de su déficit y su endeudamiento financiero y con los proveedores, facilitados por la ausencia de un conocimiento adecuado de cómo gasta cada una. Este último es un problema que sólo Ciudadanos se propone afrontar, creando “un sistema de información económico-sanitario específico, de acuerdo con un modelo común”, y un “ Observatorio en el Consejo de Política fiscal y financiera de gestión de los fondos destinados a la sanidad, y la propuesta de medidas fiscales que sean necesarias para garantizar su sostenibilidad financiera”.

La formulación de propuestas genéricas de una u otra cuantía para aumentar el gasto sanitario no supone garantía alguna de que con ello se vaya a producir sin más una mejora de la atención sanitaria. A su vez el actual entorno de reducción de déficit es previsible que se imponga, dejando escasa autonomía real en la gestión del gasto sanitario, que sólo un sistema de financiación sanitaria finalista, pero sometido a controles adecuados, podría probablemente proporcionar.

4. Organización y gestión de los servicios sanitarios.

Las propuestas aquí adolecen de la  misma ambigüedad y falta de precisión: “reforzar la gestión pública del sistema”  y dotar de un “rol complementario al sector privado” así como de una “estrategia de buen gobierno y gestión a las instituciones del SNS” (PSOE). “Gestión eficiente  con participación de pacientes, profesionales, proveedores, socios tecnológicos” y otros, y “atención preferente en centros de gestión pública directa y, de forma complementaria, en centros de titularidad privada” , evaluando “con imparcialidad y rigor  las experiencias de gestión privada de centros públicos iniciadas hace años”  (Ciudadanos) . Podemos propone una “ley de transparencia del sistema sanitario” , e IU “potenciar la Atención Primaria hasta alcanzar el 25% del presupuesto sanitario en 5 años”) y Ciudadanos “aumentar las partidas presupuestarias” de ese nivel de atención, sin explicar qué cambios organizativos y de gestión cabría esperar que se derivasen de ese gasto.

Tales propuestas parecen ajenas por completo a los problemas que se han derivado de la multiplicación descontrolada de “nuevas formas de gestión” en centros de nueva creación que propició la aplicación de la Ley 15/1997, de ese mismo título, y que se ha centrado finalmente de manera principal en la fórmulas de PFI y concesión administrativa. La multiplicación de éstas han terminado por desvirtuar cualquier planificación razonable de nuevos centros sanitarios en esas CCAA, y provocado conflictos, como el que tuvo lugar en la CA de Madrid, que evitaron la deriva de esas fórmulas hacia la privatización de la gestión sanitaria de una parte importante de los centros nuevos por los errores cometidos por la administración madrileña en la gestión del proceso.

Por otra parte, tales procesos han sido ajenos al mantenimiento de las formas tradicionales de gestión y sometimiento al derecho administrativo, considerado poco adecuado para la gestión del servicio público sanitario,  en los centros ya existentes propios del SNS. Modificar esas fórmulas de gestión exigiría cambiar la naturaleza jurídica de estos  centros, y para ello probablemente también la de los servicios sanitarios autonómicos. Ni una ni otra clase de disposiciones  legales están previstas en ninguno de los programas sanitarios examinados , por lo que las propuestas que se formulan en este terreno parecen carecer de cualquier eficacia real para evitar la situación y la deriva que se han comentado.

5. Organización de la prestación farmacéutica.

La mayoría de las propuestas se refieren a la extensión de los sistemas de compra centralizadas, bien en el  SNS en su conjunto, bien en cada una de las CCAA, para hacer posibles economías de escala  y, con ello, la mejora del “poder de gasto”  del Sistema en su conjunto y la reducción del mismo.  Todos los programas ignoran, sin embargo, los escasos resultados obtenidos para unificar los sistemas de compra, algo ya previsto en la Ley General de Sanidad, de 1986, si la opción por adherirse a un sistema de ese carácter se deja a la voluntad de cada una de las CCAA, sin establecer ningún incentivo ni mecanismo de inducción económica para forzar la voluntad de éstas, tendente siempre a obtener ventajas de manera individual por cada una;  lo que termina por producir efectos negativos globales  para el conjunto por la vía de los precios diferenciados aplicados por las empresas.

La posición de todos los partidos es favorable también a mantener lo que se ha venido en llamar  “modelo mediterráneo de farmacia”, consistente en conceder la exclusiva en la propiedad, no sólo el ejercicio,  de la oficina de farmacia a los farmacéuticos titulados, un modelo que ha sido repetidamente criticado desde los órganos de competencia nacionales. La influencia de los colegios de farmacéuticos sobre todos los partidos ha llevado también a que la mayoría de ellos propongan incluso ampliar la vinculación y las funciones de las farmacias en el ámbito del SNS, sin considerar ninguna alternativa posible a ese desarrollo sesgado que permite asociar los intereses públicos con el negocio privado.

En esa situación,  de acuerdo sobre generalidades entre los partidos pero falta de acierto en el diagnóstico y en las medidas a tomar, demandamos que al menos, como remarcó Samuel Bentolila (aquí),  las reformas santarias que sin duda se tendrán que llevar a cabo, sean sometidas a una debate previo amplio, evitando comportamientos como el que, con el desarrollo del RD-Ley 16/2012, realizó el PP al inicio de la legislatura anterior.  Un desarrollo, por otra parte, sólo posible en condiciones de mayoría absoluta, algo irrepetible ahora en todo caso con las nuevas perspectivas electorales.