El extraño caso de los inmigrantes sanos

detectiveLos lectores más fieles quizá recuerden una entrada muy comentada de Luis en 2009 en la que se destacaba la gran variación entre Comunidades Autónomas en las tasas de mortalidad infantil en España, usando datos de 2004-2006. En los comentarios, varios lectores proponían que parte de esta heterogeneidad regional podía deberse a la inmigración. Floren, por ejemplo, decía: “no me extrañaría que los inmigrantes tuvieran mayor tasa de mortalidad infantil”. Hoy quería retomar este tema con datos más recientes, centrándome precisamente en el papel de la inmigración.

Los datos que presento proceden de las partidas de nacimiento de todos los niños registrados en España entre 2007 y 2013 (excluyendo los partos múltiples): más de tres millones de recién nacidos. Me centro por tanto en medidas de salud neonatal: peso al nacer, prematuridad, y mortalidad fetal o neonatal. Durante estos 7 años, se observan en los datos unas 3 muertes fetales tardías por cada 1.000 partos, y unos 5 recién nacidos fallecidos durante las primeras 24 horas de vida por cada 10.000 nacidos con vida.

En primer lugar, sigue siendo cierto que hay una gran variación regional: la tasa de mortalidad neonatal recién descrita varía entre 0 en algunas provincias (ninguna muerte durante los 7 años) y 10 por 10.000 nacidos en otras. Y no se trata de que haya pocas observaciones: en la provincia con menos nacimientos durante este periodo (Soria) tenemos casi 5.000 recién nacidos. Esta variación se observa también en otras medidas de salud neonatal: la tasa nacional de prematuridad es el 6%, pero la provincial varía entre el 4 y el 7%. Y la fracción de niños nacidos con menos de 1.500 gramos de peso varía entre el 0.2 y el 1%.

¿Qué papel juega la inmigración? Para empezar, el 28%(!) de los nacidos en este periodo tiene al menos un progenitor nacido fuera de España. Los países más representados entre las madres son Marruecos, Rumanía y Ecuador (abarcando dos tercios del total de madres inmigrantes). Las figuras 1 y 2 muestran la tasa de muertes fetales tardías y mortalidad neonatal, en función del país de nacimiento de los padres.

Figuras 1-6
Figura1
Figura2 Efectivamente, como sospechaba Floren, las tasas de mortalidad son más altas (¡el doble!) entre los niños de padres inmigrantes. Las figuras 3 y 4 muestran dos medidas adicionales de salud neonatal: la fracción de recién nacidos con peso por debajo de 1.500 gramos, y la fracción de prematuros.
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Figuga3 De nuevo, las familias de origen inmigrante presentan peores resultados. Por cierto, todas estas diferencias son estadísticamente (muy) significativas. Hay dos excepciones: los recién nacidos de padres inmigrantes pesan más de media, y la proporción por debajo de 2.500 gramos es más alta que entre los hijos de nativos (figuras 5 y 6).
Figura5
Figura6 Desde luego, una razón para la mala salud de los hijos de inmigrantes podría ser que sus familias tienen un nivel socioeconómico más bajo que la familia “nativa” media. Efectivamente, mientras que el 36% de las madres nacidas en España tiene estudios universitarios, esto es cierto sólo para el 13% de las madres nacidas en el extranjero. El 21% de los padres nativos tienen una ocupación altamente cualificada, comparado con menos del 12% de los inmigrantes.

Para entender en qué medida las diferencias entre los niños de nativos e inmigrantes se deben a características observables de las familias, podemos comparar a los hijos de padres “parecidos”. Esto es fácil de hacer en un análisis de regresión. Así, podemos evaluar si las diferencias observadas en las figuras 1-6 se mantienen una vez “controlamos” por, por ejemplo: la edad del padre y la madre, sus niveles educativos y respectivas ocupaciones, el estado civil de la madre, el número de hijos anteriores, el tamaño del municipio, el año del parto, y el sexo del bebé.

Los resultados de este análisis de regresión los resumo en las figuras 7 y 8. Ahora presento la diferencia entre, por ejemplo, las tasas de mortalidad, entre hijos de padres nativos e inmigrantes, antes y después de controlar por características.

Figuras 7-8
Figura_nose
Figura_nose2 Curiosamente, el signo de muchas de las relaciones se invierte una vez que tenemos en cuenta las características de las familias. Por ejemplo, como se mostraba en la figura 3, la tasa de prematuridad es 0.5 puntos más alta para padres inmigrantes que para nativos. Sin embargo, es 0.2 puntos más baja si los comparamos con nativos de las mismas características (figura 8). Los hijos de inmigrantes parecen demasiado sanos, dado el (bajo) nivel socioeconómico de sus padres.

Este resultado es bastante conocido, con toda una literatura que abarca varias disciplinas documentando la “paradoja de los inmigrantes sanos” (the “healthy immigrant effect”): el hecho empírico de que los inmigrantes en países ricos (y sus hijos) presentan mejores niveles de salud que la población nativa, a pesar de su peor nivel socio-económico (ver por ejemplo aquí).

Entonces, ¿puede explicar la inmigración la variación entre provincias en salud neonatal? En una palabra: No. La figura 9 muestra la tasa de mortalidad neonatal (por cada 10.000 nacidos vivos) por provincias, y la proporción de padres nacidos fuera de España en la provincia. La asociación es débil (no significativa) y va en la dirección contraria a la esperada.

Figuras 9 y 10
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¿Qué puede explicar entonces la variabilidad regional? La pregunta sigue abierta, aunque la figura 10 puede dar pistas: la renta per cápita de la provincia sí que está correlacionada significativamente con la mortalidad neonatal.
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La magnitud de esta correlación sugiere que una diferencia de renta de 10.000 euros (como la que hay entre Córdoba y Barcelona) está asociada con 1 muerte menos por cada 10.000 nacidos, es decir, una tasa de mortalidad neonatal un 20% más baja (la media nacional es 5).

Me gustaría oír las opiniones de los lectores sobre otros posibles factores que pudieran ayudar a explicar la variación en salud neonatal entre provincias o regiones.

Hay 38 comentarios
  • Excelente artículo. Creo que en las provincias con mayor nivel de renta hay mejores recursos para facilitar el embarazo y el parto. Pero, por otro lado, ese mayor nivel de renta pueda condicionar un aumento de la edad media de las madres, lo que podría hacer que esos partos y embarazos fuesen más complicados.

    Un cordial saludo.

    • Gracias Gonzalo. Seguramente tienes razón, y habría que controlar a la vez por edad de la madre.

  • Descartando el tamaño de las provincias como factor (lo normal es que las provincias mas pequeñas presenten los casos mas extremos), un factor que no se si ha podido influir es como se han asignado la procedencia de los nacimientos.

    Si es por el hospital de nacimiento, nos podemos encontrar que los partos de alto riesgo de provincias pequeñas hayan sido derivados a hospitales de referencia de provincias mayores. Si la provincia de nacimiento se determina por la residencia de los padres este efecto no se observará.

    • Bueno, ya he visto en el artículo anterior que las comunidades pequeñas tienden a una mayor mortalidad infantil, lo que va en contra de mi hipótesis.

    • Buen comentario, gracias Alnair. En los gráficos que he mostrado, usaba la provincia del parto. Sin embargo, en los datos también se observa la provincia de residencia de los padres, con lo que se podría comprobar tu hipótesis fácilmente.

  • Uy! Gracias por recordar aquellos tiempos... (Con controles) una posible explicación de los gráficos 7-8 es que a los emigrantes tengan una mayor probabilidad de que se les mueran los hijos que hubieran sido prematuros. Es decir, observamos menos prematuros y de ahí que el peso medio sea menor. Pero, las diferencias en peso también se mantienen con controles? Probablemente una estimación en dos etapas: primero probabilidad de de supervivencia fetal o hasta 24 horas y luego probabilidad de ser prematuro. Haciendo algo así, puede desaparezcan las diferencias en prematuros. O, en la segunda etapa podríamos estimar los determinantes de los pesos, condicionados a la supervivencia. No tengo ni idea acerca de lo que pasaría con el nivel de renta. Gracias por el post Libertad!

  • ¿De verdad que consideráis la figura 9 como una correlación no significativa y a la figura 10 la consideráis significativa? A primera vista parecen las dos bastante no significativas. ¿Que coeficiente de correlación presentan las dos gráficas? Para ver si sólo es un problema de visualización.

    • Quizá debería haber sido más precisa. Lo que quería decir es que, cuando estimo una regresión lineal para "explicar" la diferente mortalidad entre regiones, la fracción de inmigrantes no resulta significativa al 90% de confianza, mientras que la renta per cápita de la provincia, sí. Pero es cierto que en ambos casos la correlación es débil: -0.12 en el primer caso, y -0.20 en el segundo.

  • Libertad, tres puntos.
    Espacio. Si entendí dl análisis, sus resultados están basados en datos provinciales, no de Comunidades Autónomas (Luis se había referido a CAs). Mi impresión es que diferencias entre unidades espaciales son más notorias cuanto más pequeñas son las unidades (punto confirmado por The Equality of Opportunity Project en EEUU -- ver http://www.equality-of-opportunity.org ). Así, en España hay diferencias notables entre provincias de una misma comunidad (p.ej. Andalucía). Hablar de diferencias entre unidades espaciales definidas arbitrariamente (todas las divisiones políticas son arbitrarias, fruto de accidentes históricos) es engañoso (como lo muestra el debate sobre la evolución de la desigualdad en riqueza e ingresos a nivel mundial y a cualquier nivel espacial menor).

    Tiempo. En el 99% de las cuestiones que interesan en ciencias sociales, lo importante es cómo las cosas han cambiado en períodos largos porque es la mejor manera de poder identificar el cómo X habría causado Y. Sí, para la discusión de políticas públicas, lo que observamos en un momento puede ser argumento efectivo, pero bien sabemos que las consecuencias se dan en un largo período de tiempo. En relación a su análisis, mi preocupación es por cómo han cambiado las poblaciones de las provincias (u otras unidades espaciales) en los últimos 50 años y apuesto a que las migraciones internas de España han sido importantes.

    Espacio y tiempo. Combinando los dos puntos previos, mi impresión es que si se quiere explicar diferencias entre unidades espaciales hoy, uno tendría que analizar provincias o mejor municipios en los últimos 50 años.

    • Gracias EB.

      Espacio: Efectivamente, la fuerza y la magnitud de las correlaciones variará si simplemente cambiamos el nivel de agregación. Pero esto puede ser tenido en cuenta en el análisis. Además, puede que para determinadas variables de interés, esté claro cuál es el nivel relevante: por ejemplo, el sistema sanitario es a nivel de CCAA.

      Tiempo: Estoy de acuerdo en que sería interesante analizar cambios en el tiempo (a largo plazo). Podríamos tomar, por ejemplo, cambios entre 1980-83 y 2010-2013. Una pista: a principios de los 80, la inmigración era prácticamente 0 en todas las provincias. Pero de acuerdo en que sería interesante estudiar cambios en salud, en vez de niveles. ´

      Espacio y tiempo: Hay datos a nivel de provincias y municipios desde mediados de los años 70, así que el análisis que propones en principio es factible, al menos para los últimos 40 años.

  • Buen artículo. Y qué hay de factores ambientales? Se puede correlacionar con los mapas de incidencia de ciertos tipos de cáncer? Creo que se presentaron también en este blog y ahí también había diferencias provinciales.

    • Gracias Miguel. ¿Te refieres a factores como polución/calidad del aire? Llevo tiempo intentando encontrar buenos datos con variación geográfica y temporal sobre calidad del aire en España, si alguien conoce de alguna fuente de calidad, le estaré muy agradecida si me la indica.

  • Por favor, no editar comentario anterior, tenía errores

    Uy! Gracias por recordar aquellos tiempos... (Con controles) una posible explicación de los gráficos 7-8 es que los emigrantes tengan una mayor probabilidad de que se les mueran los hijos que hubieran sido prematuros. Es decir, observamos menos prematuros y de ahí que el peso medio sea menor. Las diferencias en peso también se mantienen con controles? Podrías probar con una estimación en dos etapas: primero probabilidad de de supervivencia fetal o hasta 24 horas y luego peso. Gracias por el post Libertad!

    • Gracias Floren. Menos las regresiones para mortalidad fetal, las demás usan la muestra de nacidos vivos (es decir, las muertes fetales están excluidas). Las diferencias en peso se mantienen e incluso aumentan con controles (los hijos de inmigrantes pesan más que los nativos de media, pero mucho más que los nativos similares).

  • Excelente artículo.

    Me gustaría saber si las tasa de mortalidad infantil en cada comunidad autónoma se mantiene estable con los años o si varía considerablemente de un año para otro. En España, la mortalidad infantil es considerablemente reducida. La inmigración no tiene un efecto determinante en los datos de las comunidades autonomas, como bien ha demostrado en este artículo, y la renta también parece tener una alta dispersión.

    Cabría la posibilidad de que los datos no pudieran ser explicados estadísticamente por ser eventos de muy baja probabilidad: podrían ser cisnes negros (http://es.wikipedia.org/wiki/Teor%C3%ADa_del_cisne_negro).

    Que opina al respecto?
    Un saludo.

    • Gracias por el comentario Javi. Precisamente porque la mortalidad es muy baja, he presentado los resultados juntando los datos de 7 años de nacimientos, en vez de hacer el análisis a nivel anual. Sólo hay 2 provincias de 50 con 0 fallecimientos en la muestra que uso, y el total de muertes en las primeras 24 horas de vida es casi 1700. Otra forma de ver si hay información o sólo ruido en los datos de mortalidad es mirar la serie a lo largo del tiempo, y aquí si se observa que ha habido una caída muy importante en la mortalidad desde principios de los año 80, cuando morían 35 recién nacidos de cada 10.000 a nivel nacional, comparado con menos de 5 en los años más recientes disponibles.

  • Muy interesante. ¿Pueden existir diferencias entre los sistemas sanitarios por regiones? No se, se me ocurre por ejemplo (muy concretamente) que haya clases de preparación al parto más accesibles en unas comunidades que en otras o más o menos oferta.
    Después se me ocurren factores ambientales relacionados con vivir en una gran ciudad o en el campo que puedan afectar físicamente al embarazo (la contaminación, el estrés, los horarios, los tipos de trabajo...). Por ejemplo, embarazadas en las grandes ciudades pueden tener relación con tipos de vida más estresante ( ejemplo: trabajar en empresas más dinámicas...).

    Culturales? Porque también existen diferencias culturales entre regiones.

    Muchas gracias
    Ana

    • Gracias Ana. La calidad del sistema sanitario es sin duda un factor potencialmente importante. Por ahora lo único que he encontrado para medirlo es el gasto sanitario per cápita en cada CCAA. Los datos de calidad del aire no los he encontrado todavía. No sé si entiendo a qué te refieres con lo delas diferencias culturales.

      • Hola Libertad, te has planteado medir de otra forma la calidad del sistema sanitario que no sea con datos secundarios (por ejemplo con escalas de valoración respecto a distintas variables de los usuarios o de los trabajadores del sistema etc.? Obviamente es más costoso recoger esta información y requiere del diseño de cuestionarios etc pero es una sugerencia y además quizá te permite captar mejor información relacionada con el problema concreto).
        Respecto a la calidad del aire tampoco se donde puedes obtener datos, pero para medir factores como el estrés a lo mejor puedes utilizar proxies de consumo de ciertos medicamentos o del estilo.
        Con respecto a las diferencias culturales, quizá he utilizado un concepto demasiado amplio, pero me refiero a costumbres sociales en general que puedan influir.

    • Gracias Ernest. Como decía en la entrada de pasada, hay toda una literatura sobre este tema. Parece que al menos parte de la historia es que las personas con problemas de salud tienen menos probabilidad de emigrar.

  • Por razones laborales he recorrido casi todos los grandes hospitales de España, pero no os quiero asustar con la terrorífica experiencia. Lo que si puedo asegurar es que UNA sola persona, un jefe de servicio de un hospital de referencia, puede influenciar en la mortalidad de una region para bien o para mal. Tanto con su practica directa como con las carencias de formación de sus adjuntos y residentes. Afortunadamente las sociedades científicas miden sus indices de calidad y los que lo hacen mal, lo saben perfectamente.
    Lo que se suele decir (no se si hay datos cientificos) es que 500.000 de habitantes es un tamaño óptimo para un Hospital (Valdecilla). Los 300.000 de la rioja quizás se queden un poco justo y se pierda experiencia, o no permita la existencia de la mayoria de las súper especialidades.
    Respecto a las comunidades autónomas. En las súper especialidades en las que se necesita una población enorme, los hospitales de referencia están siempre encantados de recibir pacientes por motivos de prestigio científico con lo que atenúan el problema del reino de taifas que son las comunidades.

    Justo la semana pasada estuve en un curso de simulación clínica y los propios profesores explicaban por que se habían iniciado en simulación clínica debido a sus malos resultados como servicio a causa a la inexistente experiencia en casos complicados al reducirse en el numero de nacimientos.

    Me encanta el blog, y el estudio es muy correcto, pero para interpretarlo hacen falta profesionales clinicos.

    • Hola Fernando, gracias por compartir tu experiencia. Es muy interesante. Por supuesto que para ciertas preguntas hace falta conocimiento clínico y de la experiencia práctica, aunque hay otras que sólo se pueden responder con evidencia estadística. Un ejemplo que me parece muy interesante es lo que planteas del tamaño "óptimo" de la población a la que cubre un hospital. No veo cómo se podría responder a esta pregunta sin un análisis estadístico de los datos.

      También me interesaría si nos pudieras contar un poco más a qué tipo de prácticas te refieres que pueden hacer que un jefe de servicio afecte tanto a las tasas de mortalidad en un hospital.

  • Muy interesante pero creo que no has tenido en cuenta que la movilidad es un factor biológico muy determinante en las poblaciones. Con la movilidad es menor la posibilidad de descendencia con enfermedades genéticas deletereas, cuando los padres son de lugares diferentes claro. Los hijos de padres de diferente origen (genético) son más sanos y contrariamente aquellas poblaciones con muy baja diversidad genética (los judios por ejemplo) tienen una alta incidencia de enfermedades y muertes prematuras. La inmigración conduce a eliminar parcialmente eso, aunque identifiquemos a inmigrantes como del mismo sitio no es así y a este nivel pueden ser muy distintos (son más diferentes dos africanos de pueblos del Congo entre si que un andaluz y un alemán). El nombre que usamos en biología es heterosis o vigor híbrido y ha sido muy estudiado incluso en islas cróatas (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2080450/) y en mas sitios (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2652078/). Como siempre nos contaba el profesor de genética de poblaciones el mayor logro del siglo XX para evitar enfermedades en los niños no fueron las vacunas fue la bicicleta para ir a buscar moza al pueblo de al lado 😉

    • Jajaja, muchas gracias por el comentario Antón. Efectivamente, este factor del grado de diversidad genética entre el padre y la madre no lo he tenido en cuenta. Estoy de acuerdo en que sería interesante mirarlo. Creo que con la información de país y municipio de nacimiento de los padres se podría hacer algo, aunque como dices para los nacidos fuera de España, no observamos el municipio. Pero en principio los niños de parejas "mixtas", según tu hipótesis deberían estar más sanos que los de parejas nativas, que no es lo que se observa a primera vista (ver las figuras en la entrada).

      • Tienes toda la razón con ese dato de las parejas mixtas pero por lo que sé un origen mixto tiene una ventaja en la salud de los niños, es simple lógica. R Lewontin (http://authors.library.caltech.edu/5456/1/hrst.mit.edu/hrs/evolution/public/profiles/lewontin.html) siempre saca a colación los estudios del ejército norteamericano con los niños de sus soldados y trabajadores en diferentes países, esos estudios empezaron despues de la segunda guerra mundial y se ve que un padre ó una madre de otro país incrementa casi todos los indicadores desde el nacimiento e incluso el IQ. Aunque también supongo que no es lo mismo un padre ó una madre nativo y que esas diferencias puedan ser también ambientales y socioeconómicas. Un tema muy interasante, muy complejo y probablemente sin una sola explicación. Ahh y una pregunta de deformación profesional: ¿En las gráficas no poneis la desviación estandar, error estandar ni en las regresiones la R2? Sobre todo en medidas como peso al nacer daría una idea de la dispersión poblacional. Saludos y gracias por la entrada.

        • Hola Antón, gracias. Mi marido es norteamericano y tenemos unos niños sanísimos y listísimos 😉

          Respecto a las gráficas, la mayoría son tasas (proporciones), con lo que teniendo el número de observaciones, se puede calcular la varianza. En general, en las regresiones siempre pondría el error estándar acompañando al coeficiente de interés, en el caso de la entrada simplemente comenté la significatividad estadística de pasada. Como se trata de una entrada de blog, lo primero es que sea fácil de leer, aunque sacrifiquemos un poco de información importante. Si fuera un paper, claro que tendría que incluir todo eso.

  • Nos diferenciamos en miles de cosas y por lo tanto no debe sorprender que grupos definidos arbitrariamente por una o varias características se diferencien entre ellos. La igualdad, por suerte, no existe entre los humanos, de lo contrario la vida sería muy aburrida. Que la igualdad no exista per se no tiene ninguna consecuencia ética, aunque algunos humanos se preocupen mucho porque otros no tienen algo que ellos tienen y valoran. El problema de los preocupados es qué están dispuestos a sacrificar --de lo que ellos tienen, no de lo que otros tienen-- para ayudar a los que carecen de ese algo valioso.

    Desde el punto de vista de las ciencias sociales, el primer problema es cómo describir los fenómenos que observamos (u observados por otros y registrados de alguna manera) y el segundo cómo explicar las diferencias entre humanos (a nivel individual y a nivel de grupos) relacionadas con esos fenómenos. Los avances en resolver ambos problemas todavía son insuficientes y no está claro que alguna vez logremos ponernos de acuerdo siquiera en los criterios para considerar satisfactorias las propuestas de los científicos. Insisto en distinguir entre ciencias sociales y políticas públicas porque las primeras buscan conocimiento y las segundas buscan cambiar (con suerte mejorar, pero me conformo con no empeorar) las condiciones de vida de los residentes de un territorio arbitrario.

  • Libertad, muchas gracias por otra contribución muy interesante. Me pregunto si los datos dan para diferenciar entre grupos de inmigrantes de distinto origen (p.ej. continente o país). Si los resultados varian en función del país/continente de origen quizás nos dé alguna pista sobre la explicación de la paradoja.

    • Hola Francesc, claro, sabemos el país de origen exacto para cada progenitor, y los resultados sí que varían de unos a otros. Mira el paper de Lidia que enlazo en la entrada, ella ha mirado precisamente lo que sugieres, comparando inmigrantes Ecuatorianos y Rumanos, y concluye que al menos parte del "healthy immigrant effect" es selection.

  • Libertad,
    Muy interesante. Un tema relacionado que me parece muy interesante es el de parir en casa (en vez de en un hospital). No se si tienes datos o si esto es todavía muy raro en España, pero en algunos países desarrollados es un fenómeno en auge.
    En relación con tus gráficos, es posible que los inmigrantes sean más proclives a tener a los hijos en un hospital, controlando por otros factores.
    (Es un tema complejo porque hay selection, pero he visto estudios donde comparan partos en casa y partos en hospital de bajo riesgo.)

    • Hola Berta, gracias, sí que está disponible esta información, pero hay poquísima gente que pare en casa.

  • Si, y es hipótesis, la "mejor salud relativa" de los inmigrantes surge del hecho de que "emigrar" es un acto que produce selección positiva: deben emigrar más los más sanos. Entonces, también los flujos migratorios nacionales (muy muy significativos hace 1 o dos generaciones) también deben jugar un papel.

    En esa hipótesis, las tasas de mortalidad deberían ser mayores en áreas "generadoras" de emigración interior y menores en áreas receptoras de inmigración (como la renta per capita actual es un muy buen predictor de regiones generadoras y receptoras de inmigración eso podía explicar la correlación que aparece en tu análisis).

    Es obviamente hipotético pero aplicar la idea de "the healthy inmigrant effect" a las inmigraciones "interiores" podría explicar las variaciones que encuentras (aparte de lo "sanísimo" que es, mentalmente, considerar "inmigrantes" también a los que llegamos hace una o dos generaciones a Cataluña o el País Vasco).

    • Gracias José Pablo. Buena idea lo de aplicar el análisis del "efecto inmigrantes sanos" a las migraciones interiores.

  • No se olviden de un elemento importante: el aborto.
    Tal vez, las inmigrantes aborten en mayor proporción (ceteris paribus), lo que hace que los supervivientes (esto es, los que llegan a nacer) sean más sanos.

    • Gracias. De hecho, tienes razón en que las tasas de aborto son más altas entre las madres de origen inmigrante.

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