El vodevil de la sanidad madrileña (I): Un ejemplo de mal diseño

El vodevil de la sanidad madrileña (I): Un ejemplo de mal diseño

El espectáculo que hemos presenciado en los últimos meses en relación a la sanidad madrileña es digno de un vodevil. O al menos lo sería si no estuviéramos hablando de un tema tan serio. El último acto (por ahora) es la paralización del procedimiento de externalización por parte del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad de Madrid que podría posponer el proceso hasta dos años. Pero esto se suma a otros errores que son difíciles de comprender.

Como todos sabemos a estas alturas, el gobierno de la Comunidad de Madrid está embarcada en un proceso de externalización de los servicios sanitarios en algunos hospitales y centros de atención primaria. Como discutimos hace unos meses este procedimiento se ha llevado a cabo con total opacidad, sin consultar a expertos ni a muchos de los colectivos involucrados en la provisión de la sanidad. Este no es un tema secundario. Las bondades de la externalización dependen mucho de la manera en que se lleve a cabo. Como discutió Sergi Jiménez en una entrada anterior, el modelo Alzira demuestra que sin un buen diseño, los beneficios de la externalización pueden ser inexistentes. Ejemplos como el caso británico tendrían que ser la referencia del análisis necesario para tomar este tipo de decisiones. Esto no se hizo y así se fraguó el vodevil de la sanidad madrileña.

Recordemos que la externalización de los servicios sanitarios en la Comunidad de Madrid comprendía seis hospitales (Infanta Sofía, Infanta Leonor, del Sureste, el del Henares, Infanta Cristina y del Tajo), que se dividieron en cinco lotes. Cada hospital era un lote excepto los dos últimos, que formaban parte del mismo. Las empresas participantes en la subasta debían tener una experiencia de al menos cuatro años y aunque podían pujar por todos los hospitales solo podían terminar gestionando dos. La valoración de la licitación basaba el 50% en el precio y el otro 50% en la calidad y consistía en una concesión de 10 años improrrogables.

La licitación terminó con un resultado más que decepcionante. Solo tres empresas pujaron: Ribera Salud por el Hospital Infanta Leonor y Hospital de Arganda, Sanitas por el Hospital del Henares; y HIMA-S.Pablo por los Hospitales del Norte y el lote conjunto del Hospital Infanta Cristina y Hospital del Tajo. El precio máximo prácticamente coincidió con el precio ofrecido y, sorprendentemente, para ningún hospital hubo más de una puja, quedando uno de ellos desierto.

Hay varias interpretaciones de este resultado. Algunos han sugerido que ha habido colusión entre las empresas que se presentaban a estas subastas. Aunque el resultado es coherente con una estrategia de división del mercado, el resultado por si mismo no es evidencia de ello. Una interpretación mucho más probable es que la precipitación y el desconocimiento de los principios básicos de la economía de la regulación hayan conllevado un diseño anómalo que ha dejado a muchos de los posibles participantes fuera de la licitación. Además, muchos de los defectos de diseño de este procedimiento es probable que tenga efectos en el desarrollo posterior de estas concesiones. Esta percepción es coherente con el reciente informe de la difunta CNC que muestra que este procedimiento de licitación desoyó la gran mayoría de sus recomendaciones para la licitación de estos servicios. En el resto de esta entrada me concentro en problemas de diseño de la regulación de estos servicios y en la segunda parte hablaré de los problemas específicos de la licitación.

De manera populista, algunos han comparado la externalización de la gestión sanitaria con la externalización de la recogida de basura. Esta sinrazón es probablemente el origen de muchos de los errores que se han cometido en la Comunidad de Madrid. La gestión de residuos urbanos es un servicio que tiene características muy distintas. Por ejemplo, existe un gran número de empresas que pueden participar en la licitación, las características del servicio y su calidad son relativamente fáciles de definir y la empresa ganadora no comparte el mercado con otras empresas privadas o públicas. La sanidad es un caso muy distinto. Como pone de manifiesto el informe de la CNC, en el año 2011 había en Madrid 82 hospitales con un total de 22136 camas. De estos hospitales, 35 eran públicos con un total de 14982 camas. Por tanto, una empresa que obtenga la concesión competirá tanto con hospitales públicos como privados de la región. La cuota de mercado entre hospitales privados a fecha de 2013 por número de camas se puede apreciar en el siguiente gráfico.

cuota hospitales privados madrid
Cuota de mercado de los hospitales de la Comunidad de Madrid, por número de camas. Fuente: “Aplicación de la Guía de Contratación y Competencia en los procesos de licitación para la provisión de la sanidad pública en España” de la CNC.

Medir la calidad es además algo complicado. La Comunidad de Madrid impuso un conjunto de requerimientos (mantener al personal de los hospitales, etc) y fijo unos requisitos mínimos de calidad que cada uno de los hospitales debía satisfacer.

Minimos de calidad
Indicadores sobre los que se fijan criterios mínimos calidad. Fuente: “Pliego de prescripciones técnicas para la contratación de la gestión, por concesión, del servicio público de la atención Sanitaria especializada correspondiente a los hospitales universitarios Infanta Sofía, Infanta Leonor, Infanta Cristina, del Henares, del Sureste y del Tajo”, Anexo 5.

Un inciso que quiero hacer es que como en todos los casos en que se quiere medir la calidad en un tema tan complejo como la sanidad, uno se basa en indicadores. Como es bien sabido (un ejemplo recientes es Fryer y Holden (2012)) basar los contratos en algunas dimensiones proporciona incentivos a mejorar esos indicadores y disminuye los incentivos a proporcionar calidad en otras dimensiones que son más difícil de remunerar. Además, las empresas reciben un pago fijo por paciente atendido. Como es bien sabido, este tipo de contrato da muchos incentivos a las empresas a reducir costes pero a veces eso sucede a costa de sacrificar la calidad. Es por tanto esencial que todas las dimensiones relevantes estén recogidas en la tabla anterior y que además cada una tenga el peso correcto.

Sin embargo, tal y como recoge el informe de la CNC, los procedimientos de externalización “desarrollan de modo muy sucinto los controles de calidad y la penalización efectiva que puede ocasionar para la remuneracion del adjudicatario el incumplimiento de los estándares, lo que favorece la discrecionalidad administrativa y la percepción del riesgo regulatorio de los licitadores”. O sea, un error de libro que se hace aún más patente por el hecho de que las concesiones son por 10 años a pesar de no necesitarse inversiones, dado que los hospitales fueron inaugurados alrededor de 2008. Pero las cosas se ponen peor si además tenemos en cuenta que el incumplir esos estándares de calidad implica una reducción máxima del pago (per cápita) que recibirá la empresa concesionaria de solo un 20%. Es decir, que una empresa seguirá cobrando el 80% del importe independientemente de que no cumpla los requisitos de calidad. Una receta para el desastre, vamos.

La convivencia de varios tipos de hospitales genera otros problemas que no suceden en el caso de la recogida de residuos. Los pacientes pueden optar por ir a otros centros. El mecanismo de “facturación intercentros” pone un precio que el hospital debe pagar si “sus” pacientes son atendidos en otro centro, originando incentivos para que los hospitales decidan invertir en calidad y así retener a sus pacientes o captar a nuevos. Esto plantea varios problemas. Primero, la sanidad es un bien de confianza (tal como definí en una entrada anterior). Por ello, los pacientes podemos valorar mejor la calidad de algunos servicios (sala de espera, habitación individual, etc) que otros que tengan que ver con el servicio sanitario. Esta diferente percepción puede conllevar una mala asignación de recursos en los hospitales que quieran captar nuevos pacientes. Segundo, en la medida en que los precios no estén fijados con los criterios adecuados los hospitales se especializarán en aquellos procedimientos mejor remunerados.

Globalmente, podemos concluir que la manera en que se diseñó la regulación de estos hospitales no tenía buena pinta. Y eso era antes de ver el resultado de la subasta...

 

 

Hay 15 comentarios
  • Si lo que se expone en este artículo es cierto (y parece más que razonable que lo sea) sólo queda dilucidar en que cuadrante de la célebre matriz de Robert Cipolla (http://cantrip.org/stupidity.html?seenIEPage=1) se encuentran los responsables del desaguisado. Otros quizás lo llamen ideología vs. interés.

  • No me parece que la objección más importante sea el diseño de los incentivos (20% de la prima) y en particular de sus criterios mínimos de calidad . Lo digo a la vista de otros "ejemplos de externalización" no citados en el informe del T. de la Competencia, como sería el concierto o contrato de Muface/Isfas/ de AE+AP con aseguradoras privadas : procedimento de adhesión sin competencia, a un precio per cápita muy superior al del modelo Alzira (770 €/año por 639 €, canon incluido) y con unos criterios de calidad que solo suponen el 3% de la prima

  • El problema es, en definitiva, si la Comunidad de Madrid dispone o no de un supervisor capacitado para fijar bien las condiciones de la concesión, vigilar su cumplimiento y, llegado el caso, sancionar a la empresa concesionaria, retirándole incluso la concesión. En principio, no tendría por qué ser perjudicial para los intereses colectivos que un hospital público se concesionara a una empresa privada, siempre y cuando alguien por parte de la Administración supervisara bien el proceso. Y, todo apunta a que eso es lo que está fallando. Este artículo es interesante: http://www.otraspoliticas.com/politica/%c2%bfsanidad-publica-o-privada

    • El tema siempre es el mismo. Ninguna administración actúa siguiendo lo que se pide a la CAM. Ni evidencia científica, si supervisores capacitados ni nada. Cuando la CAM hace algo que va contra la ideología de uno nos ponemos exquisitos a exigir evidencia científica, a pedir supervisores más allá de lo que la LCSP exige, a paralizar por posible irreveribilidad. ¿Dónde estaban todos estos cuando se licitó el Castor? Ya, que eso lo licitó el PSOE.

      Un saludo.

      • @vellana

        Puede que eso sea cierto en muchos casos (que no se sea igual de exigente siempre con todas las administraciones), pero convendrá conmigo en que es algo que debe corregirse, independientemente de ideologías.

        Las administraciones públicas manejan fondos públicos, y por tanto deben ser rigurosas, transparentes y actuar en base a criterios sólidos, basados en la evidencia, y consultando en la medida de lo posible a los ciudadanos y a los colectivos profesionales implicados.

        Nada de esto se ha cumplido en la privatización emprendida por la CAM.

        • Partiendo del hecho de que gestores público como tales no hay y España se caracteriza por una mínima o total ausencia de independencia en sus instituciones (como ejemplos, el nuevo regulador de competencia y tecnologías y el BdE en la anterior etapa), resulta dificil esperar una institución que pueda proporcionar esa objetividad. Si a eso añadimos la nula corresponsabilidad de los políticos y la ausencia de sanciones a sus decisiones...poco se puede esperar. Quizás, igual que l proceso de externalización aboga por no tener médicos funcionarios, podríamos incidir en que los gestores públicos no fueran políticos.

  • De vodevil es el auto que paraliza el procedimiento. Se habla de cosas peregrinas, como la irreversibilidad del proceso ¿dónde está la justifiación de la irreversiblidad? ¿en el coste que tendría ejecutar una sentencia contraria al procedimientos? ¿Van a pagar ellos el ahorro que según la CAM se pierde por no firmar los contratos?
    En definitiva, lo que dice el tribunal es que como ellos, los jueces, son incapaces de dictar sentencia en un tiempo razonable, tiene que pararse la administración, haciendo irreversible, eso sí, la situación actual.

    Por otro lado, ninguna de las críticas que se exponen en el artículo tienen que ver con el resultado de la licitación. Es más, van en sentido contrario al resultado de la licitación. Si todo el proceso está mal diseñado e iba en beneficio de los posibles adjudicatarios ¿cómo es que ha habido tan pocos licitadores? ¿No será que el punto de vista de los críticos con el proceso está bastante alejado de la realidad de las empresas que podrían prestar el servicio?

    Ni el auto judicial ni el resultado de la licitación van en el sentido de las críticas que se exponen en el artículo; además, todas las críticas se refieren a condiciones que se concían con anterioridad a ambos hechos. Pero da igual, aprovechando que el Pisuerga pasa por Valladolid hagamos lucimiento de nuestra ideología (vamos, que poner a Marhuenda-Platón como inspirador del procedimiento y fuente de los así llamados "errores" es de aurora boreal)

    Un saludo.

    • El que las reglas no estén bien claras no ayuda a la participación en el procedimiento. Además, tal y como comento en la segunda parte de esta entrada hay más errores que han contribuido a que se presentaran tan pocas empresas al concurso.
      En cualquier caso, el objetivo de esta entrada no era discutir la judicialización del proceso.

    • "Pero da igual, aprovechando que el Pisuerga pasa por Valladolid hagamos lucimiento de nuestra ideología "

      Traducido a la lengua común: ignoremos los dictados de la teoría económica y dejémoslo estar. Total, ¿para qué se habrán dedicado mentes brillantes a estudiar estas cuestiones? O aún mejor, ¿por qué cuestionar las licitaciones? Dejemos simplemente de pensar, que ya lo harán nuestros gobernantes por nosotros!

  • He sido durante muchos años proveedor del sistema sanitario en sus versiones centralizadas y transferidas. Desde atención primaria a servicios radiológicos, informáticos, tarjetas sanitarias, etc.

    A mi modo de ver el sistema sanitario autonómico no será económicamente sostenible en una era presupuestaria glacial como la que estamos comenzando a vivir.

    Sólo lo es si el sistema puede pagarse sustanciales niveles Estructurales de derroche e irracionalidad. Por ejemplo, tener tarjetas sanitarias en un país con DNI electrónico no se le puede explicar a nadie con la cara seria.

    En este asunto --como en Educación y Seguridad y en concesiones de espacios públicos (demaniales y espectro)-- hemos vivido un desvarío conceptual del cual se deriva la mayor parte de nuestro "performance" diferencial con otros países de nuestra órbita.

    En este "performance diferencial" incluyo la corrupción que estructuralmente incontrolable con tantos centros decisorios.

    Capítulo aparte merecería reestudiar la legislación laboral pública y sus diferencias con la privada (excluyo ciertos puestos realmente funcionariales).
    Los gestores públicos estatales, en mi experiencia, son iguales o mejores que sus homólogos del sector privado porque trabajan con muchas más restricciones.

    Reducirlas evitaría muchos problemas que explican parte del por qué se impulsa la transferencia de lo público a lo privado.

    En esto también funciona lo de cortar el nudo gordiano o...to think out of the box.

    Saludos

  • Estimado Gerard,

    Está claro que las cosas se podrían haber hecho mejor.

    Sin embargo, ¿cuáles los criterios de calidad de la sanidad pública? ¿y sus incentivos? ¿y la competencia entre centros dónde queda en la gestión pública? ¿y los castigos si la calidad no es la adecuada?

    Dado que lo que se plantea es el paso de una gestión pública a una privada, la comparación relevante, en mi opinión, debería ser entre el modelo antiguo y el nuevo modelo propuesto.

  • Los criterios de la sanidad, pública o privada, deberían ser los mismos bucéfalo. Coincido con Gerard en que es dificil medir el producto final y la calidad en aquellas áreas en las que es sector público ofrece este bien. En el caso de la sanidad, hay un sinfin de indicadores que pueden utilizarse: desde ratios de supervivencia o mortalidad (ver http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/trapped-in-mediocrity-the-damning-verdict-on-the-nhs-as-report-reveals-14-hospitals-had-higher-than-expected-mortality-rates-8711125.html y http://www.bmj.com/content/318/7197/1515), pasando por las famosas listas de espera e incluyendo encuestas de satisfacción de pacientes que permitan analizar cómo valoran los pacientes (al fin y al cabo los usuarios o clientes) la intervención, atención recibida, estancia, ... (los famosos PROMS británicos). Y...sobre todo, existiendo un organismo independiente que evalúe este tipo de indicadores (algo en lo que España está a años luz de los países más desarrollados)

  • Me ha parecido muy interesante el artículo, mi más sincera enhorabuena, se ha escrito mucho y de todas las calidades, y ambas partes de esta temática invitan mucho a la reflexión, sobre todo desde el punto de vista de combatir las metáforas simplistas (como la equiparación con el sistema de recogida de basuras).

    ¡Enhorabuena!

    ¡Un saludo!

  • En este que tu llamas vodevil , hay actores y público del cual no hablas, tan importantes como para valorar , que lo publico y universal esta por encima de cualquier modelo de vodevil en gestión que se pueda proponer, sino para que votamos a los gestores políticos, para que nos gestionen , no. Pues votemos a Sacir Vallermoso, Entrecanales, RiberasSalud, , o en un más a más, al señor Botin, Ibarras y compañías, no seamos incautos, que con la que está cayendo...

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