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Mortalidad Infantil: ¿Son algunas CCAA demasiado pequeñas?

Trabajando con el excelente equipo de McKinsey en el proyecto de Sanidad del que os hablaba antes Pablo Vázquez (y que presentamos el lunes) encontramos un fact explosivo. Tan explosivo, que preferimos quitarlo de la presentación por el peligro de que nos desviara del mensaje que queríamos transmitir. Pero no me resisto a contároslo aquí. Ahí va el gráfico:

cuadro_mortalidad_infantil

Como veis, a priori, un hecho muy interesante: en el que quizás es el indicador de calidad sanitaria más fiable y útil, la mortalidad infantil, hay una variación del 80% entre los mejores y peores resultados.

¿Interpretaciones?  Me encantaría escuchar las vuestras. La mía: me parece que algunas comunidades autónomas son demasiados pequeñas. La correlación entre población y mortalidad es -.26.   La mortalidad media en las comunidades de más de 2 millones de habitantes (Andalucía, Cataluña, Madrid, Valencia, Galicia, Castilla y León, País Vasco, Canarias, Castilla la Mancha): 3.6 por 1000 nacimientos (mediana:3.3). La mortalidad media en el resto, es decir, menos de 2 millones: 4.1 por 1000 nacimientos (mediana: 4.1). LA figura siguente muestra estas medias: la clase "0" es menos de 2,0000 y la 1 es por encima de 2 millones.

mortalidad_poblacion_infantil

Por supuesto, hay outliers importantes: Cantabria, muy pequeña, excelente resultado (3.0). Andalucía, grande, malo (4.4). Y el tamaño muestral es muy pequeña (¡no, no voy a publicar el análisis en el JPE!) Pero intriga, ¿no?.

He estado jugando un poco con las cifras en STATA. Os mando una figura que muestra los valores en un plot (en logs) y la tendencia. La tendencia es claramente negativa, aunque al final vuelve a subir por el mal resultado Andaluz.

mortalidad_poblacion

Si la correlación es causal (y me encantaría oir vuestras hipótesis) esto es un problema serio. Querría decir que las fronteras administrativas matan, y que es urgente encontrar formas de transferir a enfermos (y no solo parturientas) a hospitales de referencia, independientemente de la circunscripción administrativa. Por daros el orden de magnitud (pero por favor, con muchos granos de sal, sabemos que es una correlación, pero nada de causalidad): si fuera causal, de las 1923 muertes de recién nacidos al año (estimados por mi con cifras del INE, es decir puede estar mal), se podrían evitar, si todos tuvieran la tasa de mortalidad media de las CCAA de mas de 2m de habitantes, 200 muertes (cuidado que esto incluye 'mejorar' a Andalucía, grande pero muy por debajo de la media, y ya hemos visto que sus números son horrorosos).

Aparte de esta interpretación concreta, podemos pensar en el tema general del tamaño optimo de un país, o una circunscripción geográfica. Recordareis muchos el trabajo de Alesina, al respecto (el QJE del 97, el QJE sobre “currency areas”, un libro, y un handbook chapter del 2005 ). Su argumento: el beneficio de mayor tamaño es económico tanto por el tamaño del mercado (como dijo Adam Smith, “the division of labor is limited by the extent of the market”) pero este beneficio disminuye con la integración comercial. Hay otro beneficio, de acuerdo con Alesina, que son las economías de escala en la provisión de bienes públicos. Si el país es mas pequeño, la provisión de servicios sanitarios, de univeridades etc. va a ser muy cara. En términos españoles, si cada región quiere tener su propia universidad de elite serán todas, inevitablemente, mediocres.

Los costes, para Alesina, de un tamaño grande son debidos a la heterogeneidad de preferencias. Los vascos y los andaluces pueden tener diferentes preferencias y es bueno que su gobierno imponga diferentes reglas.

Mi conclusión, de estas cifras de mortalidad infantil, pero también de observaciones casuales sobre universidades, es que nos hemos pasado. La Rioja, por dar el ejemplo mas obvio, con 317,000 habitantes, es demasiado pequeña.  Si vamos a preservar la configuración actual, tenemos que encontrar formas de formar ‘superregiones’ que colaboren en ciertos temas.