Mortalidad Infantil: ¿Son algunas CCAA demasiado pequeñas?

Trabajando con el excelente equipo de McKinsey en el proyecto de Sanidad del que os hablaba antes Pablo Vázquez (y que presentamos el lunes) encontramos un fact explosivo. Tan explosivo, que preferimos quitarlo de la presentación por el peligro de que nos desviara del mensaje que queríamos transmitir. Pero no me resisto a contároslo aquí. Ahí va el gráfico:

cuadro_mortalidad_infantil

Como veis, a priori, un hecho muy interesante: en el que quizás es el indicador de calidad sanitaria más fiable y útil, la mortalidad infantil, hay una variación del 80% entre los mejores y peores resultados.

¿Interpretaciones?  Me encantaría escuchar las vuestras. La mía: me parece que algunas comunidades autónomas son demasiados pequeñas. La correlación entre población y mortalidad es -.26.   La mortalidad media en las comunidades de más de 2 millones de habitantes (Andalucía, Cataluña, Madrid, Valencia, Galicia, Castilla y León, País Vasco, Canarias, Castilla la Mancha): 3.6 por 1000 nacimientos (mediana:3.3). La mortalidad media en el resto, es decir, menos de 2 millones: 4.1 por 1000 nacimientos (mediana: 4.1). LA figura siguente muestra estas medias: la clase "0" es menos de 2,0000 y la 1 es por encima de 2 millones.

mortalidad_poblacion_infantil

Por supuesto, hay outliers importantes: Cantabria, muy pequeña, excelente resultado (3.0). Andalucía, grande, malo (4.4). Y el tamaño muestral es muy pequeña (¡no, no voy a publicar el análisis en el JPE!) Pero intriga, ¿no?.

He estado jugando un poco con las cifras en STATA. Os mando una figura que muestra los valores en un plot (en logs) y la tendencia. La tendencia es claramente negativa, aunque al final vuelve a subir por el mal resultado Andaluz.

mortalidad_poblacion

Si la correlación es causal (y me encantaría oir vuestras hipótesis) esto es un problema serio. Querría decir que las fronteras administrativas matan, y que es urgente encontrar formas de transferir a enfermos (y no solo parturientas) a hospitales de referencia, independientemente de la circunscripción administrativa. Por daros el orden de magnitud (pero por favor, con muchos granos de sal, sabemos que es una correlación, pero nada de causalidad): si fuera causal, de las 1923 muertes de recién nacidos al año (estimados por mi con cifras del INE, es decir puede estar mal), se podrían evitar, si todos tuvieran la tasa de mortalidad media de las CCAA de mas de 2m de habitantes, 200 muertes (cuidado que esto incluye 'mejorar' a Andalucía, grande pero muy por debajo de la media, y ya hemos visto que sus números son horrorosos).

Aparte de esta interpretación concreta, podemos pensar en el tema general del tamaño optimo de un país, o una circunscripción geográfica. Recordareis muchos el trabajo de Alesina, al respecto (el QJE del 97, el QJE sobre “currency areas”, un libro, y un handbook chapter del 2005 ). Su argumento: el beneficio de mayor tamaño es económico tanto por el tamaño del mercado (como dijo Adam Smith, “the division of labor is limited by the extent of the market”) pero este beneficio disminuye con la integración comercial. Hay otro beneficio, de acuerdo con Alesina, que son las economías de escala en la provisión de bienes públicos. Si el país es mas pequeño, la provisión de servicios sanitarios, de univeridades etc. va a ser muy cara. En términos españoles, si cada región quiere tener su propia universidad de elite serán todas, inevitablemente, mediocres.

Los costes, para Alesina, de un tamaño grande son debidos a la heterogeneidad de preferencias. Los vascos y los andaluces pueden tener diferentes preferencias y es bueno que su gobierno imponga diferentes reglas.

Mi conclusión, de estas cifras de mortalidad infantil, pero también de observaciones casuales sobre universidades, es que nos hemos pasado. La Rioja, por dar el ejemplo mas obvio, con 317,000 habitantes, es demasiado pequeña.  Si vamos a preservar la configuración actual, tenemos que encontrar formas de formar ‘superregiones’ que colaboren en ciertos temas.

Hay 18 comentarios
  • ¡Espectacular el post de hoy! Me encanta, además, porque llevo años contando por el mundo que La Rioja es demasiado pequeña para funcionar (no le tengo ninguna antipatía a los riojanos, de hecho es una parte de España que siempre me ha gustado mucho aunque solo sea por ser el Hinterland de Castilla). El problema es que, dada una población de algo más de 300.000 personas, ¿cuánta gente capaz de verdad podemos tener para los puestos de responsabilidad? Imaginémonos que la capacidad está distribuida uniformemente en la población y que corresponde no solo a la habilidad analítica sino a la habilidad social, emocional, etc. Si creemos que para ser un éxito, uno tiene que estar en el 1% de esta distribución, en La Rioja tenemos unas 3,000 personas en esta categoría, lo cual no da para mucho si queremos tener una universidad buena, un hospital decente, unos cuantos buenos profesionales, etc. En cambio, en Madrid, uno tiene más de 55,000 personas que cumplen este requisito. Y si es cierto que en Madrid necesitas más médicos, hay muchas áreas donde el crecimiento de los requerimientos es mucho menor que lineal en población (especialistas médicos, profesores de Sánscrito, etc.). El ejemplo más aplastante es una selección de futbol: da igual ser China que ser San Marino, la selección son 11 titulares más los suplentes. El problema se agrava más si uno piensa que, probablemente, una buena parte de los 3,000 listos de La Rioja se mudaron a Madrid o Bilbao.
    Con respecto al trabajo empírico. Solo hay 17 CC.AA., así que tampoco podemos hacer florituras. Mi sugerencia sería elaborar un índice de salud de las madres (edad media en el nacimiento, porcentaje de fumadoras, etc.) y hacer un gráfico tridimensional en este índice, población y mortalidad infantil. Esto nos permitiría intentar filtrar el componente de valor añadido del sistema de salud local.

  • Jesús, yo pienso a menudo en eso que planteas. Basado en su peso demográfico y la distribución normal de la inteligencia, China debería ser una potencia en todo lo que emprendiesen (hace mucho que escucho aquello de los recursos humanos como la única ventaja sostenible a largo plazo). En el caso de la educación, aquellos países con sistemas educativos más avanzados y flexibles deberían ser capaces de identificar a los niños superdotados y de facilitarles las condiciones adecuadas para que desarrollen su potencial.

    Por cierto, en lo que respecta a los puestos en la administración central, tenía entendido que los sueldos no variaban por destino geográfico (o no mucho), con lo que una plaza en un sitio más pequeño sería más golosa por la diferencia en el coste de vida. Cierto es que los españoles son reacios a la movilidad geográfica y que una ciudad grande ofrece más oportunidades y servicios.

  • Hola,

    Muy interesantes los datos, Luis: la variacion en mortalidad infantil por CCAA es enorme. Sin embargo, no veo muy clara la relacion empirica entre mortalidad infantil y tamaño de la comunidad autonoma. Si al grafico le quitamos la linea roja y La Rioja no queda nada. La Rioja es pequeña y lo hace muy mal, pero Cantabria y Navarra tambien son pequeñas y lo hacen muy bien. Dicho de otro modo, parece que hay mas variacion intra-grupo que entre-grupo. Quizas seria interesante ver tambien la relacion entre mortalidad infantil y otras variables como por ejemplo gasto sanitario por habitante.

    Lo de la teoria sobre el tamaño optimo de las comunidades tampoco lo veo muy claro, al menos aplicado a la salud. Tiene Rusia mejores medicos que Luxemburgo? Asumiendo que hay movilidad de personas y sustitutos privados para la medicina publica no veo por que el tamaño de la comunidad deberia ser tan determinante.

    En fin, que estoy de acuerdo con Luis y Jesus: esto da para pensar.

  • Josep,
    La evidencia no es aplastante (con 17 observaciones), de acuerdo, pero yo creo que si clara. Una forma de olvidar los outlayers es mirar las medianas Por eso reporto medianas -- la mediana de los de mas de 2 millones 3.3.; la los de menos, 4.1. Es decir, aunque nos olvidemos de los outlayers (yo diria que Andalucia y la Rioja) nos saldria lo mismo.
    Un abrazo
    Luis

  • Hola Pablo y Josep:
    Los tres primer puntos son para Pablo y los siguientes para Josep.
    1) China: mi predicción es que a medida que China se integre más y más en el mundo, el 20% de los supertalentos mundiales sean chinos (su proporción de la población mundial). Un campo donde ya arrasan por que ya participan en él es el de los músicos jóvenes. Si tomamos los mejores pianistas de menos de 30 años del mundo, más de la mitad son Chinos. Las posibilidades de que salga uno de La Rioja son muy bajas por mera probabilidad.
    2) El tener un sistema educativo bueno ciertamente ayuda pero no evita la restricción básica: 300,000 personas tienen algo menos de 3,000 críos al año. Un 1% es 30 buenos chavales que el sistema educativo puede identificar en el mejor de los casos.
    3) Los puestos a los que me refería eran los de la CC.AA., no los de la AGE. La sanidad está transferida, con lo cual hay una heterogeneidad notable de sueldos.
    4) Quitar outliers es siempre peligroso. Si en vez de quitar La Rioja quito Navarra y Cantabria (Navarra por aquello de que tiene un hospital privado de lujo que probablemente salve niños que no se salvarían en otro caso), la relación me queda aún más fuerte. Esto no quiere decir que yo quiera eliminar outliers, simplemente enfatizar que igual de arbitrario es quita La Rioja que Navarra.
    5) El argumento de Luxemburgo y Rusia no controla por otros factores básicos como el nivel de ingreso. La pregunta es, ¿tiene Luxemburgo peor sanidad que Holanda?
    6) El argumento de movilidad no funciona si existen rendimientos crecientes de escala causados, por ejemplo, por costes fijos importantes (como son los de montar un sistema de especialistas).

  • Hola:
    Este comentario lo separo del anterior porque va para Luis. Pensando más en el tema me surge una duda acerca de la heterocedasticidad. Me explico. En La Rioja hay como unas 317.000 personas. Como la fertilidad en España es algo menos del 10 por mil, nacen unos 3,000 niños al año en La Rioja. Una tasa de mortalidad infantil del 5.5 por mil es unas 16 muertes al año. ¿Estamos seguros que con estos tamaños poblacionales se cumple la ley de los grandes números? Solo tres o cuatro casos distintos en un año pueden hacer saltarnos de un puesto a otro de la clasificación. Si miro la figura de mortalidad frente a población me sale que la varianza cae con la población de manera brutal (excepto en Andalucia donde existen razones para pensar que la mayor mortalidad es un fenómeno sistemático). ¿Podrías reportar los datos año a año? ¿Hay cambios en las clasificaciones (reversals of fortune)? Si las diferencias son sistemáticas, mi preocupación queda eliminada. Si La Rioja salta de una lado a otro de la clasificación, en un problema muestral.

  • ¿Existían estas diferencias regionales antes de que la Sanidad se descentralizara en CCAA?

  • Jesús, Anónimo,
    Buenos comentarios que requieren un examen a fondo de las series históricas. Parece que el tema da para un research paper, y desde aquí animo a que alguien se lo escriba y nos cuente el resultado.

    Un saludo
    Luis

  • Luis,

    1.- En la bibliografía médica existen multitud de artículos que relacionan volumen y resultados.
    2.- Diferentes estándares de calidad y recomendaciones de sociedades científicas establecen “realizar al menos un número mínimo de procedimientos o técnicas anuales recomendadas” para realizar los mismos.
    3.- Quizá sería interesante ver cuantos “hospitales de referencia” existían antes de las transferencias sanitarias y cuantos ahora.

  • Luis,

    Issue: Correlacion vs Causalidad. Se me ocurre que 'el idioma/lengua' puede ser un instrumento para la relacion: mortalidad = alfa + beta*poblacion. Las CCAA de habla no-castellana estan debajo de la mediana en mortalidad. Si suponemos que el idioma/cambios legislativos ha tenido un efecto sobre la movilidad de 'profesionales' entre hospitales de distintas CCAA. Solo una idea para una IV-regresion sencilla. Seguro no funciona, quizas no tengamos suficiente variacion en la seccion cruzada.

    Jesus....espero tus comentarios...

    David

  • Hola, primero felicitar a luis por este post tan sugerente.
    Esta tarde volvia de Madrid en el AVE y me moleste en mirar los datos desagregados (2001-2008) para LaRioja que reporta el INE (no pude colgar un post por que la cobertura era lamentable). Os resumo algunas evidencias:

    a) Si miramos de 2002 a 2004, la media es 4.5 que no es ya un valor tan extremo (es tan distante de la media como el dato de Catalunya)
    b) Si miramos de 2001 a 2008, la media es de 5.1 que es alto pero no tanto como el dato reportado por Luis, aunque si es un indicio en favor del argumento de Luis.

    Lo que si que estoy de acuerdo con Luis, Jesús y otros es que es un tema interesantimo para un paper. Se me ocurren algunos factores que podrian contribuir a explicar las diferencias entre comunidades: tamaño, densidad, estructura de la población, edad de las madres, immigración (muy importante en los tiempos recientes) y, sobretodo, su origen, oferta sanitaria (y presupuesto, que explicaria Navarra), etcetera. En suma, mimbres para un paper interesantisimo: nos animamos?

    Sergi

  • Uppsss....Luis me ha encantado tu post....se me olvido esta frase :). Sorry.

  • Luis, Muy pero que muy interesante. Creo que hay que detras (no se si lo ha comentado alguien ante la avalancha de comentarios) es el tema de una evaluacion en "outcomes" del estado de las autonomias; esto es, hay una competencia efectiva entre ellas? A alguien se le ocurre un experimento natural que permita mayor competencia entre ellas que nos permita medir si hay ahi una elasticidad?

  • mmm... Interesante artículo y bien desarrollado... sin embargo creo que falla la base. Me explico: La correlación positiva entre dos variables no siempre implica una relación. Existen numerosos estudios que demuestran que en una casa con libros, los niños acaban ganando más dinero. Sin embargo, Levitt and Dubner en su libro Freakeconomics, ya demostraron que llenar la casa de libros no consigue el mismo objetivo. Porqué? Por que los libros son solo una consecuencia del ambiente de estudio, y de formación que permite/prepara al niño a un futuro más próspero.

    Creo que a este tipo de relaciones se las llama relaciones espureas (http://es.wikipedia.org/wiki/Relaci%C3%B3n_espuria)

    Por si os interesan temas de economia aquí está mi blog:
    http://www.jordigarcia.cat

  • Jordi,
    Gracias por tu comment. He sido colega y amigo de Levitt en la Universidad de Chicago muchos años, y he disfrutado como tu de su libro. El tema de correlaciones y causalidad es EL tema principal en economía empírica. La economía es sobre decisiones de los consumidores y productores y por eso somos todos muy conscientes de que las correlaciones en los datos responden a decisiones, no a experimentos aleatorios. Esto no se lo ha inventado Levitt, en absoluto. Como puedes ver, digo claramente en mi post que no se que esto sea causal y que es todo exploratorio y que solo estoy formulando hipotesis. Por dar un ejemplo del post “Si la correlación es causal (y me encantaría oir vuestras hipótesis) esto es un problema serio.” Y otro ejemplo "pero por favor, con muchos granos de sal, sabemos que es una correlación, pero nada de causalidad". Si quieres ver estudios empíricos similares a los de Levitt con mucho cuidado con la causalidad, mira por ejemplo dos trabajos míos, uno que sale ahora en el Journal of Labor Economics sobre el efecto de la tecnología de la información sobre la eficacia de la policía ( http://www.garicano.com/index_files/itpolice.pdf) y otro en la Review of Economics and Statistics, mas divertido un poco 'a la levitt' en el que buscamos si los arbitros son caseros usando las decisiones de extra-time (tengo una discusión en este post http://nadaesgratis.es/?p=986). Gracias por leer el post.
    Luis

  • Hola a todos.

    Yo me apunto a las opiniones que se muestran un poco escépticas sobre las conclusiones del artículo. La Rioja no es precisamente una comunidad que se caracterice por estar en los últimos puestos de este tipo de rankings. Por ejemplo, si nos vamos a otro elemento clave en nuestras vidas, la educación, resulta que en esta comunidad el % de alumnos que presentan niveles bajos de rendimientos es mucho menor que la media española y está cerca de Finlandia (según el informe 2008 del Ministerio de Educación), el país que últimamente sirve de ejemplo a todo el mundo. Supongo que en este dato, además de la estructura administrativa de la que estamos hablando, hay otros muchos elementos. Por ejemplo, no me extrañaría que en esas cifras de mortalidad infantil influyan elementos como la inmigración (¿Alguien sabe cual es la tasa de mortalidad infantil entre nuestros inmigrantes?), el clima, la calidad del agua, etc.

  • Luis: si la calidad del post se puede medir por el número de comentarios, queda claro que este es uno de los mejores. Dos pequeños comentarios:
    Entre las CCAA con mayor mortalidad infantil tenemos unas cuantas con mayor llegada de inmigrantes en la última década. En 2007, el 11.9% de la población censada en la Rioja era extranjera, 14.4% en Murcia y 12.3% en Canarias. Las tres muy por encima de la media nacional (9.9%) y probablemente con menor recursos sanitarios para atender el aumento de la población extranjera que CCAA como Madrid, C. Valenciana y Cataluña. Estas también han recibido muchos inmigrantes pero efectivamente tienen mayor tamaño. Probablemente relacionado con el tema de la inmigración, las tasas de fecundidad de las mujeres de 15-24 años -y la edad media de maternidad - de Canarias y Murcia son las mayores -menores-de España, (después de Ceuta y Melilla ...)
    Sin conocer demasiado los datos, no me extrañaría que los inmigrantes tuvieran mayor tasa de mortalidad infantil (al igual que lo son sus tasas de natalidad -quizás por factores culturales, educativos y menores niveles de renta-, pero también menor calidad en la atención sanitaria a inmigrantes (menor acceso a la privada?), menor demanda en situaciones de ilegalidad, etc... ). Según la EPA (2005-2009), La Rioja, Aragón y Murcia (por este orden) son la regiones con mayor proporción de niños con 0 años de edad de nacionalidad africana ...

    El otro comentario (perdonar pero es más de corazón). Asturias también está en el top de la lista. Sabía que teníamos la menor tasa de natalidad, la mayor de mortalidad (crecimiento vegetativo negativo desde hace años), un saldo migratorio practicamente nulo y en algunos años negativo. A ello se suma una menor preocupación por estos temas por parte de Gobierno regional (y socios), como muestra que tengamos las menores ayudas familiares y deducciones fiscales por hijos, y escasos recursos dedicados a la adopción (a pesar de tener una de las mayores demandas). El dato de la mortalidad infantil era el que faltaba 🙁 , aunque supongo que tampoco preocupará demasiado. Las demás CCAA del norte con problemas demográficos similares (aunque no tan intensos) no están tan mal en el ranking, especialmente Cantabria con la mitad de población. Cómo se puede derivar de uno de los comentarios de Jesús, será porque fumamos demasiado.

  • Estimado Luis
    Son muy interesantes estos datos y viendo la cantidad de respuestas que has recibido, pensamos que ello anima a tratar de escudriñar si detrás de los mismos se puede identificar relaciones causa efecto en relación a la calidad del medio sanitario
    Algún comentario, por si sirviera de ayuda:
    El primero, de fondo, sería que análisis de la calidad del sistema sanitario no pude basarse en un único indicador. Sin duda tendrás en mente otros indicadores complementarios de calidad en el acceso y en la prestación sanitaria, por lo que no insistiremos mucho en este punto.
    La mortalidad infantil es un indicador de extraordinaria importancia en comparaciones internacionales. Especialmente cuando comparamos países de renta diferente. En cambio, cuando lo aplicamos a países (o regiones) de rentas relativamente elevadas, los resultados se hallan mucho más concentrados, como se ve en las regiones españolas, pero a la diferencia de 0,24 puntos porcentuales entre las tasas de mortalidad de las diferentes regiones.
    Merecería la pena profundizar más sobre el tipo de fallecimientos que estás analizando. Así, no es lo mismo si estamos hablando de una muerte neonatal que de un fallecimiento a los 6 meses por una intoxicación o por un accidente de tráfico. Merecería la pena revisar la lista detallada de mortalidad por enfermedades y problemas de salud y por CCAA aportada por el Registro de Defunciones.
    Sobre los comentarios sobre la dificultad de desvelar relaciones causas efectos se ha discutido bastante. Muy de acuerdo con ello. Si acaso, citar la obra de Rothman, Modern Epidemiology, ya que contiene varios ejemplos aplicados a la salud.
    Hay otro “bloquero” que apunta un factor interesante: en una CA de tamaño pequeño como La Rioja, pequeñas variaciones absolutas en el número de niños fallecidos arriba o abajo varían enormemente la tasa. Muy de acuerdo con el comentario. Es más, puede que el “tamaño importe”, y lo cierto es que para muchos servicios una amplia literatura lo avala, pero si comparáis las tasas de mortalidad infantil crudas de La Rioja antes del traspaso de competencias sanitarias, por ejemplo, una senda histórica desde el año 2001 hasta la actualidad, veréis que las tasas eran mucho peores estando La Rioja en el marco del INSALUD: ¿Qué debemos derivar de este resultado? ¿Que salir del INSALUD ha sido beneficioso para La Rioja? Obviamente, la respuesta es que el Ceteris Paribas no se cumple. Por una parte, en las dos últimas décadas una de las áreas sanitarias que más éxitos ha alcanzado ha sido la atención a nonatos de bajo peso al nacer. Por otra, hay otros factores de control que no estamos teniendo en cuenta (distribución de la edad materna en el momento del parto entre CCAA, estilos de vida de las madres,…) y otros que habría que preguntar a profesionales sanitarios porque se nos escapan otros factores que sin duda pueden influir (como apunta Florentino, otro elemento a subrayar es que la composición de las poblaciones ha cambiado en los últimos años).
    Dos últimos detalles. Primero, seguramente esta página te va a resultar de interés: http://www.atlasvpm.org/
    El final. Cuando una empresa que comercializa un medicamento para, digamos la osteoporosis, indica en su campaña de marketing que su producto reduce en un 50% la probabilidad de desarrollar osteoporosis en mujeres de 45 a 50 años, yo prefiero ver los datos en porcentajes absolutos. Luego resulta que la probabilidad de desarrollar osteoporosis en ese tramo de edad ha caído del 4 sobre 10.000 al 2 sobre 10.000, con dudosa significatividad estadística y sin ajustar por otros factores. No es que la compañía diga nada incorrecto, pero la manera de interpretar el beneficio cambia según presentemos la información. Si esto lo criticamos en la promoción de productos, no hagamos igual en nuestras investigaciones.
    Pero esto último es una minucia. Volviendo al inicio, has planteado una bonita pregunta de investigación. Desde luego cuenta con nuestros mayores ánimos a perseguir la respuesta
    Enrique Bernal y Juan Oliva

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