Enrique Castellón Leal
Beatriz Gonzalez Lopez-Valcarcel
El World Economic Outlook del Fondo Monetario Internacional de enero 2021 se subtitula "Policy Support and Vaccines Expected to Lift Activity". El cambio favorable de las expectativas sobre las vacunas, junto al reforzamiento de las políticas de apoyo en algunos países, hacen revisar al alza en 0.3 puntos porcentuales el crecimiento mundial para 2021, unos 262,000 millones de $. El gran reto, y punto de partida para la vuelta a la normalidad económica, es alcanzar la inmunidad de rebaño. Un mes de adelanto o retraso de un país marcará una gran diferencia. El valor económico de la vacuna COVID-19 es enorme, como discutimos en una entrada anterior con Vicente Ortun.
La pregunta es ¿Hay capacidad para poner en el mercado en el corto plazo, digamos 2021, las vacunas necesarias? Una encuesta global llevada a cabo por CEPI para averiguar la capacidad de fabricar vacunas Covid en el mundo sin desplazar otras vacunas necesarias, estima entre 2,000 y 4,000 millones de dosis las que se podrían producir hasta el final de 2021. La mayor parte de las vacunas que están apareciendo necesitan doble dosis, por tanto estamos lejos de obtener en un plazo razonable las entre 10,000 y 15,000 millones de dosis que serían precisas. La alternativa de seguir el curso actual de gestión de la pandemia durante dos o tres años más sería dramática para la economía.
Además de la incertidumbre económica, también pesa la incertidumbre sobre el sistema sanitario: cuándo la asistencia sanitaria podrá tratar a todos los pacientes de todas las patologías, aún con los retrasos habituales, sin que resulten desplazados por los pacientes Covid. De momento, las listas de espera del SNS en el primer semestre de 2020 reflejan retrasos importantes, y la existencia de una bolsa de pacientes invisibles al radar del sistema sanitario.
La incertidumbre económica actual se deriva en gran medida de la incertidumbre relacionada por las vacunas, que es atribuible a causas biológicas, tecnológicas, logísticas, geopolíticas y económicas. En esta entrada aportamos una lista de "lo que sabemos que no sabemos", y por tanto, de las fuentes de incertidumbre.
1. Sobre las vacunas que ya están en el mercado y las que entrarán en breve plazo: cuál resultará ser su efectividad real, si ésta variará entre grupos de personas, cómo de seguras serán en el largo plazo (no hay experiencia con las vacunas DNA/RNA), cuánto durará la inmunidad y, muy importante, cómo se comportan en relación con la transmisibilidad. En relación con la duración de la inmunidad, desconocemos si harán falta periódicamente dosis de refuerzo y si esas dosis, en su caso, deben ser de la misma vacuna.
2. Sobre las vacunas en las primeras fases de desarrollo clínico (en la web del Financial Times puede seguirse su evolución), la gran pregunta es si podrán completar los ensayos clínicos. Una dificultad es que en la medida en que la gente se vaya vacunando con las ya comercializadas, será difícil encontrar voluntarios para los ensayos. Aunque la cobertura sea todavía escasa, sería éticamente inaceptable "reservar" personas naive para probar nuevas vacunas. Esto podría impedir el acceso al mercado de vacunas con ventajas claras sobre las existentes, y podría frenar la producción muy por debajo de su potencial. En esas circunstancias, es improbable que las compañías consigan financiación para completar todas las fases regulatoriamente exigidas hasta la aprobación.
3. Sobre las "variantes": hasta que no se consiga alcanzar la inmunidad de rebaño irán apareciendo nuevas mutaciones, y ese hecho aumentará todavía más el nivel de incertidumbre, tanto biológica como económica. No sabemos cuáles responderán y cuáles no a las vacunas actuales, ni a las vacunas en fase de desarrollo. Eso puede significar que cada cierto periodo de tiempo haya que crear nuevas versiones, como en el caso de la gripe. La Agencia Europea del Medicamento (y las agencias regulatorias equivalentes en otros países) han de establecer los requisitos para la autorización de las "variantes" vacunales que inmunizan frente a las variantes del virus, sin obligar a volver a la casilla de salida de la fase I del ensayo clínico. Las vacunas de RNA mensajero imponen un reto regulatorio nuevo.
4. Sobre los acuerdos de pre-compra y su falta de transparencia: no es un problema de incertidumbre, sino de ignorancia. Conocemos las dosis pre-compradas en el mundo (más de 7,000 millones a mitad de enero), pero no se han hecho públicas ni las condiciones económicas y otras obligaciones contractuales ni el calendario de entrega. Aunque dos compañías (Astrazeneca y Johnson & Johnson) han declarado que sus vacunas COVID son líneas de producto non-for-profit, sus precios difieren entre países sin una justificación clara. La información fragmentada que llega de diversos leaks y recogen el Business Insider y Dyer en el BMJ el 29 de enero, revela que una dosis de la de Astrazeneca cuesta $5.25 en Sudafrica, $4 en EEUU y $2.15 en Europa.
5. Sobre la capacidad de producción global hay muchos cálculos para estimarla, como el mencionado arriba de la encuesta CEPI, UNICEF y el Center for Global Development. Esos cálculos incluyen la posibilidad de reconversiones productivas, pero son muy imprecisos en cuanto a la disponibilidad temporal de las vacunas, y tampoco queda claro si sus estimaciones tienen en cuenta el mantenimiento regular de la producción necesaria de otras vacunas. De hecho, este año ha habido retrasos con el suministro de la vacuna de la gripe, cuya demanda, además, ha aumentado, y 37 países han suspendido la campaña del sarampión, afectando a 117 millones de niños. La OMS también ha informado (ver aquí y aquí) que dejarán de vacunarse 80 millones de niños menores de 1 año de difteria y polio. El desabastecimiento es un riesgo importante y real en las actuales circunstancias e impone una amenaza adicional a la desigualdad entre países.
En el caso de esta pandemia, nos llama la atención que los gobiernos anticipan plazos de vacunación (generalmente, hablan del 70% de la población vacunada en un periodo de tiempo que va desde el verano hasta finales de año), pero no los justifican acompañándolos de una estimación de la capacidad de producción. Además, asumen una logística de distribución perfecta. Por tanto, son previsiones imposibles de valorar. La propia presidenta de la Comisión Europea reconocía ese problema esta semana.
6. Sobre la inmunidad de rebaño: con la incertidumbre en cuanto al ritmo de vacunación, la efectividad real, la transmisibilidad post-vacunación y la aparición de nuevas variantes, es difícil estimar el porcentaje de población que debe vacunarse para alcanzar la inmunidad de rebaño. Quizá podría acercarse al 90% (según afirma Antony Fauci y recoge Barry Bloom) y por consiguiente se retrasaría más de lo previsto en los escenarios macroeconómicos actuales la vuelta a la normalidad económica.
En cualquier caso, parece que la humanidad se enfrenta a un problema a corto plazo de desajustes entre oferta de demanda y a la necesidad de planificación de la oferta para atender la previsible demanda de vacunas a largo plazo.
La producción es compleja. Las diferentes tecnologías vacunales (hay 7 plataformas) exigen distintas instalaciones. En algún caso podría desplazarse la producción a otras fábricas que no produzcan habitualmente vacunas, pero no es sencillo calcular ese dato con precisión.
Si la oferta es incierta, más aun lo es la demanda. Estamos a expensas de las estimaciones de brotes epidémicos que acaecerán en los próximos años, su gravedad y su potencial para volverse pandémicos.
Si finalmente fuese posible tener una foto clara de qué capacidad real se tiene en una situación base para atender la demanda en tiempo y forma y, por otro lado, cual sería la exigencia en una situación de pandemia (no sólo de número de dosis, sino del horizonte temporal admisible para liberar esas dosis) podríamos calcular la capacidad extra que sería necesaria, y planificar como conseguirla, considerando fórmulas y alternativas de pre-financiación mediante contratos de riesgo compartido como los Advanced Market Commitments.
Hay 8 comentarios
Beatriz, Enrique,
Enhorabuena por tan excelente post.
Sobre las restricciones de producción, una solución pasaría por que las empresas propietarias de las patentes llegaran a acuerdos de producción con otras empresas del sector. No es tan sencillo decirlo como hacerlo, no hablamos de barras de pan ni de tornillos, pero pienso que sí sería técnicamente factible. El papel de intermediación podría correr a cargo de los gobiernos. Hasta donde sepáis, ¿no hay ninguna iniciativa en marcha en este sentido? Los plazos de producción se podrían acortar mucho. Otra cuestión distinta es si tenemos bien definidos y engrasados los canales de distribución.
Sin conocer detalles concretos a causa de la opacidad habitual en estos asuntos y que ya mencionamos en el post, algunos gobiernos han contactado con diversas empresas farmacéuticas en su ámbito territorial para que negocien con las propietarias de patentes (o quizá hayan incluso intermediado en esa negociación). También en nuestro país. Hace unos días Reig Jofré anunció que recibirá antígeno para ultimar la producción y el envasado de la vacuna de Janssen (J&J). Aquí ha habido mediación según he podido saber. Igual que en otros casos. Biofabri esta fabricando antígeno para Novavax. Es de suponer que esas compañías -propietarias de las patentes- han diversificado su producción en varios países, no sólo en el nuestro. Obviamente no todas las empresas tienen la capacidad disponible o la tecnología adecuada (y sin necesidad de grandes reconversiones) para abordar alguna fase de la fabricación de algún tipo específico de vacuna. Pero la respuesta es que han existido y existen iniciativas. También los grandes fabricantes han llegado a acuerdos con otras multinacionales para expandir la capacidad de producción (por ejemplo, Novartis fabricará la vacuna de Pfizer). Aparte de las contraprestaciones económicas puede haber (y casi sin duda habrá) otros intereses relacionados con las estrategias del sector.
(De Enrique Castellón a Juan Oliva): Al menos en España pero seguramente en otros países, ha habido contactos entre empresas farmacéuticas locales, multinacionales y Gobierno. Sin conocer el detalle imagino que algunos compromisos se han alcanzado, aunque desconozco si a tres o a dos bandas. Como resultante parece que, además de Reig Jofré, Biofabri ha acordado fabricar antígeno y envasar para Novavax, igual que ROVI envasará en principio para Moderna. Supongo que acuerdos parecidos se habrán hecho en otros países. ¿A dónde irá finalmente el producto intermedio o final, según el caso? Lo desconozco. La información que aparece en los medios es de “trazo grueso”.
Desde luego, las circunstancias en que se está desarrollando todo esto son excepcionales, extremas de hecho. Los números son expresivos. Más de 250 vacunas en desarrollo según la OMS. Más de 60 en fase clínica. 10 comercializadas o a punto de hacerlo. Han surgido nuevas grandes empresas que hace dos días eran startups (tecnología DNA/RNA) y se han forjado todo tipo de alianzas. Se han firmado acuerdos para diversificar la producción (o etapas de la misma) en instalaciones de bastantes países. En algunas ya se fabricaban vacunas, en otras no y se han debido reconvertir. Con todo, mientras la I+D ha avanzado a velocidad de vértigo la fabricación acumula retrasos. La causa, como en otros suministros, está en la mala planificación y el exceso de confianza. Los brotes epidémicos son bastante frecuentes pero relativamente pocas veces evolucionan a una pandemia de las características de Covid-19. Esta incertidumbre (más la complejidad tecnológica y regulatoria) impide que haya capacidad de producción y de respuesta cuando realmente es necesario. Pero el impacto de un evento como este es tan brutal que deberían diseñarse los incentivos adecuados y las respuestas anticipatorias necesarias. De alguna manera, hay que sincronizar las velocidades de la I+D y la producción y distribución rápida y a gran escala.
Gracias por la excelente panorámica con apreciaciones muy originales como la de apreciar la dificultad para completar fases III. Parece que hemos vuelto a incurrir en un sobreoptimismo a la hora de prever la capacidad productiva. ¿Es posible aventurar cuando se podrá excluir el asunto de las mutaciones de 'lo que sabemos que no sabemos' a partir de los que se vaya conociendo sobre convergencia evolutiva?
https://www.eldiario.es/sociedad/convergencia-evolutiva-callejon-salida-coronavirus-muta-forma_1_7197650.html
Gracias
Sin conocer detalles concretos a causa de la opacidad habitual en estos asuntos y que ya mencionamos en el post, algunos gobiernos han contactado con diversas empresas farmacéuticas en su ámbito territorial para que negocien con las propietarias de patentes (o quizá hayan incluso intermediado en esa negociación). También en nuestro caso. Hace unos días la empresa Reig Jofré(https://www.reigjofre.com/es/) anunció que recibirá antígeno para ultimar la producción y el envasado de la vacuna de Jansen (J&J). Aquí al parecer ha habido mediación. Hay otros casos. Obviamente no todas las empresas tienen la capacidad disponible (y sin necesidad de grandes reconversiones) para abordar alguna fase de la fabricación de algún tipo específico de vacuna. Pero la respuesta es que han existido y existen iniciativas. También algunas compañías propietarias de las patentes han llegado a acuerdos con otras multinacionales para expandir la capacidad de producción (por ejemplo, Novartis fabricará la vacuna de Pfizer). Aparte de las contraprestaciones económicas puede haber (y casi sin duda habrá) otros intereses estratégicos.
De las mutaciones se puede decir, claramente, que cuanto más se multiplique el virus más elevada es la posibilidad de que aparezcan variantes con mayor capacidad infectiva, pero no necesariamente con mayor letalidad. En cierto sentido las vacunas (y algunas terapias) podrían contribuir a seleccionar variantes que escapen a las defensas inmunitarias generadas. Esta es una de las razones por las que se está debatiendo en estos momentos la conveniencia de cumplir los plazos entre primera (prime) y segunda (boost) dosis versus poner sólo la primera para cubrir mas población (aunque reduciendo la efectividad).
Si, por otro lado, aparecen variantes que escaparan a las actuales vacunas (o a las inmediatas), la tecnología permite en pocas semanas diseñar otras nuevas -y efectivas- que puedan inyectarse como refuerzo. Es difícil saber cómo será la evolución. Lo que en todo caso queda claro es que el mejor curso de acción en estos momentos es vacunar rápidamente en base al “conocimiento antigénico” que se tiene del coronavirus “original” (aunque es probable que algunos laboratorios hayan empezado a trabajar con nuevos antígenos de las variantes descritas, especialmente la brasileña y la sudafricana).
Algunos datos que sí se saben.
Ya en Noviembre pasado había 202 vacunas diferentes en desarrollo en todo el mundo. Hoy ya pasas de 250. En España, por ejemplo, tres. Al menos una de ellas se espera para Octubre.
China y Rusia ya llevan tres meses funcionando y, a lo que parece, sin graves anomalías. Desde luego no peor que las de EEUU. Hungría está dispensando vacunas rusas y no se entiende que se retrase vacunación excluyendo a proveedores.
Un contagiado por Covid, tras su recuperación, está protegido durante unos cinco meses. Ya conozco varios re-infectados. Se da por hecho que lo mismo sucederá con los vacunados que necesitarán revacunarse a los cinco o seis meses.
Etc.
Es decir, esto va para muy largo. Ojalá se pareciera más a la gripe pero las secuelas suelen ser graves
Muchas gracias por tu comentario. A pesar de los avances del conocimiento del virus SARS-COV-2 y de la enfermedad que causa, la COVID-19, todavía hay gran incertidumbre. Las vacunas (afortunadamente, varias ya aprobadas en el mundo y muchas mas en desarrollo) representan logros enormes pero ni son la solución definitiva que extermine al virus de la faz de la tierra ni lo sabemos todo de ellas. Este informe del Grupo de Trabajo Multidisciplinar del Ministerio de Ciencia hay una descripción detallada de los distintos tipos de vacunas, el marco regulatorio y los problemas de la investigación en vacunas.En este otro informe del mismo grupo se analiza lo que sabemos sobre inmunidad protectora y reinfección. Son referencias que quizá los lectores consideren informativas.
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