¿Ha empeorado la crisis económica la salud en España?

de Juan Oliva y Beatriz González López-Valcárcel[1]. Ilustración de Carol Egui

La literatura científica, económica y epidemiológica acerca de las conexiones entre crisis económica y salud poblacional es muy abundante y se multiplica durante las recesiones. Desde 2008 Pubmed registra 2.884 artículos publicados, de los que 289 se refieren a España. Ese renovado interés formula una pregunta “universal” sobre relaciones de causa-efecto, cuya respuesta, sin embargo, nacerá confinada al ámbito local. Si algo hemos aprendido leyendo sobre las crisis del pasado es que los efectos sobre la salud dependen del contexto institucional, cultural y social y de la intensidad, duración y velocidad de la caída, así como de las respuestas públicas y sociales. Dependen de las políticas de protección social, de la red de seguridad del Estado del Bienestar y de la vertebración de las redes sociales y familiares.

Un caso bien estudiado es el de Rusia. Entre 1990 y 1994, tras la desintegración del régimen soviético, la mortalidad estandarizada por edad aumentó un 30% y la esperanza de vida de los varones se desplomó de 64 a 58 años. Más del 75% de esa caída se debió a los aumentos de mortalidad de varones en edad laboral, sobre todo por causas externas y por enfermedad cardiovascular. La quiebra institucional y la rápida privatización de las empresas, con el consiguiente aumento del desempleo, se han propuesto como causas de ese tremendo deterioro de la salud. Como contrapunto, la vecina Finlandia sufría una severa recesión en esos mismos años, que no tuvo efectos adversos sobre la salud, más bien al contrario. Durante la crisis se redujo el consumo de alcohol, con efectos favorables sobre la mortalidad, disminuyeron los suicidios y mejoró el gradiente socioeconómico de la mortalidad. Las prestaciones del Estado del Bienestar en Finlandia amortiguaron los efectos de la crisis, mientras que la desintegración institucional en Rusia los agravó. Otras crisis económicas de gran intensidad han tenido efectos tangibles sobre la mortalidad, como la llamada Gran Depresión. Entre 1929 y 1933 el Producto Interior Bruto en EEUU cayó alrededor del 40% y el consumo per cápita un 30%. El desempleo industrial subió del 7,9% al 26,1%.  Un efecto tangible a corto plazo fue el aumento de suicidios. La salud de los desempleados empeoró, no solo por el efecto renta, también por el sesgo de selección, a medida que los trabajadores con salud más frágil iban siendo despedidos.

Frente a esas Grandes Crisis, con mayúscula, recesiones en las que el PIB se estanca o incluso decae durante varios periodos y fases bajistas del ciclo económico, aunque se etiqueten con la misma palabra -“crisis”- no deben meterse en el mismo saco conceptual. Ni las causas son comparables, por su intensidad, ni lo son sus efectos esperados. En suma, no puede haber una respuesta universal a la pregunta sobre asociación entre crisis y salud. El interés de un considerable número de investigadores por demostrar la hipótesis del austericidio ha disparado la producción de artículos con datos internacionales -tratados con escaso rigor- que buscaban probar que no es tanto la crisis económica, con el subsiguiente empobrecimiento, desempleo y empeoramiento de las condiciones de vida, sino los recortes de las políticas de austeridad, los que matan.

Los efectos de corto plazo de las crisis económicas sobre la salud se pueden producir por un deterioro de la sanidad y/o pérdida de acceso a la cobertura sanitaria: por los “recortes”. Eso ocurrió, como se ha demostrado, en la crisis económica de México de los noventa. Pero las crisis económicas también aumentan los riesgos para la salud de la población alterando los recursos disponibles para la ejecución de políticas públicas extrasanitarias, destruyendo empleo, reduciendo las rentas familiares y generando migraciones masivas.

Diseñar estudios rigurosos que cuantifiquen las relaciones causa-efecto de una crisis económica sobre la salud es extremadamente complicado y requiere buenos datos, métodos adecuados y un modelo conceptual subyacente. La enorme disparidad de resultados en los estudios empíricos se debe a la gran variedad de diseños, datos -ecológicos o individuales, temporales, transversales o longitudinales- y métodos, pero sobre todo se debe a la intensidad de la causa (¿qué crisis?). El efecto devastador de un huracán no es comparable al efecto benéfico de una sueva brisa, ¿qué sentido tiene buscar leyes universales de los efectos del viento?

La revisión de la literatura sobre España publicada en revistas científicas en el periodo 2008-2018 sobre las consecuencias de la reciente crisis en la salud de la población y en la persistencia o incremento de las desigualdades en salud ofrece resultados interesantes. En primer lugar, en variables de salud “duras” como las tasas de mortalidad, no se observa un efecto de la crisis. Es más, los patrones de mortalidad varían procíclicamente tanto para las tasas totales como por causas específicas de mortalidad. No obstante, dentro de este contexto de descenso general de la mortalidad, sí existen trabajos que asocian crisis económica y mayor desigualdad en mortalidad entre colectivos. En el caso concreto de los suicidios, área en la que los investigadores han dirigido mayores esfuerzos de análisis en estos años, los resultados están lejos de ser concluyentes. Las correlaciones identificadas entre las tasas de suicidio y los indicadores macroeconómicos son muy débiles, alcanzándose conclusiones diferentes, en ocasiones incluso contradictorias, entre estudios.

En el caso de la salud autopercibida tampoco parece haber decaído durante la recesión, llegándose a apreciar incluso una mejora en la percepción de la salud de la mayor parte de la población, a diferencia de lo que ocurre con otros países europeos donde la crisis económica fue menos dura. Esta mejora en la percepción de la salud parece relacionarse con el hecho de que durante los períodos de crisis económica, la salud pierde puestos en el ranking de prioridades con respecto a otras preocupaciones (como el trabajo o las dificultades económicas).

Sin embargo, el impacto de la crisis sobre la salud mental está bien documentado. En general, los estudios apuntan a que la crisis se asocia con un crecimiento en la prevalencia de los trastornos mentales y a un incremento del riesgo a padecer problemas de este tipo. Sin embargo, este empeoramiento ha sido desigual. Varios estudios identifican que el agravamiento de los problemas mentales se ha dado sobre todo en varones en edad laboral, especialmente en aquellas personas en situación de desempleo o con empleos precarios, y también se ha asociado con la presencia de problemas financieros en el hogar. Ello sugiere que el canal de causalidad se da entre mercado laboral-desempleo/precarización y enfermedad mental y que, por tanto, son las políticas sociales, más que las sanitarias, las que potencialmente pueden mitigar y revertir esta situación.

Además de las personas desempleadas, otros colectivos potencialmente vulnerables son los niños, las personas ancianas y la población inmigrante. En el caso de los niños, durante los años de crisis, ha aumentado el gradiente social en la obesidad infantil y en las desigualdades en calidad de vida relacionada con la salud. Asimismo, se ha identificado que el riesgo del niño a padecer un desorden mental se incrementa con los problemas mentales de la madre y si los padres están desempleados. Sin embargo, no parece que la crisis económica haya cambiado, en general, los trastornos mentales de los niños. En el caso de la población mayor, algunos autores encuentran que la tendencia decreciente de la mortalidad se ha estancado o ralentizado en varones de 60 a 69 años, en menor medida en hombres de 70 a 79 y no se aprecian cambios de tendencia notables en edades avanzadas (80 años y más). En mujeres, hay cierto estancamiento en los años de crisis, especialmente en las edades de entre 75 y 79 años. En el caso de la población inmigrante, aunque los trabajos realizados son escasos, en algunos se apunta que la salud de las personas inmigrantes que llegaron a España antes del año 2006 empeoró en comparación con la población nativa, quedando eliminado el llamado efecto del “inmigrante sano” con la crisis. Sin embargo, otros estudios concluyen que, transcurridos los años más duros de crisis económica, parece recuperarse el efecto “inmigrante sano”, si bien las diferencias en salud observadas entre varones y mujeres nativos se reproducen en la población inmigrante.

Finalmente, no está claro que las desigualdades en salud de la población se hayan intensificado debido a la crisis: los resultados y conclusiones difieren por la diversidad de períodos utilizados en los análisis, la heterogeneidad de las variables socioeconómicas y de salud consideradas, los cambios en el perfil socioeconómico de los grupos en comparación en los periodos previo y durante la crisis y al tipo de medidas utilizadas para analizar la magnitud de las desigualdades sociales en salud.

Evolución de indicadores en salud, comportamientos y riesgos sociales para la salud. Resumen de la evolución y de la situación actual frente a la UE

La tabla completa puede encontrarse aquí.

La principal conclusión que extraemos es que, pese al sufrimiento y a la pérdida de bienestar causados, la crisis no parece haber afectado de una manera severa, al menos en el corto plazo, a la salud de los españoles ni a la de los extranjeros residentes en España, salvo en la dimensión de salud mental. No obstante, cabe matizar que los resultados observados para la población general no deben ocultar las grandes diferencias identificadas entre grupos sociales y por estatus de ocupación. Asimismo, estos resultados se ciñen al corto plazo. La pérdida de empleo y la caída de las rentas familiares, y el empobrecimiento que ello conlleva, son mecanismos transmisores de las crisis sobre la salud. En esta materia, los indicadores socioeconómicos tales como las tasas de desempleo, indicadores de desigualdades de renta o las tasas de pobreza y de riesgo de exclusión social han mostrado un enorme deterioro en estos últimos años, que es todavía más preocupante porque ya partían de un nivel altamente alto durante los años previos a la crisis económica, sin que varios de estos indicadores se hayan recuperado apreciablemente hasta el momento. Ello alerta sobre efectos de la crisis en la salud que podrían manifestarse en el futuro, transcurrido cierto tiempo, lo cual obliga a ser cautelosos a la hora de extrapolar las conclusiones derivadas de los indicadores de salud actuales al medio-largo plazo.

Posiblemente, las políticas que más han contribuido a evitar el deterioro de la salud y el bienestar de la población durante la crisis han sido extra-sanitarias, como la prolongación de las rentas recibidas por personas en paro una vez agotado el subsidio por desempleo, así como el mantenimiento de las pensiones. Sin estas políticas, junto con el papel clave de otros pilares básicos del Estado del Bienestar como son el sistema sanitario y el educativo, la crisis económica hubiera derivado en una crisis social de mucha mayor magnitud. Por eso, aunque el sistema sanitario debe estar preparado para atender las mayores necesidades que surgirán en tiempos de crisis económicas, una buena parte de las políticas en salud deben desarrollarse fuera del medio sanitario.

[1] En nombre del equipo de trabajo formado por, además de los firmantes, Rosa Urbanos, Luz María Peña Longobardo, Patricia Barber y Néboa Zozaya. Los resultados detallados del tema tratado en el post pueden ser encontrados en: MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO Y BIENESTAR SOCIAL (2018). Crisis económica y salud en España. Madrid.  (de libre acceso aquí) y Crisis económica y salud: lecciones aprendidas y recomendaciones para el futuro. Juan Oliva, Luz María Peña-Longobardo, Beatriz González López-Valcárcel, Patricia Barber Pérez, Néboa Zozaya González. CUADERNOS ECONÓMICOS DE ICE; 2019, nº 9: 165-196.  (de libre acceso aquí)