Salud neonatal a principios del siglo XX en Barcelona

De Gregori Galofré-Vilà

Casa Provincial de Maternidad y Expósitos de Barcelona en 1908

Desde mediados del siglo XIX hasta el día de hoy, la población española ha aumentado significativamente –de poco menos de 20 millones a 46 millones. Hemos pasado de un régimen de altas tasas de natalidad y mortalidad y un lento crecimiento demográfico, a uno de baja mortalidad acompañado de un aumento de la población. Esta transición demográfica se produjo gracias a una mejora de la dieta, condiciones de higiene y el acceso a la sanidad pública. No sólo somos más, sino que vivimos más y mejor. Al comienzo de este período, la esperanza de vida promedio de un recién nacido niño era de 40 años y el de una niña de 42 años. En la actualidad estas cifras han aumentado a 80 y 86 años respectivamente. Si miramos a las estaturas adultas, un índice del estado nutricional a nivel de población, vemos que desde 1850, o en el transcurso de 6-7 generaciones, éstas han aumentado de 162 cm a 175 cm (un crecimiento de 1.01 cm por década), un proceso del que ya se hablado en NeG (aquí o aquí). En comparación Europea, sólo los holandeses han crecido más (de 166 a 182 o 1.24 cm por década) (aquí y aquí).

Dadas estas mejoras es sorprendente, incluso paradójico, que la evidencia sobre la salud fetal o embrionaria, medida mediante el peso al nacer, no haya mostrado síntomas de mejora durante los últimos 150 años (aquí, aquí y aquí). Esto podría deberse bien a que la salud fetal no ha mejorado, bien a que los indicadores utilizados hasta ahora para medir la salud fetal como el peso al nacer no capturan los cambios producidos en la trayectoria del feto durante el periodo de gestación. La primera opción implicaría que las mejoras en las condiciones dentro del útero no se traducen en mejoras en esperanza de vida y de salud durante el transcurso de la vida. Si, por el contrario, la explicación se debe a las limitaciones de los indicadores de salud fetal, entonces los investigadores debemos ir más allá y tratar de comprender mejor la plasticidad del desarrollo humano durante la gestación.

Junto con Bernard Harris, quien fue mi director de tesis doctoral y autor del libro The Changing Body (junto a Robert Fogel, Roderick Floud y Sok Chul Hong), nos hemos estado haciendo estas preguntas y para poder responder a algunas de ellas decidimos recoger nuevos datos históricos sobre diferentes indicadores neonatales que se pudieran ligar con datos de salud materna. Recopilamos los informes médicos de los nacimientos que tuvieron lugar entre 1905 y 1920 en la Casa Provincial de Maternidad y Expósitos de la ciudad de Barcelona. Éstos detallan el peso y tamaño al nacer, varias medidas del cráneo, el peso de la placenta y el estado del neonato (vivo o muerto). Además, vienen acompañados del informe médico de las madres en los que se detallan el oficio, peso, altura, posibles enfermedades y cualquier tipo de complicación durante y después del parto.

La Casa Provincial de Maternidad y Expósitos de Barcelona, como el resto de Casas Provinciales en España, fue creada a medianos del siglo XIX para evitar infanticidios a través de la Inclusa –que atendía a los niños abandonados– y la casa de maternidad que ofrecía a las madres un lugar seguro en el que dar a luz. Dados los preceptos morales de época, la casa de maternidad era el único espacio seguro en el que las mujeres solteras podían dar a luz manteniendo el anonimato. Una mirada al presupuesto anual muestra que, a diferencia del resto de casas provinciales en España, cuyos fondos se limitaban a las del todo insuficientes transferencias del gobierno central, la Casa Provincial de Barcelona se financió y funciono de forma única. Fue gracias a las donaciones privadas de los barceloneses y la Diputació de Barcelona y Mancomunitat Catalana que las condiciones de salud dentro de la casa Barcelonesa experimentaron importantes mejoras (aquí). Por ejemplo, esta generosidad permitió que a principios del siglo XX se trasladara la casa Provincial del insalubre barrio del Raval a las Corts de Sarrià –un espacio abierto de más de seis hectáreas. Diferentes informes médicos de la época relatan la adecuada provisión del servicio médico-sanitario y varios demógrafos muestran que ya en 1900 la mortalidad de los niños expósitos en la casa Provincial de Sarrià era muy similar a los de la ciudad de Barcelona (aquí).

El análisis de los datos muestra que, efectivamente, el peso al nacer en Barcelona apenas varió entre 1905 y 1920 siendo además muy parecido al valor actual (la media de 1905 a 1920 está en 3,212 gramos y los datos actuales son de 3,292 gramos). Sin embargo, los datos del peso de la placenta nos ofrecen información mucho más relevante sobre el cambio en las condiciones del feto. La placenta es el único órgano que conecta madre e hijo transmitiendo de una a otro nutrientes, oxígeno y hormonas. La placenta tiende a expandirse para mejorar el flujo de nutrientes en situaciones en las que el suministro de nutrientes de la madre se ha visto comprometido añadiendo, no obstante, un coste adicional a la ‘adaptación’ del feto. Un incremento de la placenta sugiere insuficiencias nutricionales de la madre y está también asociado con altas tasas de mortalidad neonatal (aquí y aquí). En este sentido, no resulta sorprendente que desde 1900 el peso de la placenta en Barcelona haya disminuido un 7.5% (la media de 1905 a 1920 fue de 504 gramos comparada a la media actual de 469 gramos), un fenómeno que también observamos para el último siglo en Estados Unidos, Finlandia y Escocia y que sugiere que no es un artefacto aislado de los datos catalanes. De hecho, en el grafico siguiente se puede ver que las fluctuaciones en el peso de la placenta coinciden con variaciones ambientales en la ciudad de Barcelona, mostrando un aumento durante el abrupto episodio de cólera de 1914 o la Pandemia gripal de 1918.

Peso al nacer y de la placenta entre 1905 y 1920. Frecuencia mensual (azul) y anual (rojo) con intervalos de confianza al 95% en líneas discontinuas (rojo).

Dada la riqueza de los datos, también exploramos como varía la mortalidad neonatal de acuerdo a los diferentes deciles del peso y tamaño al nacer o del peso de la placenta. Los datos del peso al nacer muestran que los valores más bajos de la distribución registran la mayoría de las muertes neonatales. Esto no es sorprendente ya que estudios médicos recientes encuentran que más del 70% de la mortalidad perinatal se produce por un bajo peso al nacer (por ejemplo, nacimientos prematuros). Más relevante para nuestro estudio es el hecho de que la distribución del peso de la placenta tome forma de U, lo que indica una mayor mortalidad neonatal para los pesos de placenta más bajos (por debajo de 350 gramos) y los más altos (por encima de 500 gramos).

Mortalidad neonatal, peso, talla, índice de masa corporal (BMI por sus siglas en ingles) y peso de la placenta en Barcelona. Las categorías en el eje de abscisas vienen definidas según los diferentes deciles de la distribución.

Estos resultados nos llevan a pensar que la reducción del peso de la placenta en los últimos 100-150 años, y por tanto los cambios en las condiciones fetales, podrían formar parte de un proceso de adaptación (aquí, aquí y aquí). Dado que la placenta posee la posibilidad de ‘adaptarse’ a un entorno materno adverso aumentando su tamaño, parece lógico pensar que en periodos anteriores se necesitasen placentas más grandes que compensasen el menor flujo de nutrientes de la madre. Sin embargo, aunque esta ‘adaptación’ habría permitido al feto alcanzar cierto peso al nacer, con algunos beneficios a corto plazo, la asociación positiva entre el peso de la placenta y la mortalidad neonatal pone de relieve la dificultad para compensar por completo los efectos de la insuficiencia materna.

En cualquier caso, estos resultados resaltan las limitaciones del peso al nacer como indicador de salud fetal (aquí), y muestran la relevancia del uso de indicadores alternativos, como es el peso de la placenta, para un mayor conocimiento sobre la trayectoria de los cambios en salud antes de nacer.

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