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Regulación pública informada conductualmente: ‘nudges’ para mejorar la salud poblacional

de José María Abellán Perpiñán, Universidad de Murcia y Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES); David Jiménez-Gómez, Universidad de Alicante, Fundamentos del Análisis Económico (FAE) y  Juan del Llano Señarís, Fundación Gaspar Casal.

Al efecto combinado de fumar, consumir alcohol, hacer poco ejercicio y mantener obesidad o sobrepeso puede atribuírsele un 37% de todas las muertes ocurridas en España en 2017. Estos cuatro factores de riesgo, responsables de la pérdida de más de 3,5 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD, véase Figura 1), comparten un marcado carácter “conductual”, esto es, modificable mediante cambios en el estilo de vida. Parece lógico pensar, por tanto, que la mejor forma de disminuir la incidencia de estos factores es modificar el comportamiento de la población.

La economía convencional, amparada en la teoría de los fallos del mercado tradicionales, encara ese objetivo protegiendo a los ciudadanos de los costes causados por terceros (externalidades), recurriendo para ese fin a medidas paternalistas “duras” o coercitivas, como las prohibiciones y los impuestos. Desde esta perspectiva, la prohibición de fumar en los espacios cerrados persigue ante todo la corrección de los costes externos generados por los fumadores activos sobre los pasivos.

Figura 1.- AVAD perdidos por factor de riesgo en España, 2017

Fuente: IHME, Global Burden of Disease 2017 (https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/)

La economía del comportamiento, en contraste, persigue ayudar a las personas a alcanzar sus propias metas, protegiéndolos de sus propios errores (internalidades). Esta disciplina integra el conocimiento psicológico en los modelos económicos, como ilustra, por ejemplo, la teoría de procesamiento dual de la información popularizada por Daniel Kahneman, según la cual el comportamiento observado es el resultado de la dialéctica entre dos sistemas de pensamiento: un Sistema 1, rápido y automático, y un Sistema 2, lento y reflexivo.

Dos son los tipos de instrumentos propuestos para corregir las internalidades: los ‘nudges’ -traducidos al castellano como “empujones”, “acicates” o “impulsos”- y los incentivos económicos informados conductualmente, también denominados medidas de refuerzo financiero. Los nudges son intervenciones que, respetando la libertad de elección individual, guían a los sujetos en la dirección más provechosa para su propio bienestar, tal y como éste es juzgado por ellos mismos. Por este aparente oxímoron, se considera que los nudges son expresiones de paternalismo “blando” o libertario (véase aquí y aquí). Si bien la definición de nudge es difusa (véase aquí un resumen del debate), siguiendo a Cass Sunstein distinguimos entre nudges educativos (Sistema 2) y nudges no educativos (Sistema 1).

Los nudges educativos pretenden evitar aquellos errores causados por la falta de información, circunstancia aún encajable dentro del marco de los fallos del mercado tradicionales. En estos casos, medidas como las campañas informativas sobre prevención de enfermedades o los estándares nutricionales en el etiquetado de los alimentos, serían ejemplos de nudges que persiguen empoderar a los consumidores, aumentando su conocimiento, para que tomen mejores decisiones. Por ejemplo, en Inglaterra (aquí) se incrementó en un 10% la participación en el programa nacional de cribado de cáncer de colon merced al envío de una carta del médico de atención primaria animando a participar en el mismo, junto con un folleto informativo sobre cómo completar una prueba de sangre oculta en heces. En el ámbito alimentario, a su vez, se ha constatado (aquí) que proporcionar información acerca de las calorías contenidas en cada alimento, provoca una reducción en la cantidad de calorías ingeridas. Cabe resaltar, en cualquier caso, que los nudges educativos suelen incorporar un componente conductual: por ejemplo, recibir una carta del médico, además de proporcionar información, también sirve de recordatorio.

Por su parte, los nudges no educativos pretenden contrarrestar los errores sistemáticos (y, por tanto, predecibles) producidos por las reacciones inconscientes del Sistema 1. Así, por inercia, se tiende a retener el statu quo, a prestar una mayor atención a la información más saliente y a seleccionar más frecuentemente las opciones más accesibles. Estos fallos del mercado “conductuales”  son neutralizados mediante nudges que moldean la arquitectura de la elección de tal forma que la propensión a errar juegue en favor de los intereses de los propios individuos (aquí). Intervenciones dirigidas a esta finalidad son las intenciones de implementación, las opciones por defecto, los contratos de compromiso o la reestructuración del entorno físico, que en definitiva “make the healthier choice the easier choice”, tal y como recomienda (aquí) la Organización Mundial de la Salud. Ejemplo de una reestructuración del entorno en el contexto alimentario fue la habilitación, en la cafetería de una escuela, de un mostrador en el que sólo se disponía de alimentos saludables, lo que incrementó la venta de dichos alimentos un 18%, y redujo el volumen adquirido de alimentos menos saludables en más de un 25% (aquí). Esta intervención se considera un nudge dado que los alimentos menos saludables seguían estando disponibles en la cafetería, y por tanto no se restringió la elección de los estudiantes. Asimismo, se ha comprobado cómo utilizar pinzas en lugar de cucharas para servirse la comida del bufé reduce el consumo y, por tanto, la ingesta de calorías (aquí).

Por último, la economía del comportamiento también sirve para informar el diseño de incentivos económicos tradicionales, acrecentando su eficacia sirviéndose de los sesgos cognitivos de los beneficiarios. Éste es el caso de una intervención diseñada para aumentar la adherencia a la pauta de medicación prescrita de pacientes que habían sufrido un ictus (aquí). Para ello se efectuaban dos sorteos diarios entre los pacientes, recibiendo un premio monetario aquellos que hubieran resultado agraciados, siempre que hubieran tomado correctamente el anticoagulante prescrito. Este incentivo instrumentado a modo de lotería redujo el porcentaje de pacientes que no tomaban la medicación del 22% a tan sólo un 2%. Estos incentivos bien diseñados se pueden combinar con nudges, como demuestra un meta-análisis que encontró que los recordatorios electrónicos (mensajes de texto) son efectivos a corto plazo (aquí). Por tanto, nudges e incentivos se pueden usar como complementos en la generación de hábitos saludables.

Los nudges tienen un gran potencial para ser empleados en políticas sanitarias y de salud pública en España, existiendo, como hemos visto, evidencias de su coste-efectividad en otros países, además de su aceptación entre la ciudadanía (aquí). Aunque hay ocasiones en las que la regulación idónea es la coercitiva (especialmente cuando existen externalidades), la incorporación de los nudges y los incentivos económicos orientados conductualmente a la caja de herramientas del regulador aumenta la ductilidad de las políticas públicas, ya que pueden combinarse de manera óptima con otras medidas más invasivas (como impuestos o subvenciones), así como con la autorregulación de la industria privada. Por ello, hay alrededor de 150 gobiernos en todo el mundo que están impulsando este tipo de iniciativas (aquí), creándose ‘Nudge Units’ (aquí) para mejorar la calidad de las prestaciones sanitarias y la salud de la población. La instauración de estos equipos especializados en el diseño e implementación de nudges en España resultarían de utilidad para contribuir a mitigar la prevalencia de factores de riesgo conductuales.