¿Hay que blindar el gasto público en sanidad o reformar el sistema?

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Por Félix Lobo

España tiene un sistema de sanidad público financiado con el fondo general de impuestos y con suministro de servicios también en manos públicas en una gran parte. Es uno de los pilares del Estado del bienestar, que contribuye enormemente al bienestar, la justicia y la cohesión social. Los ciudadanos así lo valoran y manifiestan reiteradamente sus preferencias por que se dediquen sus impuestos a mantenerlo y mejorarlo. Así, a todos interesa el progreso y calidad del sistema y su eficiencia, que no significa ahorros ni recortes, sino conseguir el máximo resultado en términos de la salud ganada por los ciudadanos a cambio de cada euro adicional gastado.

El Gasto Público en Sanidad (GPS) puede analizarse mediante diversas variables, entre ellas su proporción respecto del PIB. Es una variable relativa que expresa los recursos dedicados a sanidad, pero también, por otro lado, su contribución a la producción nacional. Es útil para las comparaciones internacionales pues normaliza por los distintos tamaños de las economías.

El GPS sobre el PIB, que no llegaba en España al 5 % en 2000, pasó, en fuerte ascensión, a un 5,7 en 2007, último año en que creció el PIB antes de la crisis, y siguió subiendo su participación (en dramática inercia combinada con el descenso del PIB), hasta un máximo del 6,8 % en 2009. Después, la crisis y los recortes o políticas de consolidación fiscal, lo redujeron al 6,4% en 2013 y 2014. Repuntó en 2015 al 6,5 %, según las últimas cifras disponibles de la OCDE, que estima que en 2016, habría supuesto el 6,3 -nivel superior al previo a la crisis.

Una bandera que se agita con frecuencia reclama que España eleve su GPS y que, además, se marque un “suelo” de financiación, una cierta proporción mínima del PIB, por ejemplo un 7,5, blindado, legalmente, o por un “pacto nacional por la sanidad” entre los partidos políticos (tres muestras aquí, aquí y aquí). Nuestros poderes públicos estarían así obligados a gastar en asistencia sanitaria por lo menos dicho porcentaje del PIB, pasara lo que pasara. Esta bandera es enarbolada con entusiasmo por los agentes y grupos de interés del sector sanitario: industria farmacéutica, de productos sanitarios y equipos médicos, compañías aseguradoras y de servicios médicos, sindicatos, colegios profesionales, asociaciones de pacientes, periodistas y medios afines al sector, e incluso sociedades científicas médicas, y también por algunos responsables de administraciones  sanitarias (un ejemplo aquí).

Este blindaje me temo que no tiene mucho futuro y que no va a ser aceptado por ningún Ministro de Hacienda sensato. Una garantía permanente de financiación mínima para la sanidad, independiente de la coyuntura económica y de la situación de la Hacienda Pública y sin justificación previa en términos de eficiencia de los proyectos a los que se van a dedicar los incrementos de gasto, sería incompatible con los principios de buen gobierno y perniciosa por varias razones.

Primero, por su rigidez, que puede incluso volverse en contra del sector en momentos de recesión, pues entonces sus recursos se reducirían automáticamente. Segundo, los gestores sanitarios han de estar sometidos a una restricción presupuestaria normal. No a una restricción aún más blanda que la que experimentan en un sistema publico, como si incurrir en déficit no fuese asunto suyo, cuando la sanidad pública representa el 14 % del gasto público total y es tradicionalmente generadora de deuda. Tercero, la garantía de recursos mínimos destruye los incentivos positivos propios de los presupuestos anuales. Con un presupuesto asegurado ¿para qué luchar por la siempre incómoda eficiencia? Las reformas estructurales que necesita el sistema se pospondrían “sine die”. Cuarto, el blindaje pone el acento en cuánto se gasta, no en cómo se gasta. Los nuevos programas de gasto (tecnologías, medicamentos, servicios, hospitales…) deben justificarse mediante estudios de evaluación de la eficiencia y análisis coste-beneficio. Correlativamente, se debe desinvertir y liberar recursos de las actividades, programas y tecnologías ineficientes. Quinto, los gastos públicos en salud, como los demás, especialmente las grandes inversiones, deberían pasar la criba de una autoridad fiscal independiente que los emancipara del ciclo político a corto plazo.

La petición de blindaje muchas veces se defiende denunciando que nuestro GSP/PIB es inferior al de otros “países avanzados  de nuestro entorno” que podrían ser nuestro modelo. ¿Deberíamos entonces gastar más?  La respuesta exige matizar un poco.

En primer lugar, frecuentemente se confunden los datos de forma grosera (gasto nacional, privado y público, precios corrientes y constantes, corregidos o no por paridad de poder de compra, las diversas fuentes…). En segundo lugar, el gasto en sanidad nos remite a los recursos empleados, pero no nos dice mucho sobre los resultados en salud conseguidos. Podemos gastar mucho, pero mal, de forma ineficiente, de lo cual son un ejemplo notorio los EE.UU. (aunque también en sanidad hacen muchas cosas muy bien). Además, en la función de producción de salud entran elementos distintos de la asistencia sanitaria porque la salud está plurideterminada. Para reducir morbilidad o mortalidad puede ser prioritario eliminar los coches diesel, gastar en educación, o incluso en… carreteras (en países menos desarrollados). Entre nosotros la prioridad sería el tabaquismo, que es nuestra primera causa de muerte evitable y que provoca casi todos los casos de cáncer de pulmón, el más mortífero: 21.220 españoles muertos en 2015, muchos de los cuales podrían haber vivido largos años más. Por todo esto los economistas de la salud e investigadores de los servicios sanitarios recuerdan reiteradamente que más medicina no es mejor medicina y que hay países o regiones que gastan más pero tienen peores resultado en salud que otros que gastan menos.

En tercer término, como han mostrado López-Casasnovas y colaboradores (2015), no vale compararnos con cualquier país. La variabilidad es interesante, pero también lo es cotejarnos con los sistemas nacionales de salud “estilo Beveridge” similares: Reino Unido, Italia o los países nórdicos. Cuando nuestro nivel de renta “per capita” de 2016 fue alcanzado por Suecia (¡en 1998!) tenía un GSP sobre el PIB del 6,3 %, inferior en dos décimas al español. Cuando lo alcanzaron Italia y Reino Unido en 1996 y 1999 tenían 5,0 y 4,7 %, frente a al 6,5 nuestro. El GSP/PIB de Irlanda y Noruega, con renta por persona “grosso modo” doble que la española en 2016, es menor o sólo un poquito mayor.

Además, se deben ponderar las diferencias de tamaño en población y en PIB. Uno de los tótem más adorados por los economistas de la salud es precisamente la curva que relaciona renta y gasto sanitario. Durante decenios se ha comprobado que España se encuentra persistentemente sobre la curva, es decir, en el nivel de gasto que le correspondería por su desarrollo (si las demás variables no influyeran). Con los datos OCDE para los países europeos el gráfico adjunto muestra que en 2016 nuevamente estamos exactamente en la línea de tendencia. Los análisis más finos, con modelos que tratan de captar diversas características sanitarias y socioeconómicas, concluyen que nuestro GSP “per capita” y con ponderación por población, estaría por encima de lo que nos “correspondería” por nuestras características, al menos en algunos años.

Cuarto: ¿debe ser el gasto sobre el PIB de los demás países la guía a seguir? Claramente no es suficiente. Hay disparidades notables en cuanto al “proyecto de país” deseado, las opciones sobre el sector sanitario, ritmos de política sanitaria, coyuntura económica y fiscal, condiciones y estilos de vida. En realidad, el PIB como orientación normativa tiene un valor muy limitado. Un país podría decidir aumentar el gasto sanitario a costa de otros sectores, (por ejemplo, menos AVE) valorados como de menor prioridad, con lo que aumentaría su peso sobre el PIB. Si se emplea en programas eficientes y se financia sin generar déficit, puede ser una opción perfectamente “legítima” desde puntos de vista de crecimiento económico y equidad. Por otro lado, marcada la referencia del PIB queda todo por delante en la tarea de planificar y presupuestar. La referencia normativa debería ser, en cambio, una estrategia o plan nacional a medio y largo plazo que orientara hacia dónde va nuestro sistema sanitario, dadas las restricciones epidemiológicas, poblacionales, tecnológicas, fiscales y de crecimiento económico y que lidere y coordine las políticas de las comunidades autónomas y sus servicios de salud.

¿No sirve de nada entonces medir el gasto sanitario sobre el PIB? Sí sirve. Es sensato marcar como objetivo que el GSP no supere un techo, para que no genere problemas de financiación imposibles de resolver. Entonces jugaría no como el mínimo de la propuesta que criticamos, sino como un máximo, como aprueba por ejemplo Francia en su ley anual de  actualización de la  Seguridad Social. Es decir, es una restricción macroeconómica al gasto público incluida en el marco de las previsiones agregadas periódicas. Tanto mejor si se insertan en una planificación y presupuestación a largo plazo bien fundamentadas.

En España este papel desempeñan las previsiones de GSP como parte del gasto público, que el Gobierno negocia con Bruselas en las actualizaciones del Programa de estabilidad, Programa nacional de reformas y Plan presupuestario en el marco del “Semestre Europeo”. Sólo que entre nosotros estas cifras no son justificadas sólidamente, ni son seriamente debatidas con transparencia, ni parecen tener detrás estudios ni planes específicos plurianuales detallados de gasto en sanidad, que podrían echar luz sobre incorporaciónn de tecnologías, remuneraciones y grandes inversiones. Es un misterio cómo se llega hasta ellas. Cuando se publican tienen una gran repercusión en la prensa especializada y en el sector, que, como es de esperar, siempre se lamenta amargamente de su insuficiencia. En todo caso, las previsiones luego no se cumplen, sino que se superan, como veremos en otro artículo, si los lectores me siguen concediendo su atención.

Hay 12 comentarios
  • Gracias por el post, pero creo que los análisis habituales se llevan a cabo de forma errónea. El gasto/PIB mide el esfuerzo del país en el ámbito sanitario, pero no tiene nada que ver con el gasto per capita o la eficiencia del gasto. El gasto sanitario per cápita sería un mejor indicador, ya que la calidad sanitaria descansa en el importe de gasto per capita, ni siquiera en el esfuerzo per cápita. Suponiendo el gasto de una cantidad determinada un menor esfuerzo para aquellos países con un mayor PIB per cápita.
    Sin embargo, el gasto per cápita o es exclusivamente la única variable determinante de la calidad sanitaria, ya que también influye la eficiencia del gasto, desde mi punto de vista muy mejorable. Pienso que lo primero es incidir en la eficiencia del gasto, y posteriormente, si es posible, en incrementarlo. Este incremento, actualmente, residiría en reducir el gasto de otras partidas, incrementar los impuestos o incrementar la deuda; todas ellas con grandes inconvenientes económicos. La solución estaría en modificar el modelo de país hacia uno competitivo en calidad y diferenciación que permitiese incrementar el número de sujetos pasivos y sus bases imponibles, lo cual depende del entorno político.

  • Gracias Víctor por tus observaciones. Efectivamente podemos estudiar el gasto sanitario agregado también utilizando el gasto per capita. Dependiendo de la pregunta que queramos contestar utilizaremos una u otra. He elegido la relación con el PIB porque ésta es la variable a la que se refieren las demandas de "blindaje" cuyas inconsistencias quiero mostrar en mi artículo. Estamos muy de acuerdo en que la eficiencia del gasto, o mejor sus ineficiencias, son un problema por lo menos tan importante como su insuficiencia.

  • Al margen de todo, me gustaria saber (aunque la pregunta peca de mucha ingenuidad) si el hecho de que hayan "suelos" en el gasto generan algún tipo de eficiencia de cara a aplicar recortes (eliminemos la parte mas ineficiente)

    • Enric: en mi pequeño artículo trato de argumentar que garantizar un suelo, un mínimo de gasto público para sanidad, crearía un incentivo negativo que aumentaría las ineficiencias del sistema. Por el contrario, pueden ponerse en marcha incentivos y mecanismos para promover la eficiencia. Por ejemplo, hace tiempo que los expertos reclaman que se evalúen sistemáticamente y se condicione la introducción de los nuevos medicamentos, otras tecnologías y en general las intervenciones sanitarias con procedimientos ya muy establecidos que están en el marco del análisis coste-beneficio. En este sector suele hablarse de evaluación económica o de eficiencia porque medir en términos monetarios los resultados es complicado y se buscan otras medidas de beneficio, como el Año d e vida ajustado por calidad. Otro candidato claro es la gestión de recursos humanos, que está aprisionada por las rigideces del régimen estatutario (léase funcionarial) que se aplica a nuestros profesionales sanitarios, con "plaza en propiedad" y demás.

  • Medir la bondad de un sistema (de cualquier sistema) por los recursos que consume es absurdo y debería provocar urticaria en los economistas vivos y hacerse revolver en su tumba a los muertos.

    Lo relevante es la utilidad que un sistema genera en relación con los recursos que consume. Los recursos deben emplearse en el sistema que más utilidad produzca por unidad de recurso consumido. El planteamiento "teórico" es claro. Tener que estarlo defendiendo dice mucho sobre el esquema de incentivos perversos de la socialdemocracia en la que vivimos y de los muchos intereses que tratan de beneficiarse de su "candor buenista".

    Lo que haría cualquier gestor sensato es definir indicadores de calidad del sistema sanitario (a ser posible pocos y fáciles de medir) y buscar la mejora eficiente de esos indicadores (la mejora que consume la menor cantidad de recursos).

    Y más en un sistema donde:
    a) estas preguntando al peluquero si necesitas un corte de pelo y
    b) los "vigilantes del peluquero" están en la categoría que "gasta en otros el dinero de otros",

    Después de todo la sanidad pública (parafraseando a Friedman cuando hablaba de democracia) es "ese sistema donde todo el mundo cree que puede estar bien atendido a costa del resto del mundo".

    Con este esquema de incentivos, introducir la noción de que "gastar más es bueno" es un "suicidio socialdemócrata".

  • José Pablo: estamos de acuerdo en que utilizar medidas de input es totalmente insuficiente y que lo precedente es medir los resultados en términos de salud incremental ganada. Actualmente hay una fuerte corriente en todo el mundo propiciando este enfoque. La idea va unida a la transparencia. Podemos consultar en la web el desempeño en estos términos de de los cirujanos ingleses o canadienses, pero no el de los españoles. Hay webs de hospitales en las que ni siquiera aparece el nombre de los médicos que trabajan en ellos. En sentido contrario hay que decir que se están produciendo progresos. El portal estadístico del Ministerio ha mejorado y la Dirección General de Farmacia ha empezado a publicar algo de información sobre la admisión a la financiación pública y la intervención de precios de los medicamentos. La agencia catalana AQuAS cada vez lo hace mejor.

    • Gracias Felix por el esfuerzo de predicar en el desierto. Creo que el sentido común siempre tiene difícil abrirse paso entre los intereses creados (la "necedad interesada" suele ser invencible).

      Es complejo porque lo relevante, en realidad, no es la "salud incremental ganada" si no el valor económico que le ponemos a eso, qué es, en realidad, lo que cambia cuando las sociedades se hacen más ricas.

      Uno desconfia mucho de los análisis coste-beneficio "de inteligencia central" porque son "inventados" y "manipulables". Lo ideal es que los individuos tengan los incentivos "correctos" para hacer ellos esos análisis en "tiempo real" (lo que hacen cuando consumen cualquier bien "normal", vamos).

      ¿alguna idea/lectura interesante sobre como crear los incentivos correctos en el "consumo de sanidad pública"?: ¿facturas "ficticias" (que recogan el coste "de mercado" del servicio aunque no se cobren), compensar a los ciudadanos con los gastos no incurridos (cuando la "no intervención" sea una opción viable o exista opciones entre distintos "costes"), compensar económicamente por bajo uso anual ...?

      Predicar y hacer análisis coste beneficio "centralizados" mejor que nada pero crear los "incentivos correctos" mejor que predicar y hacer análisis artificiales

      • José Pablo: veo que estás imbuido de una noble ambición. Pides algo muy difícil: que no necesitemos la evaluación " de inteligencia central" como tu le llamas, si podemos sustituirla por incentivos a nivel individual. Digo que es difícil por lo problemas de información que tenemos en sanidad. ¿Cómo saber que un dolor de cabeza no es un tumor sino una jaqueca irrelevante? Yendo al médico. Ciertamente algo aprendemos los pacientes con nuestras propias experiencias (los migrañosos aprenden en seguida que su molestísimo dolor no pone en riesgo su vida), pero no tanto...
        Los incentivos negativos, el copago, sí que han merecido una extensa literatura. Un estudio español reciente extremadamente interesante es: Beatriz González López Valcárcel et al. “Effect of cost sharing on adherence to evidence based medications in patients with acute coronary síndrome”. Heart 2017;103:1082-1088. http://heart.bmj.com/content/heartjnl/103/14/1082.full.pdf
        También es interesante la tendencia actual a valorar los resultados en salud a partir de las manifestaciones de los propios pacientes ("Patient reported outcomes"). Lectura introductoria: A. L, Strasser S. Patient satisfaction: what we know about and what we still need to explore. Med Care Rev 1993;50:49–79. También están relacionados los muchos textos de Porter sobre orientación de los sistemas de salud hacia la creación de valor para el paciente, p. ej.: A Strategy for Health Care Reform. Toward a Value-Based System NEJM July 2009.

        • Por ambición que no quede. A nadie en su sano juicio se le ocurriría hacer un análisis coste-beneficio para determinar cuantas naranjas debe suministrar el sistema. Recurrir a esos análisis (sea en infraestructura o en sanidad) es reconocer una derrota (que no existen los incentivos correctos para que el sistema funcione solo) y mentir (que tenemos herramientas que reproducen "suficientemente bien" las "decisiones individuales correctamente incentivadas"). La repulsión visceral por los sistemas "centralizados" no creo que haga falta justificarla a estas alturas de la historia.

          Los incentivos negativos son, pese a su lógica económica, politicamente infumables y presa fácil de la demagogia. Los incentivos positivos (o neutros como las "facturas informativas") tienen interés pues abren un win-win claro: muchas veces los individuos estarían más felices con la alternativa más barata y embolsándose una parte de la diferencia.

          Después de todo, la demanda de un bien de "coste egoista" cero es infinita. Visualizar parte de ese coste como un ingreso para el demandante "disciplina con placer". Puestos a usar la imaginación ...

        • Y, por cierto, yo tengo el mismo problema de información cuando llevo mi coche al garaje, mi perro al veterinario, cuando voy al dentista (que no cubre la sanidad pública), cuando me siento con mi abogado o cuando trato de saber cuanta educación necesitan mis hijos.

          La diferencia es que, en todos esos casos, yo tengo los incentivos correctos para hacer second guessing al proveedor o para escuchar con cariño las posibles alternativas y elegir la más razonable en términos de coste-beneficio (individualmente evaluado). En la sanidad pública no. Hay espacio, me parece, para crear incentivos más tipo "dentista/mecánico/veterinario/abogado" quiero pensar

  • José Pablo: perdona que te haya tenido en "lista de espera". Sólo dos apostillas. Discutir sobre incentivos en sanidad ciertamente es muy interesante. Ya decía Lazear que los incentivos son "el corazón de la Economía". Dede luego creo que hay campo para los incentivos positivos. En la producción y en el consumo. El diseño de mecanismos de pago a médicos y hospitales ocupa una amplísima literatura y hay docenas de experiencias en marcha en el mundo.
    Los problemas de información está claro que existen en los mercados que mencionas pero también en sanidad. La relación de agencia con el médico y sus problemas derivan de información imperfecta y asimétrica de los pacientes.
    No comparto tu aversión por los mecanismos, yo diría organizados más que centralizados, de evaluación de tecnologías sanitarias en presencia de dificultades de información extremas para los individuos aislados. Recordemos que la FDA salvó a Estados Unidos de la talidomida y sus consecuencias que sí padecieron en su país de lanzamiento, Alemania, que en aquél tiempo no tenía ningún organismo público de evaluación de la seguridad y eficacia de los medicamentos.
    En cuanto a la justificación de los sistemas públicos de salud obviamente reside en razones de equidad.

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