Hoy publicamos la tercera y última entrada sobre asuntos de gran importancia para el bienestar económico y social en nuestro país que están siendo sistemáticamente ignorados durante esta campaña electoral y que el próximo gobierno que salga de las elecciones del 28 de abril tendrá que abordar. Dado nuestro afán por darles temas para reflexionar estos días, les avisamos de que esta última entrada es más larga que las anteriores. No obstante, pueden espaciar tranquilamente su lectura y así compensamos que no volveremos hasta el lunes.
Educación
La mejora de la calidad de la educación es necesaria y urgente. El bachillerato y la formación profesional no posicionan adecuadamente a nuestros alumnos para abordar carreras universitarias exigentes y ninguna universidad española aparece entre las mejores del mundo. No obstante, y dada su buena prensa, la educación suele aparecer en todas las campañas electorales más como un deseo que como un objetivo con desarrollo programático concreto. Esto es lo que destacamos en nuestras entradas sobre los programas electorales de educación y universidades de 2015, que siguen plenamente vigentes. En una campaña tan ideologizada como la actual, la tentación de seguir enfrascándonos en los debates eternos sobre la secularización de la enseñanza o el posible adoctrinamiento de los alumnos a través del uso de lenguas vehiculares es enorme. Por contra, proponemos no perder de vista los siguientes temas:
1. La educación en edad pre-escolar (de 0 a 3 años) ha demostrado ser clave para el desarrollo posterior. De hecho, la evidencia muestra que es mejor para los pobres. Sin embargo, sólo aquellos que pueden pagarla tienen acceso a ella, lo que contribuye a perpetuar la inequidad económica. Algo similar ocurre con la intensificación del horario escolar, con el componente regresivo que implica sobre las familias que no pueden pagar actividades extraescolares de tarde y dejan de tener servicio de comedor.
2. Los programas educativos están sobrecargados y los temas se estudian cada vez con mayor superficialidad. Solución: decidir de una vez qué asignaturas son realmente esenciales par su futuro y preparar a los alumnos de forma mucho más profunda en menos temas, entendiendo que lo importante es que adquieran las herramientas para poder formarse en muchas otras cosas después, una vez se despierte la capacidad y la curiosidad intelectual de forma más productiva.
3. Se debe facilitar la traslación de capital humano entre el sector educativo, el sector privado y las administraciones públicas. Esta retroalimentación permitiría, por ejemplo, que las necesidades del sector privado se transmitieran rápidamente y de forma efectiva al sistema educativo, o que nuestros mejores especialistas en el campo de la ciencia, el derecho o la economía pudieran transitar por el sector público y luego por el privado o el educativo. Esta mayor libertad de movimiento del capital humano estaría inevitablemente asociada a cierta equiparación salarial, a nivel individual del trabajador, entre los tres sectores. La homogeneización intersectorial sería compatible, no obstante, con un aumento de la varianza en los salarios en el sector público y educativo, incluso para tareas similares.
4. Necesitamos la autonomía con respecto a la administración pública de los centros educativos y de los departamentos de mayor rango, para gestionar su presupuesto, incluyendo las contrataciones. También una reducción significativa de la figura del funcionario y la sustitución paulatina por contratos laborales. Y la creación de una Nueva Escuela de Magisterio, cuyo funcionamiento estaría basado en los nuevos criterios, que competiría desde el momento inicial con la Antigua Escuela, hasta la extinción completa de esta.
5. La selección del profesorado se hace exclusivamente sobre un examen y no es especialmente atractiva para aquellos profesionales mejor cualificados con ambición docente. Por ello, creemos que el sistema debería evaluar realmente el aprendizaje y rendimiento de los alumnos, y no dejarlo todo a un examen de entrada de profesores que simplemente demuestren los conocimientos mínimos que van a enseñar, pero no su capacidad para hacerlo. Ligar la evaluación a publicar sus resultados y establecer complementos de productividad que representen una parte significativo de la retribución sería también razonable para dar los incentivos adecuados.
Ciencia, Inversión y Desarrollo
El avance y desarrollo de la automatización, la inteligencia artificial y la robótica en el contexto de una economía globalizada va a tener un importante impacto en la organización de los procesos de generación y distribución de la producción, con implicaciones innegables en el mercado de factores y en la distribución primaria de la renta. De lo preparada que esté una sociedad para afrontar los nuevos retos y de cómo se gestione por parte del sector público el futuro marco normativo y regulatorio dependerá el bienestar de millones de personas en nuestro país. Para ello se debe garantizar un sistema educativo eficaz en la transmisión de la formación necesaria para desempeñar las nuevas tareas, lo suficientemente flexible para detectar lo antes posible las nuevas necesidades formativas y para percatarse de las que se irán quedando obsoletas como consecuencia de los cambios tecnológicos que hoy incluso todavía desconocemos. Pero una población mejor formada per se no será suficiente si su potencial se ve cercenado por un sector público rígido e inoperante, tanto en su labor de lubricación normativa para aprovechar las indudables ventajas de los cambios tecnológicos venideros, como en su tarea de redistribución de la renta hacia los más vulnerables. Esto requiere cambios importantes en el funcionamiento de la Administración Pública, que ha de comenzar por facilitar el acceso del talento a la función pública.
La inversión en I+D en España es de las más bajas de Europa. Tienen aquí el análisis de los programas de I+D de 2015 de Anxo Sánchez, y aquí un análisis externo de Javier Peláez sobre los programas de 2019, del que nos gustaría destacar la siguiente frase: "La mayoría de partidos en 2015 publicaban en sus programas que el porcentaje de inversión en ciencia debía alcanzar el 3% PIB. Han pasado 4 años y todos han disminuido ese porcentaje, algunos hasta en un punto... y aún así dicen que la ciencia importa". La disminución de la I+D en España durante la última década se ha producido en los cuatro sectores que distingue Eurostat: empresas, educación superior, gobierno y organismos no gubernamentales. En el caso de la financiación pública (gobierno y gran parte de la educación superior) esta disminución es especialmente alarmante. Además, la incertidumbre respecto a la continuidad y el calendario de publicación de los programas de investigación con financiación pública imposibilita una organización medianamente coherente de la ciencia. La reciente renovación de la Agencia Estatal de Investigación (AEI), poniendo la evaluación de la investigación algo más en manos de expertos investigadores que en la de burócratas administrativos ha supuesto un mínimo halo de esperanza, pero sigue sin priorizarse áreas de investigación en las que deberíamos centrarnos y el retraso burocrátco sigue siendo inmenso. La carta abierta al último ministro, Pedro Duque, que escribió hace unos meses Anxo, ayudaba a establecer prioridades.
Sanidad
Es ya un lugar cómun afirmar que tenemos un sistema sanitario de los más eficaces del mundo. Con recursos limitados es capaz de proveer servicios de calidad muy superior a los que ofrecen los sistemas de salud públicos de otros países de nuestro entorno. Pero no olvidemos que estos resultados pueden también deberse parcialmente a factores genéticos, climáticos y medioambientales. Además, quedan muchos problemas por resolver.
Hay que garantizar, sin ningún tipo de limitaciones, la sanidad pública universal para todo el mundo. La atribución competencial de la sanidad a las Comunidades Autónomas (CCAA), ampliada a la de la atención sanitaria –que en el inicio del desarrollo constitucional formaba parte de la competencia de la Administración General del Estado sobre la Seguridad Social– la ha convertido en una competencia autonómica no solo exclusiva sino prácticamente excluyente de cualquier intervención estatal. En la práctica, el Sistema Nacional de Salud (SNS) se ha convertido en la conjunción no sumatoria de 17 servicios de salud independientes, entre los cuales el acuerdo sobre cualquier política está supeditado a la aceptación expresa por cada una de las 17 CCAA e incluso a la interpretación de los acuerdos alcanzados según su propio sesgo unilateral. El cuestionamiento se ha extendido a los órganos de coordinación del SNS, en particular el Consejo Interterritorial, cuya capacidad ejecutiva se demanda con frecuencia: una condición que, sin embargo, es imposible de alcanzar en tanto se mantengan las premisas e interpretaciones competenciales citadas. Los criterios citados perjudican el ejercicio del derecho universal e igualitario a la protección sanitaria de todos los ciudadanos en todo el territorio nacional:
1. Desde el punto de vista individual, calendarios vacunales diferentes en distintas CCAA; dificultades o imposibilidad de obtener la prescripción farmacéutica en una CA distinta a la de residencia; y rechazo o demora de la atención sanitaria en una CA distinta a la propia.
2. Desde un punto de vista colectivo, ruptura de las economías de escala de las que podría beneficiarse el conjunto del Sistema mediante un sistema de compras único, previsto en la Ley General de Sanidad, por el establecimiento de sistemas de compra independientes por parte de cada una de las CCAA e incluso por parte de cada uno los centros sanitarios en muchas de ellas; políticas de creación y dotación innecesaria de centros y servicios sanitarios con tendencia al funcionamiento independiente y autárquico de los servicios de salud autonómicos; multiplicación innecesaria e inadecuada de centros y servicios de referencia para distintas patologías y terapias por cada una de las CCAA, con efectos negativos sobre la homogeneidad de la calidad de la atención prestada en todos ellos.
Las características comunes de las soluciones adoptadas en distintos terrenos para solucionar algunos de los problemas mencionados (tarjeta sanitaria intercambiable; creación de una central de compras común, etc.) incluyen dos rasgos principales: (a) adoptar las mismas de manera voluntaria por cada CA, supeditando su aplicación a su aceptación por cada una; (b) como consecuencia de lo anterior, una demora excesiva e innecesaria en su aplicación general, que perjudica o impide su efectividad real. Existen posibilidades de actuación, incluso sin modificar la distribución y la interpretación de las competencias sanitarias, cuya posible aplicación sólo depende de la voluntad política de quienes desearan hacerla. A pesar de la existencia de cierta evidencia reciente sobre algunas ventajas de la descentraliazión sanitaria, nos gustaría que el actual debate electoral versara sobre la posibilidad, necesidad y urgencia de recurrir a medidas que evitaran la disolución progresiva del SNS como tal.
El mantenimiento y la consolidación progresiva de hecho de mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUGEJU e ISFAS) con conciertos conentidades privadas, que incluyen a una población de más de dos millones de personas entre titulares y beneficiarios, constituye el elemento de ruptura más efectivo y real de las condiciones universales e igualitarias del derecho a la protección de la salud establecido en el artículo 43 de la Constitución Española, pues permite proporcionar una protección sanitaria diferente y más accesible en determinados aspectos (copagos farmacéuticos más bajos para la población activa; posibilidad de eludir las listas de espera en los servicios públicos) a quienes se acogen a ella, sin que eso suponga renunciar a la protección del SNS, reconocida unánimemente como mejor en otros aspectos (cirugías más complejas; tratamientos más costosos). Deriva además una parte de la financiación pública a la atención sanitaria excluyente de los grupos de población incluidos en las mutualidades, rompiendo las economías de escala y el beneficio y la utilización universal que deben caracterizar el buen uso de los recursos públicos. La distribución territorial irregular de los recursos privados convierte además a las aseguradoras privadas concertadas con las mutualidades en meros intermediarios financieros, mediante acuerdos de “reaseguro” con el SNS, de una atención sanitaria que, a la postre, en muchas zonas de la geografía española debe ser proporcionada por el propio SNS. Por su parte, el modelo de opción entre recibir la atención a través del SNS o las aseguradoras privadas no es generalizable a toda la población, por el incremento de costes que significaría. Sin embargo, se ha convertido en referencia de las aspiraciones de una parte de la población para evitar los problemas del SNS, en especial las esperas. De todo ello se deriva la necesidad de establecer plazos y desarrollos concretos para cancelar en un tiempo razonable esa situación. Una cancelación que constituye un elemento central y esencial del desarrollo futuro del SNS si se quieren mantener mediante el mismo las condiciones universales e igualitarias del ejercicio del derecho a la protección de la salud.
Al mismo tiempo, hay que racionalizar la provisión de servicios sanitarios mediante la extensión de copagos, idealmente haciéndolos evitables (no hay ningún país europeo en el que no existan). Parte de esa racionalización puede venir por el uso de precios de referencia, de forma que el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) financiaría el medicamento de precio más bajo entre los bioequivalentes y el paciente, si así lo decide, pagaría el resto, o mediante su reducción en función del nivel de renta del consumidor, y probando quizás a reducirlo algo en otros grupos, pero evitando también efectos rebote inadecuados, más aún cuando se han recuperado ya los niveles de prescripción y gasto público en recetas previos al aumento de los mismos.
En España no hay una "cuarta barrera" ni institucionalización de la evaluación económica para priorizar y tomar decisiones sobre incorporación de nuevos tratamientos, a diferencia de la mayor parte de países de la UE15 (10 de los 15 países). Hay un precio oficial o notificado y la industria negocia acuerdos confidenciales de descuentos con hospitales y/o CCAA. Si es necesario compartir riesgos con la industria, mediante acuerdos, y cómo hacerlo son otras cuestiones que sería urgente debatir. En definitiva, la creación de una arquitectura institucional basada en una agencia independiente evaluadora que tome decisiones de cobertura y precios con criterios de coste-efectividad es una necesidad reivindicada desde hace tiempo por los expertos en economía de la salud, que no ha recibido la atención necesaria en los debates políticos.
El marco laboral de los profesionales sanitarios es un tema esencial para mejorar la eficiencia en la gestión de las instituciones sanitarias públicas. El estatuto marco define un estatus funcionarial para ellos, lo que genera problemas de gestión de los recursos humanos e incentivos a veces perversos. Puesto que solo se celebran oposiciones (plazas definidas por Ofertas Públicas de Empleo, OPE) cada cierto número de años, los contratos eventuales e interinos y el empleo precario caracteriza al sector, sobre todo entre los profesionales jóvenes. El bloqueo de los intereses de los profesionales más jóvenes que se realiza por las organizaciones corporativas de distinto tipo (sindicatos; colegios), exigiría buscar fórmulas para que unas y otras no se ciñan a los de los profesionales "fijos". A esto se añade la dificultad coyuntural de encontrar en el mercado médicos dispuestos a trabajar en esas condiciones, sobre todo médicos de familia y pediatras para centros de salud. España es una excepción en el mundo desarrollado en la funcionarización de los médicos y enfermeras. La tendencia prevalente de propuestas de los partidos es a convocar OPES con mayor frecuencia, pero el problema de diseño de incentivos no se resolverá con ello. Las relaciones laborales en sanidad pública necesitarían un cambio más radical, que permitiera mayor holgura en la gestión de recursos humanos. Las resistencias a esos cambios son evidentes: sindicatos fuertes que defienden a muerte el statu quo y sociedades profesionales haciendo sinécdoques (confundiendo la parte con el todo, sus intereses corporativos con la solución del sistema).
Finalmente, la promoción laboral de las personas con discapacidad (que tienen tasas de ocupación muy bajas) mediante la creación de oficinas de empleo específicas para ellas o medidas que faciliten que las empresas sean conscientes de la productividad de estos trabajadores y es necesario que trabajadores especializados realicen esa labor de información a las empresas.
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